2018年最新压力性损伤诊疗的护理规范标准[详]

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义 .................................... .1

二压力性损伤发生的危险因素 .......................... .1

（一）.................... 患者发生压力性损伤的危险因素1

（二）................ 患者发生压力性损伤危险的潜在因素1

三压力性损伤发生的高危人群........................ ..1

四压力性损伤好发部位............................. ..2

五压力性损伤分期及临床表现....................... (2)

诊 .......................... .11

十一 压力性损伤的护理质量控

制 ..................... .12六预防压力性损伤及护理规范 （一）

评估 ............... （二）

预防措施 ...........

（三） 压力性损伤护理规范

织 ...................... 八 压力性损

责 .......................

九 压 力 性

4 .4 4 6 伤护 理管 理组 (9)

伤管理小组职

.9

损 伤 的 报 .10 损 伤

护 理

会

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡.可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

（一）患者发生压力性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫血.血红蛋白和血清蛋白的水平. 营养摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病.心血管

系统不稳定、使用去甲肾上腺素.低血压.踝肱指数和用氧情况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

1.老年人

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用镇定剂的患者

5.水肿患者

6.疼痛患者

7.石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问小组（NPUA P2016年更新的压力性损伤分期如下：

1期：指压不变白红斑.皮肤完整

局部皮肤完好.出现压之不变白的红斑.深色皮肤表现可能不同；指压变白红

斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出

现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化.因为这些颜色变化提示

可能存在深部组织损伤。

（栈色皮肤1期压力性魏伤）f躁色皮肤1期压力性掴伤】

1期压力性损伤--水肿

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿

润.也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力.以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤.比如失禁性皮炎•皱褶处皮炎.以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤.烧伤.擦伤）。

（2期压力性损伤）

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失.常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/ 或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜.肌肉.肌腱.

韧带.软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度.则为不可分期压力性损伤。

（3期压力性损伤）

4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失.可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷.窦道和/或

潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度.则为不可分期压力性损伤。

不可分期：全层皮肤和组织缺失.损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失.由于被腐肉和/焦痂掩盖.不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂.才能判断损伤是3期还是4期 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥.紧密粘附.完整无红斑

和波动感）不应去除

深部组织损伤：持续的指压不变白.颜色为深红色.栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色 .栗色或紫色. 或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼 痛和温度变化通常先 于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强 烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤 口可迅 速发展暴露组织缺失的实际程度.也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他 深层结构.说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期） 该分期不可用于描述血管、创伤、4期压力性损伤

（朋坞与焦痂完全覆盖）

I 焦痂完全覆

盖｝