《提高医护人员洗手依从性》品管圈新-图文.
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品管圈-提高手卫生依从性全
对策内容：
10
1.病区内粘贴洗手提示标语
5
2.病区内粘贴标准洗手法
PD
0
CA
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提 示标语， 减少了诊疗前不洗手的件数发生。 2.上述规范列入优质护理服务常规内容。
对策效果确认： 诊疗前不洗手的医护人员，由培
训前29人，减少到5人
2024/8/24
29 改善前
2024/8/24
成员介绍
职务 辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员
姓名 罗万娇 张彦玲 马克玲 徐红 吴岩 吴金梅
学历
年资(年)
职称 主管护师
护师 副主任护理
护师 主管护师
护师
2024/8/24
辅导员：
圈内人员职责
了解并认同品管圈的精神，意义和做法并辅导日常工作 教育提高活动能力 帮助活动主题的选定 对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题 教导正确品管手法的使用时机及技巧 营造自主自发的活动气氛 经常关心品管圈活动情况 公正评价活动过程并促进标准化 辅导活动推行的持续性
分值 5 5 5 10
10
10
10 10
得分
10
5 不做不得分 5 不均匀扣2分 5
超时扣3分 5 超过不得分 5
2024/8/24
现状把握(冰山图)
洗手液造成皮肤粗糙 未设立奖惩制度
抢救时来不及洗手 接触同一患者污染到清洁部位
认为是同一人没必要洗手 认为戴手套可以代替洗手
诊疗前觉得手是干净的可以不洗手
辅导员反映
与其他圈员情感交流，互相合作
2024/8/24
2024/8/24
主题选定
主题选定
问题点
《提高医护人员洗手依从性》品管圈新
圈成员投票决定，每人最多4票，最少 1票。
问题点
分析 院政策 急迫性 可行性 圈员能力 总分 顺序 选定
降低呼吸机相关肺炎
12
8
10
6
36 4
提高医护人员洗手依从性 26
13
29
降低导尿相关感染
10
6
14
22
√ 90 1
18
48 3
加强垃圾分类处理
14
15
20
14
63 2
6/10/2020
主题选定理由
圈内人员职责
圈员：（基石）
了解品管圈的精神、意义和做法
积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认 真执行分派到的各项工作
服从群体意见，从事圈内活动
接受培训，提升能力，培养高度的使命感
重视个人潜力的无限性
6/10/2020
工作时，遵守作业标准书，并督促其他工
第一次圈会
6/10/2020
主题选定
不做不得分 5
皂液均匀涂抹到整个手掌、 不均匀扣2分 5 手背、指缝
整个洗手过程1分钟内完成 超时扣3分 5
6/10/202双0 手指甲长度不超过指尖
超过不得分 5
6/10/2020
要因分析： 冰 山 图
洗手液造成皮肤粗糙
法洗手各步
掌心对指背沿指缝揉搓、交 互进行（外）
骤均做，少 做几步则扣 相应分值，
10
掌心相对两手交叉相互揉搓 认真揉搓15 10
（夹）
秒以上，不
两手互握互搓指背（弓）
足15秒扣10 分
10
拇指在掌中转动揉搓，交互
10
进行（大）
指尖在掌中揉搓，交互进行
10
品管圈提高医护人员洗手依从性
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《提高医护人员洗手依从性》品管圈新PPT演示课件
14 15 20
14 63 2
2020/3/10
10
主题选定理由
手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。 追求“零感染”是我们的终极目标。 文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途
径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫 生依从性现状及影响因素.当代护士，2012,（11）:12-13）、 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务 人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志，2011,21（9）： 1848-1849）
成果发表
陈 莹 PPT演示 ICU病房
标注 2020/3/10
表示计划， 表示实施 14
现状调查
对象 ICU全体医护人员及查房临床医生
时间 2014年5月11日～2014年6月10日
方法
采取观察并记录的方式对一个月内随 机抽取的300名在ICU进行医疗操作 的医护人员进行调查并进行统计分析 。
2020/3/10
20
8
17
10
35
2
33
14
26
44
131
依从性% 33.3% 32% 22.2% 6% 35% 25.2%
需要进行手卫生的操作 接触患者前 无菌操作前 接触患者后 接触体液后
接触患者环境后
洗手依从率
11%
26% 12%
18.6%
21% 23%
现场考试得分 平均76.2分
2020/3/10
16
ICU手卫生现场考试评分表
时间：
姓名：
合计：
副主任 护师 主治医 师
主管护 师
护士 护师
品管圈-提高手卫生依从性
手卫生设施不完善，如洗手液、干手纸等供应 不足或放置不便。
管理因素
缺乏有效的手卫生管理制度和监督机制，导致 执行不力。
问题点总结
01 02 03
提高医护人员手卫生意识，加强宣 传教育。
完善手卫生设施，提供充足的洗手 液、干手纸等物资。
建立手卫生管理制度和监督机制， 确保执行到位。
04
品管圈活动计划与实施
改善了医院环境
手卫生依从性的提高意味着减少了交 叉感染的风险，医院的整体环境得到 了改善。
对策效果展望
持续监测与改进
通过持续监测医护人员的手卫生 依从性，不断发现问题并及时改 进，力争将手卫生依从性维持在
较高水平。
推广至其他科室
本次品管圈活动在外科病房取得良 好效果后，计划将成功经验推广至 其他科室，以提高整个医院的手卫 生依从性。
手卫生与患者安全的关系
医护人员的手部卫生状况直接关系到患者的生命安全和身体 健康。手部细菌可能导致患者术后感染、血液感染等严重后 果，甚至可能危及生命。
提高手卫生依从性可以降低患者因医护人员手部细菌而导致 的交叉感染风险，保障患者的生命安全和身体健康。
03
现状调查与分析
手卫生依从性现状
1 2
3
品管圈-提高手卫生依从性
$number {01}
目 录
• 引言 • 手卫生的重要性 • 现状调查与分析 • 品管圈活动计划与实施 • 效果确认与改进建议 • 总医院感染的重要措 施，对于保障患者安全和医疗质 量具有重要意义。
02
当前手卫生依从性不高，存在较 大的改进空间，因此选定该主题 具有迫切性和必要性。
目的和目标
目的
通过品管圈活动，提高医护人员 手卫生依从性，降低医院感染率 ，保障患者安全。
《提高医护人员洗手依从性》品管圈新
径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫 生依从性现状及影响因素.当代护士，2012,（11）:12-13）、 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务 人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志，2011,21（9）： 1848-1849）
PPT文档演模板
2020/11/6
加、全员发言的气氛 n 汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动 n 关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长 n 发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动 n 做好辅导员与圈员之间的沟通桥梁
PPT文档演模板
2020/11/6
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
圈内人员职责
圈员：（基石）
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
圈徽圈名的选定
•圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。
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2020/11/6
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
圈名、圈徽涵义诠释
圈名： n 生命圈—象征我们医护人员用双手呵护患者的生命
圈徽： n 双 手—代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手 n 绿 苗—代表每一位需要我们医治的患者 n 真空圈—代表医护人员对患者的关爱与呵护
n 了解品管圈的精神、意义和做法 n 积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认真执行分派到的各项工作 n 服从群体意见，从事圈内活动 n 接受培训，提升能力，培养高度的使命感 n 重视个人潜力的无限性 n 工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员 n 发现标准不妥或认为有更好的意见和建议，一定向圈长或辅导员反映 n 与其他圈员情感交流，互相合作
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2020/11/6
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
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2020/11/6
加、全员发言的气氛 n 汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动 n 关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长 n 发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动 n 做好辅导员与圈员之间的沟通桥梁
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2020/11/6
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
圈内人员职责
圈员：（基石）
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
圈徽圈名的选定
•圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。
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2020/11/6
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
圈名、圈徽涵义诠释
圈名： n 生命圈—象征我们医护人员用双手呵护患者的生命
圈徽： n 双 手—代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手 n 绿 苗—代表每一位需要我们医治的患者 n 真空圈—代表医护人员对患者的关爱与呵护
n 了解品管圈的精神、意义和做法 n 积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认真执行分派到的各项工作 n 服从群体意见，从事圈内活动 n 接受培训，提升能力，培养高度的使命感 n 重视个人潜力的无限性 n 工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员 n 发现标准不妥或认为有更好的意见和建议，一定向圈长或辅导员反映 n 与其他圈员情感交流，互相合作
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2020/11/6
《提高医护人员洗手依从性》品管圈 新
提高医护人员洗手依从性品管圈
20
8
17
10
35
2
33
14
26
44 131
依从性% 33.3% 32% 22.2%
6% 35% 25.2%
需要进行手卫生的操作 接触患者前 无菌操作前 接触患者后 接触体液后
接触患者环境后
洗手依从率
11%
26% 12%
18.6%
21%
23%
现场考试得分 平均76.2分
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添加标题
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此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风 格，语言描述尽量简洁生动。尽量将每页幻灯片的字数控制 在 200字以内，据统计每页幻灯片的最好控制在 5分钟之 内。此处添加详细文本描述 ，建议与标题相关并符合整体 语言风格，语言描述尽量简洁生动。
觅知
圈 长 本科 主管护师
张某某 副圈长 本科 主管护师
陈某某 联络员 本科 主治医师
刘某某 总设计 专科 护 师
孙某某 制表员 专科 护 师
陈某某 记录员 本科 护 师
邢某某 统计员 专科 护 士
辅导员：院感科科长 — 觅知 圈 长：ICU护士长— 陈某某 副圈长：主管护师 — 张某某 圈 员：主治医师 — 陈某某
圈内人员职责
圈长：（品管圈的灵魂人物）
熟悉品管圈的精神、意义和做法 率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解决问题的能力 有带好品管圈的信心 领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人，创造全员参加、全员发言的气氛 汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动 关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长 发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动 做好辅导员与圈员之间的沟通桥梁
品管圈(QCC)活动成果报告--如何提高手卫生依从性 ppt课件
88次
对策实施︰
对策内容：
负责人：耿延花 胡明南 田群群 桂 林娜 张华锋 汤丽
1 2
、 、
床头张贴醒目贴“接 触患者前要洗手哦” 床单位均配备快速手 消毒液
实施时间： 2014年8月29日 至2014年9月18日
3、实行监督机制，建立 实施地点：EICU
手卫生依从性调查表，不
定期进行手卫生隐形调查
3
3如何降低住院
患者费用误差 2.55 2.37
2
2.64 9.56 5
率
4降低中心静脉
导管相关性感 4 染的发生
4.19 3.36 3.73 15.28 2
5 如何提高手卫 生依从性
3.91
4.27 4.18 3.82 16.18 1
◎
注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为
956
103 44.20% 88 62.86% 211 85.77% 156 88.64% 153 95.03% 711 74.37%
ห้องสมุดไป่ตู้
11.74% 28.44% 51.22%
75% 100% 100%
ppt课件
17
改善前柏拉图
ppt课件
18
结论 Jiel
ppt课件
19
目标设定
目标值设定：提高24% 目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值 ×
4、设立奖惩机制
对策处置：
对策效果确认：
1、通过效果确认，成效
明显
改进后实际洗手人次提升至199人次
2、将手卫生依从性调查
表列入日常自查工作
中
ppt课件
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良项目。 • 小要因通常代表的是具体事件。 • 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要
2020/3/23
特性要因图
绘制特性要因图共有两种方法: (2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如
10个原因），再将所有原因集合起来，删 去重复部分，加以分类。
2020/3/23
特性要因图
演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造
成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽 略其它大原因
归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工具。
2020/3/23
特性要因图
• 代表“结果与原因”间或“期望与对策” 间的关系
• 绘制特性要因图共有两种方法: (1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例
如“人员” “工具” “方法”“材料” “环境”等，圈员再有这些大原因往下分 别思考中原因和小原因
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析
查找原
因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因（头脑风暴法）
2020/3/23
查找原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。
区别
2020/3/23
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
品管圈基础知识 ——解
析
何金风
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
2020/3处/23 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
2020/3/23
解析内容
原因：所有可能造成问题的因素都称为原因 要因：根据经验或投票所圈选出来的原因 （并没有实际到现场收集数据来验证） 真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来 的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
2020/3/23
解析的内容
问题的结构有如冰山
2020/3/23
特性要因图绘制的步骤如 下：
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
小骨
孙骨
４ 中骨
特性要因图绘制的步骤如
⑤深究要因。
下：
• 追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为 ｢主要因」，用〇标记。
１
5
师资
培训项目
教材
课时计划
员
工
培
实际应用
学生反馈
课时跟
训
踪
成绩评比
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
制度
医护人员
途中污染
管理不严
无菌观念差
为
消毒不合要求
不健全
操作 不合格
学生进修 者进出多
什 么 手
术
感
急诊病人来
人员随便出入
染
不及卫生处置
布局不合理
率
医务人员卫生 处置不认真
解析过程
列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点 因素进行解析： 工具：5Why1H 反复提出五次为什么？打破砂锅问到底，自问 自答，列举出所有可能的原因；从中找出要因； 追求真因。
2020/3/23
原因分析
过程
1
2
分析原因
找出要因
第一阶段
第二阶段
3
找出真因
第三阶段
2020/3/23
第一阶段：分析原因
特性要因图绘制的步骤如 下：
⑥记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2017年1月10 ***、***、***
鱼骨图
鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。 一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要 改善问題，那么就画几张鱼骨图。
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
特性要因图
2020/3/23
特性要因图绘制的步 骤如下： • 1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题
机器
人员
小原因
主
要
问
中原因 题
环
流
境
程
2020/3/23
材 料
大原因
特性要因图
• 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因
2020/3/23
特性要因图
注意要点: • 大要因通常代表是一个具体方向、分类。 • 中要因通常代表的是一个概念、现象、类别、不
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
2020/3/23
解析
查找原因
提出原因的方法
系统图
特性要因图分析法
关联图
2020/3/23
解析流程
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统图
原因
↓ ←表决(记名式团体技巧)
要因
可表示为“为什么 ”开头的语句.
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
2020/3/23
２
主骨
１
特性
特性要因图绘制的步骤如
③大骨和要因
下：
• 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。 ３
要点：确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行 思考，绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。 。
环境卫生差
增
加 一室多台间隔时
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
Hale Waihona Puke 病人准备环境某医院手术感染率增加因果分析图
举例：对策型鱼骨图
如何 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核
2020/3/23
特性要因图
绘制特性要因图共有两种方法: (2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如
10个原因），再将所有原因集合起来，删 去重复部分，加以分类。
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特性要因图
演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造
成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽 略其它大原因
归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工具。
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特性要因图
• 代表“结果与原因”间或“期望与对策” 间的关系
• 绘制特性要因图共有两种方法: (1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例
如“人员” “工具” “方法”“材料” “环境”等，圈员再有这些大原因往下分 别思考中原因和小原因
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析
查找原
因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因（头脑风暴法）
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查找原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。
区别
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鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
品管圈基础知识 ——解
析
何金风
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
2020/3处/23 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
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解析内容
原因：所有可能造成问题的因素都称为原因 要因：根据经验或投票所圈选出来的原因 （并没有实际到现场收集数据来验证） 真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来 的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
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解析的内容
问题的结构有如冰山
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特性要因图绘制的步骤如 下：
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
小骨
孙骨
４ 中骨
特性要因图绘制的步骤如
⑤深究要因。
下：
• 追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为 ｢主要因」，用〇标记。
１
5
师资
培训项目
教材
课时计划
员
工
培
实际应用
学生反馈
课时跟
训
踪
成绩评比
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
制度
医护人员
途中污染
管理不严
无菌观念差
为
消毒不合要求
不健全
操作 不合格
学生进修 者进出多
什 么 手
术
感
急诊病人来
人员随便出入
染
不及卫生处置
布局不合理
率
医务人员卫生 处置不认真
解析过程
列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点 因素进行解析： 工具：5Why1H 反复提出五次为什么？打破砂锅问到底，自问 自答，列举出所有可能的原因；从中找出要因； 追求真因。
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原因分析
过程
1
2
分析原因
找出要因
第一阶段
第二阶段
3
找出真因
第三阶段
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第一阶段：分析原因
特性要因图绘制的步骤如 下：
⑥记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2017年1月10 ***、***、***
鱼骨图
鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。 一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要 改善问題，那么就画几张鱼骨图。
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
特性要因图
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特性要因图绘制的步 骤如下： • 1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题
机器
人员
小原因
主
要
问
中原因 题
环
流
境
程
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材 料
大原因
特性要因图
• 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因
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特性要因图
注意要点: • 大要因通常代表是一个具体方向、分类。 • 中要因通常代表的是一个概念、现象、类别、不
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
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解析
查找原因
提出原因的方法
系统图
特性要因图分析法
关联图
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解析流程
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统图
原因
↓ ←表决(记名式团体技巧)
要因
可表示为“为什么 ”开头的语句.
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
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２
主骨
１
特性
特性要因图绘制的步骤如
③大骨和要因
下：
• 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。 ３
要点：确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行 思考，绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。 。
环境卫生差
增
加 一室多台间隔时
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
Hale Waihona Puke 病人准备环境某医院手术感染率增加因果分析图
举例：对策型鱼骨图
如何 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核