普通外科常见病病历书写及病程记录范例

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普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例

普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔

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手术记录（穿孔修补术）
全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的上腹正中切口，逐层进腹。
探查：十二指肠球部前壁可见一直径约0.6cm的穿孔灶，且球部前壁可触及一2.5*2.5cm溃疡瘢痕，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色混浊渗液约500毫升，术中诊断十二指肠球部溃疡穿孔，拟行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
2007-5-22
术后第3天,患者一般状态尚可，已排气,无腹痛、腹胀，无寒战、发热，下床活动自如。查体:心肺听诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。继续抗感染，补液，营养支持治疗。
2007-5-23
术后第4天,患者一般状态良好，神志清楚，无切口疼痛。查体:血压140/90mmHg,脉搏82次/分,体温36.5℃，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。今日切口换药,见切口愈合良好。继续抗炎补液对症支持治疗。
2007-5-24
今日患者术后第5天，吕国悦主治医查房：患者一般状态尚可，神智清楚，诉切口疼痛。查体:血压150/100mmHg,脉搏80次/分,体温36.5℃，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。今日改为二级护理，嘱患者进全流食。吕国悦主治医查房后指示：继续抗炎补液对症支持治疗。遵嘱执行。

外科护理病历书写范文模板

外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。

[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。

患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。

为进一步诊治，收入我科。

三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。

一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。

八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。

九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。

[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。

外科护理病历范文

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。

主诉，右腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无手术史、输血史，无重大外伤史。

个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。

血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。

腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。

诊断，急性阑尾炎。

治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。

考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。

术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。

观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。

出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。

随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。

以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。

普通外科电子病历模板

植入性医疗器械使用登记、同意表手术时间：年月日填写说明:1、此表格由手术医师填写；2、产品资料粘贴处应粘贴产品合格证及有关序号的条形码等;3、此表必须在手术当天完成；4、此表情附在病人手术病历内。

第2页***医院手术记录单医师：手签:第1页***医院手术知情同意书住院号：患者姓名：性别：年龄：床号：入院诊断：术前诊断: 拟行手术名称:麻醉方式：谈话内容：术中、术后可能发生的意外，术中困难、手术效果，并发症及防治措施等。

1.麻醉意外2. 术中大量出血。

3. 术中误伤组织，器官。

4. 术中、术后突发心脑血管病而危及生命。

5. 术后伤口感染，不愈合，出血。

6. 术后左侧斜疝复发可能。

7. 术后局部疤痕形成，影响美观。

8. 如术中须行人工补片，术后发生异物反应、感染等，需二次手术治疗9. 其他意外。

医师签名: 手签:患者意见：委托人意见：签名：年月日签名：年月日姓名: 第1页病案号: 住院号:病程记录（一）病程记录（二）病程记录（三）第7页***医院入院记录住院病区：住院号：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况:职业出生地省（市）县民族国籍身份证工作单位及住址电话户口地址邮编联系人关系地址联系人电话入院日期时间病历书写日期时间特殊生理特殊工种特殊治疗病史叙述堵可靠程度住院病区:住院号:医师签名：手签：入院诊断：医师签名：手签:诊断时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：。

病程记录书写规范与范例

********医院病程记录书写规范及范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范及范例》，供临床医师参考。

监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。

二、病程记录书写规范及范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

（二）特殊病程记录书写规范及范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。

1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及及诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。

外科护理病历范文

外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。

胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。

患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。

入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。

皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。

心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。

呼吸音正常，无明显干湿罗音。

肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。

辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。

胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。

2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。

3.肝功能及肾功能正常。

4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。

诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。

治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。

2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。

护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。

b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。

c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。

2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。

b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。

c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。

3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。

b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。

病程记录书写规范及范例

********医院病程记录书写标准与范例为了改良我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部?病历书写根本标准?〔2010版〕为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科?病程记录书写标准与范例?，供临床医师参考。

监控工程：首次病程记录，日常病程记录〔包括上级医师查房〕，术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进展的连续性记录。

二、病程记录书写标准与范例〔一〕日常病程记录书写标准日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

〔二〕特殊病程记录书写标准与范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。

1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗方案等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，防止复制病史、体征〔重点记录阳性病症和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性病症和体征〕。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤〔单纯性〕、有病理结果、妊娠〔非病理性〕及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。

外科病历书写范文

Re:求病历范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。

如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。

外科情况的记录，要求详细、准确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。

须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。

如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。

病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

外科病历书写范文【最新】

外科病历书写范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。

如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。

外科情况的记录，要求详细、准确、实在。

须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验血、尿常规检查须在入院后24 小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。

如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1 次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

病程记录书写规范与范例

病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。

监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房）术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

（二）特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1单列标题--首次病程记录。

122 记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、病情评估、诊疗计划等。

、理由（医务科质控员要求写出剂量及用法）。

1.3【范例】12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx，男，68岁，已婚，汉族，***市人。

因一、病例特点1.老年（68岁）男性。

病历书写及病程记录书写范例

病历书写及病程记录书写范例病历书写及病程记录书写范例病例1入院记录住院号:200552姓名:李旺锋性别: 女年龄 8个月民族: 汉籍贯:湖南住址:广州昌岗路怀德大街13号电话:00000入院日期:2003年1月1日病历申述者:病儿母亲病理可靠度:可靠代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生米后突发阵发性呛咳,呼吸困难,但当时咳嗽剧烈,面色及口唇发紫,咳嗽持续约2分钟后缓解,面色由紫变红.夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,畏纳尚好,二便正常.过去史:否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史:第一胎,足月顺产,出生时无窒息缺氧史,无食物中毒史.家族史:否认有精神病,遗传病及传染病家族史.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,自动体位,头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,近距离可闻粗糙呼吸音,略有气促,右肺呼吸音粗,可闻干罗音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔.鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.初步诊断:支气管异物(左,花生)医生签名:肖琪2003年1月1日首次病程记录2003-1-1 13.00李旺锋, 女, 8个月因"误咽花生米后阵发性呛咳,呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许,邻居小孩给花生米吃,突然面色发绀,呛咳,吐出部分花生米,呼吸困难,数分钟后缓解,面色由紫变红.呼吸平顺,夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗,有喘息.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,吐血,抽搐等.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,平静时呼吸平顺,无唇甲发绀,无三凹征,颈部未闻拍击音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:支气管异物(花生) 治疗措施:1,注意呼吸情况,密切观察生命体征,2,积极抗感染治疗,3,行常规检查,4,做好支气管镜检查的准备.诊断依据:1,右明显异物误咽史2,阵发性呛咳及呼吸困难3,检查:左肺呼吸音减弱4,胸片检查诊断提示:透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断:1,急性支气管炎2,支气管哮喘3,食管异物刘绮明患儿仍阵发性气紧,平静时呼吸平顺,活动如常,昨晚12时后禁食,注意呼吸情况,待支气管镜检查. 刘绮明2003-1-2 9.00患儿呼吸略促,无呼吸困难及三凹征,刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动,右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查,术前已同病儿家属谈话,谈及手术中,手术后可能发生的事,家属表示理解,并同意手术,已签名. 肖琪手术记录手术日期:2003年1月2日10.30时急诊手术手术前诊断:支气管异物手术后诊断:支气管异物(左,花生米碎)手术名称:支气管镜检查手术者:张建国助手:翁盛贤,肖琪器械士:李艳芳麻醉方法:全麻麻醉师:黄坚,陈金生全麻后,常规消毒铺巾,喉部用利多卡因喷雾数次,用直达喉镜道引挑起会厌,暴露喉腔,将支气管镜插入,见左支气管内有粘稠状痰液,内有微小颗粒状物,用吸引器抽吸干净,再检查右支气管,未见明显异物,听诊双肺呼吸音基本对称,左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好,术后车监护室.记录者:肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查,手术顺利,术中见左支气管有粘稠分泌物,可见微小颗粒,术后送恢复室,清醒后返病房,现患儿呼吸平顺,无发绀,无呼吸困难,静滴头孢噻钠治疗,注意患儿呼吸情况. 肖琪2003-1-3术后第一天,患儿发热,呼吸平顺,唇红润,安静入睡.无喉鸣音.左肺呼吸音较术前明显增强,仍用上述治疗. 肖琪2003-1-4术后第二天,患儿无发热,无呼吸困难及咳嗽,听诊双肺呼吸音对称,今停补液,并复查胸片. 肖琪2003-1-5手术后第三天,患儿精神好,双肺呼吸音清,复查胸片报告:双肺未见异常.予以明天出院肖琪病历2入院记录住院号:197779姓名:植美琼性别: 南年龄 15岁民族: 汉籍贯:广东封开住址:广州石溪村毛壳洲新七巷七号电话:130****6440入院日期:2002年10月8日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:左颈部痛性肿物一个月现病史:患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,患者无头痛头晕,无发热畏寒史,无长期午后低热,盗汗和消瘦,无咽痛,咳嗽史,无鼻衂,牙龈出血等,一般情况好,精神,睡眠好,二便无异常.过去史:既往体健,否认有肝炎及结核病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于原籍,无烟酒等嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中无类似病人,无肿瘤病史,否认有精神病,遗传病及传染病家族史. 体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度不高,甲状腺无肿大.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物.初步诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎 2,颈淋巴结结核 3,淋巴瘤医生签名:陈观贵2002年10月8日首次病程记录2002-10-8患者植美琼,男 15岁因"左侧颈部痛性肿物一个月"入院.患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"3天后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度双肺呼吸音清,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎诊断依据:1,左侧颈部痛性肿一个月,2,体查:肿物轻压痛,可活动,3,消炎后症状能减轻.治疗措施:1,择期手术 2,行手术前检查:三大常规,肝功八项,凝血四项,胸片,心电图等.2002-10-9严小玲副主任查房:患者无发热,一般情况良好,起病急,伴疼痛,消炎后症状稍有好转,但不显著,肿物质中,轻压痛,可活动,支持急性淋巴结炎,但病史已一个月,肿物无明显缩小,病人没有明显的原发感染灶,虽然没有明显的结核病史,但不能排除颈淋巴结核的可能,年轻人淋巴瘤的可能性也不排除,其他恶性肿瘤的几率较小.手术切除可作为确诊和治疗手段之一,根据病理再做进一步治疗.严小玲主任查房安排明天送手术室在局+基础麻下行颈部肿物切除术.手术前准备已充分,有关检查结果已回报,均未见异常.手术前后的有关情况,已和病人及家属谈及,同意手术并签名.陈观贵手术记录手术日期:2002年10月10日9.30时择期手术手术前诊断:左侧颈部肿物性质待查手术后诊断:左侧颈淋巴结结核手术名称:左侧颈部肿物切除术手术者:陈观贵助手:严小玲器械士:邓莲贞麻醉师:陈倍林麻醉方法:患者平卧右侧头位,常规消毒铺巾,以1%利多卡因作颈部局部浸润麻醉,并用静脉麻醉辅助.与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开,长约3cm,分离皮下组织,达肿物,见肿物无明显边界,与周围组织粘连明显,中央为脓性分泌物,周围有数个细小淋巴结相连,清除肿物及肿物淋巴结,清洗术腔,并放胶片引流条一条.缝合伤口,加压包扎.手术顺利,出血约30ml,麻醉一般.切出物送病理.记录者:陈观贵2002年 10月10日手术后病程记录2002-10-10今天上午在手术室静脉+局麻下行左侧颈部肿物切除术,手术中见肿物无织粘连明显,中央有脓性分泌物及干酪样物,周围有数个细小淋巴结,同时予以清除,术后清洗伤口,放胶片引流,;伤口,加压包扎.手术过程顺利,出血不多,麻醉一般,摘除物送病理.车返病房执行手术后医嘱.2002-10-11手术后第一天,病人无发热,诉伤口轻疼痛不适,伤口换药见局部无红肿,引流条引出分泌物不多,予以拔出,伤口包扎,其他治疗同前.严小玲2002-10-12术后第二天,患者无发热,伤口疼痛缓解,食欲好,无头痛头晕等,伤口无渗液,渗血,对齐好,局部无红肿,继续消炎.陈观贵2002-10-13术后第三天,一般情况好,未诉特殊不适,伤口敷料干净,无渗液,无红肿,予换药,注意追踪病理.陈观贵2002-10-14患者因"左颈痛性肿物一个月"入院,入院喉常规检查未见明显异常,左侧颈部肿物大小约3×3cm,轻压痛,于10月10日在手术室健明+局麻下行"左侧颈部肿物切除术",术程顺利,术后用予以消炎和换药处理,现一般情况好,病理结果回复为"颈淋巴结结核,干酪坏死型".予以今天出院,10月17日回院拆线,嘱出院后到结核病院继续治疗,并上报结核病疫情卡.陈观贵病历3入院记录住院号:195132姓名:黄永性别: 南年龄 53岁民族: 汉籍贯:广州住址:广州市槟江路逸民里17号701 电话:34290125入院日期:2002年7月16日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:误咽鱼骨后颈前疼痛10+小时现病史:患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示异物存在,即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,误发热,出血及其他不适,未进食,二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体II度大,咽部粘膜轻淤斑.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物及异物.2002-7-16X线报告:食管上段约T1水平见一长条高密影,其左侧旁见一小团状密影,吞钡后,平片所见密影未见移动,外形予前片大致相同,造影剂有分流,部分少量溢入其旁小团状密影内,余段食管未见异常.意见:食管上段异物并小瘘管形成.初步诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.医生签名严小玲2002年7月16日首次病程记录2002-7-16患者黄永,男 53岁因"误咽鱼骨10+小时,颈前疼痛"以食管上段异物收入院处理.患者于昨天晚饭时不慎误咽鱼头骨后吞咽疼痛,颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示"食管上段异物存并小瘘管形成",即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,未进食.入院体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈前无明显肿胀/无皮下气肿.,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.诊断依据:1,有明确异物史2,颈前疼痛伴吞咽加重3,食管钡透+点片示:食管上段异物存留并小瘘管形成治疗计划:1,禁食消炎 2,即全麻下行食管镜检查取异物3,手术中停留胃管.严小玲手术记录手术日期:2002年7月16日16.00时急诊手术手术前诊断:食管异物手术后诊断:食管异物手术名称:食管镜检查+异物取出术手术者:翁盛贤助手:丘理子器械士:陈美玲麻醉师:谢广晰等麻醉方法:经鼻气管插管全麻由麻醉师施行全麻.患者仰卧位,常规消毒铺巾,用40cm食管镜经右侧梨状窝进入食管口,行至19cm处,见左前方有钡绵及少许血,钡绵下6~9点组织肿胀,表面糜烂,取出钡绵后见有薄骨片显露,从9点处横出腔内,用鳄咀钳取出,见为小鱼头扁骨片,长约2.2cm,两端甚尖,9点钟处之插入点,可能就是食管损伤(刺穿)处.食管镜至19～20cm 处左侧食管粘膜有损伤.21cm以下粘膜正常.进境至35cm,未见异常,即退镜,退镜前插入胃管并固定.手术结束送恢复室.记录者:翁盛贤2002年 7月16日手术后记录2002-7-16今天下午在手术室全麻下行食管镜检查+异物取出术,进境20cm处取出2.2cm长鱼头扁长骨异物,一头插入食管壁9点钟处,19～20cm处粘膜损伤糜烂,插入胃管后退镜车送恢复室,醒后送病房,予抗炎和禁食处理.7-17日,第二天予以高蛋白鼻饲和抗炎治疗.7-24日复查食管碘油造影,回复报告:食管上段T1水平仍可见一小团状密影,吞造影剂后,造影剂油分流,少量造影剂仍溢入其旁小瘘管之内,余食管未见异常.继续予以鼻饲,病人期间无发热及其他如何不适,停静脉输液,加强营养.至8-10日,再行食管造影,见造影剂呈极细小管状流入瘘管内.拔出胃管,进食流质-半流,观察两天病人没有如何不适,无发热,无胸前不适,无进食困难等.两天后予以出院,后追踪半年无异常.丘理子陈观贵病例4急性会厌炎男性,45岁,主诉:咽喉部阻塞感1天,呼吸不畅1小时.病人于发病前一天因休息不好,当天中午感咽喉部有异物感,晚上开始疼痛,饮水感困难,夜间睡眠很差,次日晨6时左右即感呼吸不畅,静卧后稍好转,8时左右呼吸有窒息感,即来就诊.过去史无特殊.一般检查:呈急性面容,体温37.1℃.P100次/分,R24次/分,BP136/80mmHg,神志清,口唇部发绀,呼吸急速,言语含糊,心,肺,腹无异常发现.专科检查:耳正常,鼻粘膜及咽部明显充血,间接喉镜检查见会厌红肿增厚,不能窥清喉内部.诊断:急性会厌炎治疗经过:消炎治疗后6天出院.男,47岁,咽喉疼痛,吞咽困难2天.元旦日中午进食时,吃下一片带鱼,及感咽喉部异物感.干痛不适,逐渐加重,晚间体温37.5℃,整夜不能入睡,次日自服消炎药,症状不能好转,进食困难,唾液潴流,吐不出来,但无呼吸困难.一般检查:发育,营养良好,无急病容,体温36.9℃,BP170/100mmHg,心脏听诊有二级收缩期杂音,肺及腹检查无特殊.专科检查:耳正常,两下鼻甲肿大,咽部充血,扁桃体不大,间接喉镜检查见喉上部普遍水肿,会厌较正常增厚3～4倍.会厌谷淋巴组织增生,可见一黄白色球形突起直径约4mm,声门未能窥视.诊断:1,急性会厌炎 2,高血压治疗经过:积极抗炎治疗和消肿对证治疗后5天出院.男,38岁,主诉:咽喉疼痛,阻塞感,发热一日患者于入院前2～3日前有轻"感冒",入院当天上午9时始觉咽喉疼痛,发热,后喉有异物感,呼吸尚好.近年来曾有多次急性扁桃体炎,一般健康情况良好.一般检查:呈急性病容,发育营养良好.体温39℃,语音含糊,无呼吸困难.心,肺,腹检查无特殊.专科检查:耳正常,鼻内清洁,鼻中隔偏右,咽充血,扁桃体II度大.间接喉镜:会厌红肿,右侧更甚,呈球状,声门未显露.实验室检查:WBC:11900 中性78% 淋巴21% 嗜酸性细胞 10%.诊断:急性会厌炎治疗四天后痊愈出院.女,29岁,主诉:喉痛,呼吸不畅8小时患者于入院当天晨突然发生咽喉疼痛,不发热,渐感呼吸不畅,吞咽困难.过去史无特别.一般检查:全身情况佳,无急性病容,颈,心,肺,腹检查无重要发现.专科检查:耳,鼻,咽无特殊发现间接喉镜:会厌红肿,喉内不能窥见.初步诊断:急性会厌炎治疗经过:床边备气管切开包,予以吸氧;马上用抗菌素和激素治疗,2天后,体温下降,但喉痛加重,间接喉镜见会厌充血减轻,肿胀消退不明显,局部可见一小黄点.疑会厌脓肿,粘膜表麻后,在间接喉镜下,于会厌肿胀处作纵行切口,放出粘稠脓液2ml,并用血管钳插入切口内扩张.排脓后病人已能进食,径数日后痊愈出院.最后诊断:会厌脓肿思考题:什么情况下,映警惕有急性会厌炎的可能如何减少误诊,漏诊急性会厌炎诊治中,应注意哪些方面讨论:急性会厌炎实为什么声门上的急性喉炎,病变不仅局限在会厌部,亦可侵及室带,妁状软骨和妁会厌皱襞,但声带和声门下组织很少被侵及.其特点为会厌红肿,增厚,甚至为球状,可导致急性喉阻塞,窒息甚至危及生命;也可转变为会厌脓肿.此病的发生,发展较快,多突然发病,多有比较剧烈的咽痛,渐进性的咽喉异物感-喉阻塞感-呼吸不畅-呼吸困难等,可有发热,吞咽困难等.此病的诊断并不困难,凡遇有喉痛,吞咽困难,呼吸不畅者,(特别是口咽部检查体征不符者),成人一定要做间接喉镜检查,儿童可根据症状诊断,颈侧位片可明确诊断.急性会厌炎发展很快,无论儿童,成人患者均有窒息的危险,一经确诊,应严密观察,及时治疗.治疗要点:1,抗感染:迅速,大量抗生素和激素;2,密切观察呼吸情况和改善缺氧状况:3,做好器械准备,解除呼吸道阻塞(气管插管或气管切开术)病例5:入院记录住院号:193712姓名:陈松庆性别: 南年龄61岁民族: 汉籍贯:广东肇庆入院日期:2002年5月31日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:渐进性声嘶一年多.现病史:患者一年多前无明显诱因开始声嘶,没有在意,声嘶呈渐进性加重,无伴咽痛,发热,无呼吸及吞咽困难,无咯血,曾两次在当地医院就诊,拟"声带息肉"予以抗炎对证处理,(具体不祥),效果欠佳,近两个月声嘶加重明显,到我院诊治,行纤维鼻咽喉镜检查,发现病变,活检病理报告:"左侧声带高分化鳞状细胞癌",收入院治疗.起病以来精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体I度大,会厌未见新生物.左侧声带稍红,表明欠光滑,中段呈颗粒状隆起,双声带活动好.声门下未见新生物.纤维喉镜检查及病理报告:左侧声带高分化鳞状细胞癌.初步诊断:左侧声带高分化鳞状细胞癌(T1N0M0)2002-5-31~2002-6-5 手术前检查2002-6-6 气管切开术+喉裂开左侧声带癌切除术2002-6-7 体温37.2℃,气管套管通畅,在位.予以抗炎,伤口换药,鼻饲高蛋白全流.2002-6-13 偶有咳嗽,气管套管分泌物不多,今伤口拆线,一期愈合.2002-6-17 予以试进食,无呛咳,拔胃管,纤维喉镜检查,声门裂足够宽,由声带获得好,气管套管堵管,注意呼吸情况.2002-6-18 拔管,蝶型胶布封口.2002-6-21 出院,定期复查.病例6入院记录住院号:199771姓名:徐昭英性别: 南年龄57岁民族: 汉籍贯:广东入院日期:2003年1月21日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:卡鱼刺后咽痛8小时.现病史:患者今天中午吃饭时不慎卡大鱼尾骨,当即觉下咽部疼痛,异物感,无呛咳,吐血及呼吸困难等,自行以饭团,裁团强行咽下,并饮酸醋,咽痛及异物感加重,今天下午来我门诊检查,食管吞钡点片示:"胸一水平挂绵",急诊表麻下行食管镜检查,,因病人较紧张,未能完成,收入院拟全麻下食管镜检查取异物.平时精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:有慢性胆囊炎史5年,间有右上腹通,10年前曾有"左侧面瘫",已治愈,否认有结核,肝炎等病史,无颈椎病,糖尿病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,为电工,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.4℃,P80次/分,R20次/分,BP120/90mmHg, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体II度大,会厌未见新生物及异物.双侧声带稍红,表面光滑,双声带活动好.声门下未见新生物.初步诊断:食管上段异物(鱼刺)治疗计划:1,全麻手术前准备:即查急诊九项,血常规,血型及胸片.2,明天复查颈。

外科病历模板

2012419 9am
患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇
指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗。

刘小刚2012421 4pm
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线。

刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57 已婚职业：农民
入院日期：2012 年4月15日下午13时0分
出院日期：2012 年4月21日住院共 7 日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止 20分钟”主诉入院。

入院查体：左手小拇指掌侧可
见约3*1*1cm3大小之“ U'形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm 3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血
流不止。

中医诊断：
入院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指软组织挫裂伤
住院后的诊疗情况：入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。

出院时情况及医嘱：
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇
指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查,
术后半月拆线。

中医诊断：
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2. 右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚。

病程记录书写规范与范例

医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题;以卫生部病历书写基本规范2010版为标准;参照相关病历质量评审标准;制定我科病程记录书写规范与范例;供临床医师参考..监控项目：首次病程记录;日常病程记录包括上级医师查房;术前谈话;术前小结;术前讨论;疑难病例讨论;手术记录;术后病程记录;重要抢救记录;特殊有创检查操作记录;麻醉前谈话;输血前谈话;出院诊断证明;出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名..一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后;对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录..内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等..二、病程记录书写规范与范例一日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录..由经治医师书写;也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写;但应有经治医师签名..书写日常病程记录时;首先标明记录时间;另起一行记录具体内容..对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录;每天至少1次;记录时间应当具体到分钟..对病重患者;至少2天记录一次病程记录..对病情稳定的患者;至少3天记录一次病程记录..长期住院患者每月一次阶段小结..二特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1规定首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录;应当在患者入院8小时内完成..1.2解读1.2.1 单列标题--首次病程记录..1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等..、理由医务科质控员要求写出剂量及用法..1.3范例12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx;男;68岁;已婚;汉族;市人..因一、病例特点1.老年68岁男性..2.发病急;病程短3小时..3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;无恶心呕吐;含化硝酸甘油片未见效..原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg..4.体检：T36.4o C;P 100次/分;R 18次/分;BP 108/80mmHg;精神差..两肺呼吸音粗;未闻及罗音;心率100次/分;心音低钝;律齐;各瓣膜听诊区未闻及杂音..5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死..二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级..诊断依据1老年、男性;有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗塞..2.高血压病血压正常极高危..诊断依据1原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞..三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟;本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高;本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病;颇似急性心肌梗塞..但疼痛一开始即达高峰;常放射到背、肋、腹、腰和下肢;两上肢血压及脉搏可有明显差别;少数有主动脉瓣关闭不全;可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫..X线胸片示主动脉明显增宽;心电图无心肌梗死图形;心肌酶谱正常可资鉴别..3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等;可有上腹部疼痛及休克;可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆..但仔细询问病史和体格检查;不难作出鉴别;心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断..四、病情评估：D型..五、诊疗计划1.I级护理..2.低盐、低脂流质饮食..3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化..4.急查凝血四项、心肌酶谱..完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查..5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗..何 x1.4示例22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx;女;35岁;巳婚、汉族;重庆市人..因转移性右下腹疼痛7小时;于今15:00时步行入院..一、病例特点1.中年35岁女性..T37.8o C;;R20次/分;P88次/分;Bp110/70mmHg..急性痛苦表情;皮肤巩膜无黄染..心肺检查未发现异常..腹部平坦;无胃肠型及蠕动波;右下腹腹肌稍紧张;脐部及右下腹轻度深压痛;伴反跳痛;以右下腹麦氏点区为甚;未扪及明显包块;肝脾肋下末触及;无移动性浊音;肠鸣音稍弱..结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性;肛门外生殖器无异常..5.辅助检查:1血常规:WBC17.6109、N0.89、L0.11；2尿常规:淡黄、RBC0－2;WBC﹢四、病例分型：B型..五、诊疗计划1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试..2.急诊阑尾切除手术..3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗..何xx2.上级医师查房记录2.1规定上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录..2.2解读有主治医师查房记录;48小时之内必须有副主任医师或以上查房记录；2一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录;3天之内必须有副主任医师或以上查房记录；3入院后病危病人随时记录上级医师的查房每日至少1次;病重病人2日1次上级医师查房记录;一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录仅限无高级职称科室；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师或以上查房记录..内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估和诊疗意见等..2.3范例1完整版2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房;听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充..总结病例特点如下：1.老年68岁男性；2.发病急;病程短3小时；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效..原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：T36.4o C;P 100次/分;R 18次/分;BP 108/80mmHg;精神差;两肺未闻及罗音;心率100次/分;心音低钝;律齐;各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞..综上所述;诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级..诊断依据1老年、男性;有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗死..2.高血压病血压正常极高危..诊断依据1原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞..鉴别诊断：1.心绞痛..支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟;本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高;本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..2.急性心包炎..尤其是急性非特异性心包炎;可有较剧烈而持久的心前区疼痛;心电图有S—T 段和T波变化..不支持点1心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重;体检常可发现心包摩擦音;而本例无此特征；2心包炎心电图除aVR外;其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高;无异常Q波出现;而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高;有异常Q波；3急性心包炎心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..3.主动脉夹层动脉瘤..以剧烈胸痛起病;颇似急性心肌梗塞..但疼痛一开始即达高峰;常放射到背、肋、腹、腰和下肢;两上肢血压及脉搏可有明显差别;少数有主动脉瓣关闭不全;可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫..X线胸片示主动脉明显增宽;心电图无心肌梗死图形;心肌酶谱正常可资鉴别..4.急腹症..急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等;可有上腹部疼痛及休克;可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆..但仔细询问病史和体格检查;不难作出鉴别;心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断..病情评估：D型..诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg;2次/日;以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症;应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征;以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶;应警惕再灌注心律失常发生..当然;若出现再灌注心律失常;说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗..上级医师：廖xx医师签名：钟xx2.4范例2简洁版2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房;听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充..同意目前病例分型：B型..诊疗意见:1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书； 2.急诊阑尾切除手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗..上级医师：何xx医师签名：黄xx2.5范例3完整版今日廖xx主任医师查房;听取病史汇报、详细询问病史及查体后;对病史无补充;修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音..总结病例特点如下：1.老年65岁女性；2.起病急;病程长；3.以“乏力4+月;半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓45次/分”；4.查体：P48次/分BP168/70mmHg;神志清楚..双肺未闻及干湿啰音;心界不大;心率48次/分;偶可闻及早搏;心尖区可闻及3/6期收缩期杂音..腹平坦;无压痛、反跳痛及肌紧张;未扪及肿块;移动性浊音阴性..双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l;床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;心电监护示偶发室性早搏;阵发性缓慢型心房纤颤;床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1基础窦性心频率90次/分;阵发性缓慢型心房纤颤心室率45次/分左右..综上所述;修正诊断：1.二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;阵发性缓慢型心房纤颤;偶发室性早搏..诊断依据：1患者晕厥一次；24个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓45次/分；3床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;阵发性缓慢型心房纤颤;心电监护有偶发室性早搏..2.高血压病2级极高危组..诊断依据：14+月前诊断此病；2入院时测BP175/70mmHg;3已有心脏疾病..关于心律失常的原因分析：1.患者为老年女性;既往有高血压病病史;查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音;基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病;但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史;待行心脏彩超等检查后进一步诊断;必要时行冠脉造影..2.另一原因为传导束支硬化症;只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断..鉴别诊断：主动脉瓣狭窄..依据老年女性;出现头昏、乏力、晕厥;可考虑;但既往无心绞痛、呼吸困难病史;查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音;既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变;故可排除..病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率;丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害;病变大多位于房室束远端或束支部分;易发展为完全性房室传导阻滞;预后差;告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器..上级医师：廖 x医师签名：肖xx上级医师查房记录可用完整版;也可用简洁版..3.手术相关记录3.1术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大;手术前在上级医师主持下;对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论..1讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等..2病历中的记录要求：标题;讨论时间;讨论地点;主持人;参加人员注明技术职称;医师汇报病史略;医师发言略;讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项;记录人签名、科主任签名..3术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范2010版要求记录医师发言不能省略;可以打印..2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史略..六、医师发言略上述在场人员发言均要分别打印出来..七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折..2.诊断依据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形;局部压痛明显;右肩关节叩痛明显..可扪及明显骨擦感;右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好;右手掌及各指节可见多处擦伤痕;轻度渗血..右桡动脉搏动有力;皮肤感觉稍减退;末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折..3.手术适应症：①年龄大;非手术治疗肱骨头不愈合几率极大;患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采取手术治疗可降低住院时间;恢复右肩关节功能..4.手术方式：右肩关节人工关节置换术..5.麻醉方式：全麻..6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等;术后可能发生感染;关节不稳定;脱位等..手术仔细操作;彻底止血;动作流畅;避免损伤周围血管神经、大出血..使用地塞米松防止骨水泥毒性反应..严格遵守操作规范;确保手术成功;防止术后意外发生..7.术后注意事项：①术后使用抗菌药物预防感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀;注意手指感觉、活动有无异常;常规应用低分子肝素钙抗凝;预防深静脉血栓的发生..记录人签名：李 x科主任签名：廖xx3.2术前小结术前小结是指在患者手术前;由经治医师对患者病情所作的总结..1单列标题—术前小结..2内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名..2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院..1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物;大小约蛋黄样;伴轻度胀痛不适;平卧后肿物可消失..1年来;每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显;平卧、休息后肿物可消失..自发病以来;无肉眼血尿;大便正常;肿物无嵌顿史..入院查体：T36.6oC; P78次/分; R18次/分 ; BP140/70mmHg..心肺未见异常;腹部平坦;未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛、反跳痛;无肌紧张;未触及包块;叩鼓音;无移动性浊音;肠鸣音正常;3-5 次/分..站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物;大小约4×3×3cm;质地柔软;似肠管;可还纳腹腔;还纳后指压内环口;嘱咐患者增加腹内压后;肿物不复出;松之肿物再现..双侧睾丸未触及异常..术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：1右侧腹股沟可复性肿物半年；..2站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物;大小约4×3×3cm;质地柔软;似肠管;可还纳腹腔;指压内环口;嘱咐患者增加腹内压后;肿物不复出;松之肿物再现；3双侧睾丸未触及异常..手术指征：1右侧腹股沟可复性肿物半年;影响日常生活；2保守治疗无效；3术前检查未发现手术禁忌症..拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术..术前准备：1术前常规检查；2备皮；3抗生素皮试；4术晨禁食水；5向患者交代病情;签署手术知情同意书..拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉..手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无..记录者：何xx3.3术前主刀医师查看患者记录本院是加在术前小结最后一项中记录根据围手术期管理制度规定;手术前术者必须亲自查看病人;向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务;包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容;征得其同意并由病人或病人授权代理人签字..1单列标题--术前主刀医师查看患者记录2如遇紧急手术或急救病人不能签字;病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时;按医疗机构管理条例相关规定执行;报告上级主管部门;在病历详细记录..今日术前主刀副主任医师黄xx查看患者;听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后;指出诊断结石性胆囊炎明确;有手术指征;无手术禁忌症;术前准备已完成..向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等;征得了患者及其授权代理人同意;决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术..何 x3.4术后首次病程记录术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见手术记录不在赘述规定术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录..内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施用药及剂量、用法、理由;检查项目及理由、术后应当特别注意观察的事项等..1单列标题--术后首次病程记录2内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置;手术标本及其处理..②患者术中情况;如生命体征;异常反应;出血量估计;输血、补液量及用药情况;麻醉效果..③术后返回病房的情况、病情特别是生命体征的变化及处理措施;应特别注意观察的事项等..④危重患者需要急诊手术抢救时;术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”;以后视病情变化随时记录..2013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝;女;62岁;术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作;今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术;手术顺利;术毕于15:55;术中术后诊断慢性结石性胆囊炎急性发作..手术简要经过：①患者仰卧手术台上;待麻醉成功后;术区常规消毒;铺无菌巾；②术中取四孔法操作;建立气腹;压力为10mmHg；③插入腹腔镜探查腹腔;见胆囊与周围大网膜粘连;肝脏微红；胆囊约8cm5cm2cm;囊内有1枚椭圆形结石;约1.0cm;内有褐色粘稠胆汁;胆囊颈管直径约0.4cm;内无结石；胆总管直径约0.8cm;余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连;夹持胆囊底向右上;显露胆囊三角;用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜;钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉;先取可吸收生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端;再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端;用弯剪从中间将其剪断..再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉;远端凝断..最后用电钩凝切胆囊浆肌层;切除胆囊..胆囊床彻底电凝止血;检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血;检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误;纱条对数后放气腹;退出器械;缝合切口;手术顺利完毕..术中失血约10ml;术中未输血..术中麻醉满意;术后安返病房;生命体征平稳..术后处理：全麻术后护理常规;给予吸氧;心电监护;头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..术后因卧床时间长;请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓..密切观察神志、呼吸变化..切除胆囊组织送病理检查..何xx2013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中术后诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位;麻醉满意后;骨科牵引器行左下肢牵引;C 臂下透视调整骨折断端闭合复位;确认颈干角约135....术区常规消毒、展巾;取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM;逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌;切开股外侧肌筋膜;顿性劈开股外侧肌;暴露股骨外侧面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位;透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上;沿克氏针插入导针扩髓后;插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平;安装瞄准器;先安装近端二枚锁钉;C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下;接着安装远端二枚锁钉;再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好..活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血;甲硝唑冲洗伤口;清点器械纱布无误;上段切口置入橡皮引流条一根;逐层关闭切口;术毕..术中失血300ml;术中未输血..术中麻醉满意;术后安返病房;生命体征正常..六、术后处理：给予吸氧;心电监护;头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况..密切观察神志、呼吸变化..陈 x上述2中书写模式都可以用于术后首次病程记录..3.5术后三日内病程记录分析术后恢复情况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由术后三日内每日至少有一次病程记录;术后三日内至少有一次上级医师查房记录..3.5.2解读1按日常病程记录书写;无需标题..2记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始..3术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天..2013-08-01 08:56:44 副主任主刀医师查房录术后第一天;患者切口疼痛轻微;无畏寒、发热;无恶心、呕吐;无腹胀痛;小便通畅;肛门已排气;夜间休息尚可..查体：P80次/分;BP128/82mmHg;皮肤巩膜无黄染..心肺无异常..腹部平坦;无胃肠型;腹无压痛及反跳痛;无肌紧张;肠鸣音弱..手术切口无异常..黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致;手术成功..今日抽血复查肝肾功能及血常规;停心电监护及吸氧;换药;给予切口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..密切观察神志、呼吸变化..明日复查腹部彩超；进食流质饮食..何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程记录术后第二天;患者夜间睡眠好;进食少量流质后无不适;切口疼痛能忍;无恶心呕吐;无腹痛腹胀;无心累气紧;小便通畅;大便未解..查体：P70次/分BP124/80mmHg;巩膜无黄染..腹部丰满;无胃肠型及蠕动波;切口无红肿及分泌物;切口轻度压痛;肠鸣音弱..昨日复查肝功谷丙转氨酶78U/L;血常规中白细胞数12.5×109/L;中性粒细胞百分比85.0%..继续给予头孢替唑钠防治感染;予二氯醋酸二异丙胺护肝;明日复查腹部彩超;择期复查肝功及血常规..何xx。

外科护理病历范文

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。

现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。

未予特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认手术史。

有吸烟史30年，无酗酒史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。

腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。

肝、脾未及及。

肠鸣音减弱。

生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。

3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。

4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。

初步诊断，急性胆囊炎。

治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。

经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。

考虑行胆囊切除术。

手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。

手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。

术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。

出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。

2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。

3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。

复诊时间，XXXX年XX月XX日。

患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。

外科病历报告怎么写模板

外科病历报告怎么写模板
外科病历报告是医生根据患者的疾病情况进行详细记录的文档，包含患者的个人基本信息、病史、体征检查结果、诊断和治疗方案等。

下面介绍一种外科病历报告的模板。

1. 患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•病区：
•床号：
2. 主诉
记录患者的主要症状，描述患者何时出现症状，症状的特点和程度等。

3. 现病史
描述患者现在的疾病情况，包括病程、病情的变化趋势、治疗情况、药品使用情况、各种检查结果等。

4. 既往史
记录患者的既往病史，包括手术史、疾病史、过敏史、家族史等。

5. 体格检查
记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等指标。

6. 辅助检查
记录患者的辅助检查结果，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、超声等。

7. 诊断
结合患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。

8. 治疗
根据患者的诊断，制定治疗方案，包括用药、手术等方法。

9. 预后
对患者的预后进行评估。

10. 患者意见
记录患者和家属对医疗服务的反馈和建议。

11. 医生签名
写明医生姓名、职称和医院的名称。

以上就是一份基本的外科病历报告模板，准确、详细地记录患者情况，可以大大提高医生工作效率，对于患者的治疗和管理有很大的帮助。

鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结(特选借鉴)

姓名：刘森性别：男年龄：64岁职业：无婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾民族：汉族病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分记录日期：2016年8月29日11时30分主诉：左侧阴囊肿大一月余现病史：患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”，收入外科拟手术治疗。

起病至今精神饮食休息可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，曾患肺结核，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区。

居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无传染病接触史：无其它：无婚姻史：已婚配偶情况：健康经育史：无育三子二女家族史：父亲：已故母亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHHg一般情况：神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜：（无）黄染（无）紫绀（无）苍白出血点及部位：无淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大头部：头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形）唇（无发绀）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无肿大）颈部：气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性）颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无肿大）胸部：胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗，双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部：腹部检查见专科情况肝（肋下未触及）胆囊（肋下未触及，墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及）肾：（双肾区无叩痛）输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器：见专科情况脊柱：正常四肢关节：正常专科情况：包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。

病程记录书写规范与范例

X医院病程记录书写标准和范例为了改进我科病历质量检查中觉察的问题，以卫生部《病历书写根本标准》〔2022版〕为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写标准和范例》，供临床医师参考。

.监控工程：第—次病程记录，一般病程记录〔包含上级医师查房〕，术前谈话，术前小结，术前协商，疑难病例协商，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，格外有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

.一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

.内容包含患者的病情改变情形、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析协商意见、所采取的诊疗措施及成效、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受托付人告知的重要事项等。

二、病程记录书写标准和范例〔一〕一般病程记录书写标准一般病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写一般病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当依据病情改变随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

〔二〕格外病程记录书写标准和范例1.第—次病程记录1.1【规定】第—次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第—次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--第—次病程记录。

记录的内容包含病例特点、拟诊协商(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗打算等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，幸免复制病史、体征〔重点记录阳性病症和体征，以及和诊断、鉴别诊断有关的阴性病症和体征〕。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤〔单纯性〕、有病理结果、妊娠〔非病理性〕及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。