外科完整病历范文(完整)
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号,XXXXXX。
患者姓名,李XX 性别,男年龄,45岁职业,工程师。
主诉,右腹痛、发热3天。
现病史,患者3天前开始出现右腹痛,疼痛部位位于右下腹,伴有发热,最高体温达到39.5℃,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
患者未予以特殊处理,症状逐渐加重,遂来我院就诊。
既往史,患者有高血压病史10年,长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史,无重大外伤史。
个人史,患者平时饮食规律,作息正常,无不良嗜好。
家族史,患者父母健在,无遗传性疾病史。
体格检查,入院时患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤温度略高,心率90次/分,呼吸频率20次/分,血压140/90mmHg。
腹部平坦,右下腹明显压痛,反跳痛阳性,肌紧张阳性。
肝、脾未及,肠鸣音欠佳。
实验室检查,血常规,白细胞计数14×10^9/L,中性粒细胞比例85%,C反应蛋白升高。
血生化,白蛋白降低,C-反应蛋白升高。
腹部CT,右下腹盆腔积液,盲肠周围软组织密度增高,考虑急性阑尾炎。
诊断,急性阑尾炎。
治疗方案,患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗,经过2天的抗感染治疗后,患者症状明显好转,体温正常,腹痛减轻。
考虑手术治疗,患者家属同意,予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理,术后密切观察患者生命体征变化和病情变化,定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征,密切观察术后伤口愈合情况,避免并发症的发生。
出院指导,术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗,避免剧烈运动,保持伤口干燥清洁,避免感染,定期复查,遵医嘱进食,避免油腻食物,多食新鲜蔬菜水果,避免便秘。
随访计划,出院后1周复查,观察伤口愈合情况,3个月后复查腹部彩超,观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录,术后患者症状明显好转,伤口愈合良好,术后未出现明显并发症,家属对我院的护理工作表示满意,患者出院后遵医嘱继续治疗。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某,男,41岁,家庭病史无相关病史,入院前病症比较轻,发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因,出现右上腹部绞痛,伴有恶心,畏寒,呕吐。
患者发热,查
血常规有轻度白细胞增高,肝功欠佳,血尿酸偏高,体温超过37.5℃,出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状,实验室检查结果、影像检查结果,结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征(包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等),体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断,给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗,外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗,同时给予营养支持,目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后,体温恢复正常,综合症状基本控制,炎症标志物显著下降,完成治
疗后,全身状况良好,无不良反应。
六、医嘱
治疗期间,患者应注意适当休息,多喝水;接受完治疗后,需要定期复查,要注意保
淅清洁,避免使用含激素及免疫抑制药;食谱上要保证营养摄入,补充维生素,平衡膳食。
胸外科门诊病历书写范文
胸外科门诊病历书写范文# 胸外科门诊病历。
日期:[具体年月日]姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]主诉:患者一进门就捂着胸口,皱着眉头说:“大夫啊,我这胸口就像被人打了一拳似的,疼得很呢,尤其是这几天,喘气都觉得费劲。
”现病史:患者大概在[X]周前开始觉得胸口有点隐隐作痛,就像有个小蚂蚁在里面咬似的。
当时没太当回事儿,以为是累着了或者岔气了。
可是呢,这疼痛越来越厉害,从原来偶尔疼一下,变成现在一天能疼上好几次。
而且啊,疼起来的时候,感觉胸口像被什么东西紧紧箍住了一样,喘气都不顺畅,就像有个小风箱在里面,呼啦呼啦的。
这几天还感觉特别容易累,以前能一口气上五楼,现在走到二楼就得歇一歇。
也没有什么明显的诱因,没受过外伤,没感冒发烧啥的。
自己在家吃了点止痛片(具体药名:[止痛片名字]),刚开始还管点用,现在是一点效果都没有了。
既往史:患者以前身体还算可以,没得过什么大病。
就是有个老毛病,高血压,已经有[X]年了,一直在吃降压药(具体药名:[降压药名字]),血压控制得还凑合。
小时候得过肺炎,不过早就治好了。
也没有做过什么手术,除了拔过智齿,那都不算是啥大手术啦。
个人史:患者烟龄可有点长了,从十几岁就开始抽烟,平均一天能抽[X]根烟,用他自己的话说,那是“烟不离手”啊。
偶尔也会喝点小酒,不过量不大,就是朋友聚会的时候喝个一两杯。
工作环境也不算太好,在一个工厂里上班,灰尘有点大,虽然戴着口罩,但也不知道管不管用。
家族史:家里人身体还都比较健康,就是他老爸有冠心病,一直在吃药治疗。
其他的亲属没有什么遗传性疾病。
体格检查:一般情况:患者看起来有点疲惫,精神状态不是特别好。
体温正常,血压[具体数值],心率[具体数值],呼吸频率稍微有点快,[具体数值]次/分。
胸部:胸廓对称,无畸形。
胸壁没有压痛,但是在左侧胸部(大概在乳头下方)能摸到一个小肿块,大概有[具体大小],质地有点硬,边界不是特别清楚,活动度也比较差。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名:XXX
- 性别:女
- 年龄:50岁
- 职业:家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块,伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块,并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大,患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况:患者精神状态良好,体力正常。
- 乳房检查:右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块,质地较硬,可移动,与周围组织无粘连感,未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声:右侧乳腺实质内可见异常回声,边界清晰,结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检:右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果,结合临床症状表现,诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗,具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访,包括体格检查、影像学检查和实验室检查,以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断,确诊为右侧乳腺癌,并计划行手
术治疗,术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名:张三年龄:44岁性别:男主诉:腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾:患者张三,男,44岁,因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊,诊断为颅内出血,行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐,于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查:体温:37.0℃,脉搏:90次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
患者神志清楚,面色苍白,消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点,未扪及明显的肝、脾肿大,肠鸣音正常。
实验室检查:血常规:白细胞10.5×10^9/L,中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质,血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查:腹部CT检查显示肠壁强化、增厚,盲肠处可见结肠套叠,肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压,但未见明显肿物。
诊断:考虑结肠套叠,待进一步诊断。
治疗:于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现,患者盲肠处有肠套叠现象,套叠长10cm,缺血时间约2h,行切除术。
术后患者恢复良好,无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱:1.遵医嘱继续口服药物,包括:抗感染药、止痛药等;2.避免剧烈运动,注意休息,按医嘱进行康复训练,恢复消化功能;3.定期复查肠功能及腹部影像学检查,观察动态。
4.诱导排泄,保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后,初步得出结肠套叠的诊断,并及时进行了紧急手术治疗,治疗效果良好。
出院后,需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息,同时定期复查肠功能和腹部影像学检查,以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者,一旦出现类似的病症应及时就医,避免病情加重,同时进行科学合理的治疗,加速康复。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文作者:孤澍更新日期:2009年06月18日来源:医范文网吸引力:5027姓名:医范文工作单位:职别:医范文网一级编辑性别:女住址:广州市新港东路年龄:43岁入院日期2009-5-25婚否:已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族:汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
普外科完整病历书写范文.
普外科完整病历书写范文入院记录医范文,女性,58岁,已婚,江苏阜县人,汉族,供销社营业员。
因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于2010年4月5日入院,当日记录。
患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。
9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经16 3~5 48,已绝经10年。
1950年结婚,1959年生1女。
丈夫健在。
28~30父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。
有兄,妹及女儿各一人,均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。
血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。
全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。
耳无溢液,听力正常。
鼻翼无扇动,鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常,牙齿全,正常。
咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈软,气管居中。
双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[例如工人、教师等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细住址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:患者本人(可靠)二、主诉。
“大夫啊,我这肚子啊,疼得厉害,就像有人在里面打架一样,都好几天了,还恶心,老想吐,可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天,无明显诱因下突然出现腹部疼痛,疼痛位于[具体腹部位置,比如右上腹],呈持续性钝痛,偶尔会有一阵剧痛,就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实,有时候会往周围窜一窜,像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候,患者以为是吃坏肚子了,就没太在意,心想拉个肚子就好了呗。
可是啊,这疼痛不但没减轻,还越来越严重,而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃,吃啥吐啥,吐出来的都是些胃液啊,还有一些没消化的食物残渣,吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药,什么[具体胃药名称],可一点用都没有,就像给老虎喂了颗糖豆,根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降,看到啥都不想吃,整个人也没精神,感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的,就像吹满气的气球,又难受又难受的。
大小便也不太正常,大便好几天才一次,干结得很,小便量也比以前少了,颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了,这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以,就像一辆经常保养的汽车,虽然有些小毛病,但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病,如麻疹],早就好了,就像一场暴风雨过去了,啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病,也没有做过什么大手术,就拔过一次智齿,那也是好多年前的事儿了,就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟,因为闻不了那烟味,觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒,但是不多,也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯,不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁科室,外科住院号,123456789。
主诉,右侧腹痛2天。
现病史,患者自述2天前开始出现右侧腹痛,疼痛性质为隐痛,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年,无酗酒史。
个人史,职业为建筑工人,工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律,偏好辛辣食物。
睡眠情况良好,无夜尿、多尿等症状。
家族史,父母健在,否认家族遗传性疾病。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征,体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
腹部,腹壁柔软,未见明显肿胀,压痛明显,未见腹肌紧张,肝、脾未及及,肠鸣音欠佳。
实验室检查,血常规,白细胞计数10.2×10^9/L,中性粒细胞比例75%,淋巴细胞比例20%,血红蛋白120g/L,血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白,阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查,腹部B超,右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节,内部无明显回声。
诊断,右侧腹痛,待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案,予以禁食、静脉输液,给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查,待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录,患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后,疼痛症状有所缓解,恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节,符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗,术后恢复良好,出院。
出院医嘱,1.避免辛辣刺激食物,多食新鲜蔬菜水果,保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动,适当休息。
3.定期复查,遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅,避免情绪波动。
5.避免吸烟,限制饮酒。
6.注意个人卫生,避免感染。
以上病历为真实病例,经患者本人同意并授权。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名,XXX 性别,男年龄,45岁科室,神经外科。
主诉,右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史,患者自3天前开始出现右侧头痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣和胃液,每天约3-4次,呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛,疼痛部位位于右侧颞部,疼痛程度为6-7分,无放射痛。
伴有头晕、视物模糊,无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史,无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史,无过敏史。
既往史,否认。
个人史,否认吸烟、酗酒史。
家族史,否认家族遗传疾病史。
体格检查,T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志,清楚,对答切题。
皮肤粘膜,无黄染、紫绀。
淋巴结,未及肿大。
头部检查,头部无外伤,无局部压痛,颅神经无异常。
四肢肌力,5级。
生理反射,正常。
病理反射,未引出。
脑膜刺激征,阴性。
心肺腹,未见异常。
辅助检查:1.头颅MRI,右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT,右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图,无异常。
4.血常规、生化、凝血功能,正常。
诊断,右侧颞叶肿瘤。
治疗方案,拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文,患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天,经过详细的询问和检查,最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面,拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗,早日康复。
外科门诊病历书写范文
外科门诊病历书写范文
基本信息:
患者姓名:XXX性别:男年龄:55岁。
门诊日期:20XX年XX月XX日。
主诉:右侧下腹疼痛半年余。
现病史:患者因右侧下腹疼痛于半年前就诊于本院,并行B超检查,提示右侧输卵管囊肿。
随后转诊至妇产科进一步治疗,行腹腔镜右侧卵巢卵巢囊肿切除术。
近期再次出现右侧下腹疼痛,程度轻微,下腹隐痛,性质持续,无恶心、呕吐等不适。
既往史:慢性胃炎20余年,未规律用药,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及过敏史。
个人史:饮食无特殊要求,戒烟6年,饮酒偶尔,无主动吸毒。
体格检查:患者意识清醒,神志正常,体位自如。
呼吸平稳,等大气管无移动、叩诊正常。
腹部平坦,右下腹压痛明显,肌紧张度增高,反跳痛阴性,肝脾无肿大,叩诊音清,肠鸣音正常。
初步诊断:右侧输卵管炎。
辅助检查:血常规检查示白细胞计数12.0×10^9/L,分类计数中性粒细胞占85%。
B超检查示右侧输卵管周围局限性积液,大小约为
22mm×18mm,输卵管未见扩张。
治疗方案:建议给予抗炎、止痛、支持治疗,严密观察病情变化。
同时,建议行输卵管造影,明确输卵管通畅情况,进一步诊断。
医师签名:XXX。
胃肠外科病历总结范文
一、病历概述患者,男性,56岁,因“反复上腹部疼痛2年,加重1周”入院。
患者2年前开始出现上腹部疼痛,呈持续性,进食后加重,伴有恶心、呕吐,未予以重视。
1周前疼痛加剧,并出现消瘦、乏力等症状,遂来我院就诊。
查体:上腹部压痛明显,无反跳痛,肝、脾未触及肿大,腹部移动性浊音阴性。
二、诊断1. 慢性胃炎2. 胃溃疡三、治疗经过1. 予以抗感染、抗酸、保护胃黏膜等治疗。
2. 针对慢性胃炎,予以三联疗法(奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林)治疗。
3. 针对胃溃疡,予以质子泵抑制剂(奥美拉唑)及胃黏膜保护剂(硫糖铝)治疗。
4. 严密观察患者病情变化,调整治疗方案。
四、治疗结果经过治疗,患者上腹部疼痛明显减轻,恶心、呕吐症状消失,消瘦、乏力等症状改善。
复查胃镜:慢性胃炎、胃溃疡好转。
五、总结1. 本病例为一名中年男性患者,因反复上腹部疼痛2年,加重1周入院。
通过详细询问病史、查体及辅助检查,诊断为慢性胃炎、胃溃疡。
2. 患者在治疗过程中,严格按照治疗方案进行,取得了良好的疗效。
这提示我们在临床工作中,要充分了解患者的病情,制定合理、有效的治疗方案。
3. 本病例提示我们,对于上腹部疼痛的患者,要高度警惕慢性胃炎、胃溃疡等疾病,早期诊断、早期治疗,以降低患者痛苦,提高生活质量。
4. 在治疗过程中,要加强患者的健康教育,提高患者对疾病的认识,养成良好的生活习惯,预防疾病复发。
5. 今后工作中,我们将继续加强临床实践,不断提高诊疗水平,为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
六、建议1. 加强对慢性胃炎、胃溃疡等疾病的健康教育,提高患者对疾病的认识。
2. 定期对上腹部疼痛患者进行随访,及时了解病情变化,调整治疗方案。
3. 加强与患者的沟通,关注患者心理需求,提高患者满意度。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息:姓名:李性别:女年龄:55岁入院日期:2024年1月1日诊断:左肺中叶肺腺癌主诉:患者自述因咳嗽咳痰,咳痰带血,体重下降,乏力等症状,于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检,病理结果为肺腺癌。
入院体检:患者一般情况可,精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染,呼吸平稳,四肢温暖,无浮肿。
心率为80次/分钟,血压为130/80mmHg。
呼吸音正常,无明显干湿罗音。
肺部听诊:左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查:1.胸部影像学检查:胸部X线显示左肺中叶密度增加,边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影,密度不均,可见斑点状高密度影。
2.血常规:血红蛋白123g/L,白细胞计数8.5×10^9/L,血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)检测:AFP5.6 ng/mL(正常范围<9.3 ng/mL),CEA 8.4 ng/mL(正常范围<5.0 ng/mL)。
诊断:左肺中叶肺腺癌(未转移)。
治疗方案:1.放疗:计划行左肺中叶肿瘤放疗,总剂量为6000cGy,每日200cGy,连续治疗30次。
2.化疗:方案为奥沙利铂+卡铂,每3周为一个周期,共6个周期。
护理计划:1.呼吸护理:a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律,及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅,嘱患者适当咳嗽,并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持,保证充足的热量和蛋白质摄入,预防体力消耗过大。
2.食管护理:a.观察患者的饮食摄入情况,及时纠正饮食不足,避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食,如软食、半流质饮食,避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化,及时调整饮食方案。
3.心理护理:a.倾听患者的痛苦和不安,积极与患者沟通,提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情,提醒患者合理处理自己的情绪。
外科住院病历书写范文
外科住院病历书写范文以下是一份外科住院病历书写范文,供参考:姓名:张三性别:男年龄:45岁病历号:XXX入院日期:20XX年X月X日出院日期:20XX年X月X日主诉:右腹部疼痛2天,伴有恶心、呕吐2次。
现病史:患者2天前开始出现右腹部隐痛,逐渐加重,伴有恶心、呕吐2次,口服药物无效。
到当地社区医院就诊,行腹部B超检查,提示右下腹有明显肿块,考虑为阑尾炎,给予抗生素治疗。
患者症状未见明显好转,被转诊至我院进一步治疗。
既往史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史,无手术史。
个人史:患者饮食习惯良好,无过量饮酒史,无吸烟史。
家族史:患者父亲、母亲、兄弟姐妹均无类似疾病史。
体格检查:患者神志清楚,精神状态良好。
生命体征:体温37.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
腹部检查:右下腹部明显压痛,反跳痛阳性,肌紧张明显。
腹部B超提示右下腹有明显肿块。
实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标均正常。
腹部CT提示阑尾周围有炎性渗出,考虑为急性阑尾炎。
诊断:急性阑尾炎。
治疗方案:择期行阑尾切除术。
手术过程及术后情况:手术顺利,术中未见明显异常,术后恢复良好,无发热、腹痛等异常情况。
术后第3天行腹部CT检查,提示术后情况良好,未见明显异常。
术后第5天拔除引流管,病情稳定,无明显不适,于20XX年X月X日出院。
出院指导:1. 术后2周内避免剧烈运动,注意休息,避免疲劳;2. 术后2周内避免油腻、辛辣等刺激性食物,多吃易消化的流质食物;3. 术后1个月内避免饮酒、吸烟等不良习惯;4. 如有异常情况及时就医。
以上是本次患者的病历记录。
普外科病历范文
普外科病历范文普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
辅助搜检:血常规:XXX。
腹部B超搜检:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩大。
胆总管直径。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,XXX征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特性为有多年上腹疼痛病史,病发有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加宿疾史,并忽然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态的变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]抗炎医治同时急诊行胆囊切除术。
胆石症[病例择要]患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。
曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。
外科病历范文
外科病历范文
病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁科别,外科住院号,1234567。
主诉,右膝关节疼痛3个月。
现病史,患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛,疼痛性质为钝痛,伴有活动受限,无放射痛。
无明显外伤史,未予以特殊处理。
近期疼痛加重,出现夜间疼痛,伴有关节肿胀,活动受限,就诊于我院门诊,行右膝关节MRI检查示,右膝关节髌骨下软骨损伤。
既往史,无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史,无输血史。
个人史,饮食起居可,体重无明显变化。
家族史,无特殊。
体格检查,查体,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,
心率80次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,未扪及包块,
肝脾未及,双下肢无水肿,右膝关节压痛明显,活动受限,右膝关
节肿胀,右膝关节髌骨下压痛明显。
实验室检查,血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等正常。
诊断,右膝关节髌骨下软骨损伤。
处理,给予右膝关节局部冷敷,口服非甾体抗炎药治疗,建议
手术治疗。
医嘱,患者需住院行右膝关节髌骨下软骨损伤手术治疗,手术
后需密切观察,避免剧烈运动,遵医嘱定期复查。
以上为患者的病历记录,希望患者能按照医生的建议进行治疗,配合医生的治疗措施,祝患者早日康复。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号,XXXXXX。
患者姓名,XXX 性别,男年龄,60岁。
入院日期,XXXX年XX月XX日。
主治医生,XXX。
主诉,右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史,患者于3天前开始出现右侧腹痛,疼痛程度逐渐加重,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣和胆汁样液体,频繁呕吐,伴有腹胀。
未予特殊处理,未就诊。
既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年,无酗酒史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,呼吸平稳,心率80次/分,血压130/80mmHg。
腹部膨隆,右上腹压痛明显,反跳痛阳性,肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查:1. 血常规,白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能,ALT 78U/L,AST 65U/L,总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超,右上腹见大量胆囊结石,胆囊壁增厚,胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT,胆囊结石伴胆囊炎,胆囊积液。
初步诊断,急性胆囊炎。
治疗过程,患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗,同时禁食。
经过48小时的治疗,患者腹痛明显缓解,呕吐停止,腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗,患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术,术中发现胆囊壁增厚,胆囊内见多发大小不等的息肉样结节,胆囊积液明显。
手术顺利,术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复,术后患者恢复良好,术后第3天排气、排便,术后第5天拔除引流管,术后第7天出院。
出院医嘱:1. 饮食宜清淡,禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动,避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超,遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间,XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好,术后未见明显不适症状,遵医嘱定期复查,术后1个月内未见不适情况。
泌尿外科完整病历范文
泌尿外科完整病历范文病历编号:****患者姓名:****性别:****年龄:****职业:****住院号:****入院日期:****主治医生:****主诉:患者自述尿频、尿急、尿痛1年,加重1周。
现病史:患者1年前出现尿频、尿急、尿痛症状,无明显诱因,无发热、寒战、腰痛等症状,未及医治。
近1周来上述症状加重,伴有尿的频率增加,夜尿次数增多,尿急时尿量少,伴有尿痛,无血尿,无尿道分泌物,无排尿困难。
既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史,否认手术史,否认输尿管结石病史。
个人史:否认吸烟、饮酒史,否认药物过敏史。
家族史:否认遗传性疾病史。
体格检查:患者神志清楚,面色正常,无黄染,无浮肿,全身皮肤无异常。
生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
腹部平软,无压痛,无反跳痛,无移动性浊音,肝、脾未及,双肾区无叩击痛。
实验室检查:尿常规:白细胞+++,红细胞++,蛋白质+,尿胆原阴性,尿培养:细菌计数10^5 cfu/ml,细菌培养:大肠杆菌。
影像学检查:腹部B超:双肾大小、形态正常,未见明显异常回声,未见明显异常血流信号。
初步诊断:泌尿系感染。
治疗方案:1. 抗感染治疗:头孢呋辛钠舒巴坦钠注射液2g q12h静脉滴注,连用7天;2. 对症治疗:尿频、尿急症状给予尿频灵片口服,每日3次,连用7天;3. 保持充分饮水,多饮水有利于尿路感染的排出。
随访计划:患者出院后1周复查尿常规,如尿常规符合排尿道感染标准,可停用抗感染治疗。
出院医嘱:1. 多饮水,每日饮水量2000-3000ml;2. 注意个人卫生,避免尿路感染的再次发生;3. 定期复查尿常规,如出现尿常规异常及时就诊。
患者出院后症状明显缓解,无不适感,遵医嘱定期复查尿常规,未见异常。
肝胆外科门诊病历书写范文
肝胆外科门诊病历书写范文
患者XXX,男,35岁。
主诉:间断右上腹隐痛2月,加重10天。
现症:患者体格检查:营养尚可,皮肤黏膜无黄染,腹软,右上腹可触及一肿块,边界清楚,活动度差,压痛(-)。
辅助检查:B超示:“肝内可见回声不均匀低回声肿块,考虑肝脏占位,建议CT或MRI进一步明确”。
门诊诊断:1. 肝占位性病变 2. 需进一步CT或MRI检查明确病变性质。
处理意见:
1. 建议CT或MRI检查进一步明确病变性质。
2. 完善肝功能、凝血功能等实验室检查。
3. 明确病变性质后再考虑是否需要肝脏穿刺活检。
4. 继续门诊随诊观察。
医师签名: 年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
外科完整病历范文作者:孤澍更新日期:2009年06月18日来源:医范文网吸引力:5027姓名:医范文工作单位:职别:医范文网一级编辑性别:女住址:广州市新港东路年龄:43岁入院日期2009-5-25婚否:已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族:汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:154~550,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。
生育二女,顺产。
28~30家族史父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹,均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
体格检验一般状况体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。
身高16.2cm,体重67.5kg。
发育正常。
营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。
最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。
颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。
轻度脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感,调节反应正常。
晶状体有轻度混浊。
视力粗测正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。
耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。
伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。
悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。
肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm)肋间左(cm)1.0Ⅰ21.0.Ⅱ3.51.5Ⅳ6Ⅴ8听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。
A2>P2,未闻及心包摩擦音,腹部视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。
活动好。
四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。
两足趾间有皮肤鳞屑。
轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。
与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。
双乳头压之无溢液。
左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。
最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。
右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
检验及其检查血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规:正常。
粪常规:正常。
X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。
肝脏无占位性病变。
EKG:大致正常。
小结患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。
自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。
曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。
患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。
入院检查:一般情况佳。
皮肤、巩膜无黄染。
心、肺、腹无异常发现。
右乳房无异常。
左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。
左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。
最后诊断(2009-5-26)初步诊断1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左2.龋病2.龋病3.足癣,双侧3.足癣,双侧病程记录2009-5-26女性,58岁,已婚。
因左乳房无痛性肿块5月余入院。
患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。
近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。
经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。
检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。
B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。
拟手术治疗。
术前需做下列检查:1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;2.肝、肾功能及电解质王德成/罗一哲2009-5-27 入院第2天。
许主治医师巡诊病房,分析如下。
根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5×4×4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;④左乳头抬高,体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。
因此,初步考虑左乳癌的诊断。
但须与下列疾病相鉴别。
1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。
肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。
与本患者体征不相符合。
2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。
此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。
3.乳腺囊性增生病多见于25~40岁经期女性,经期前乳房有胀痛。
肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。
该患者情况都不支持。
4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。
可做穿刺病理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。
5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。
该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。
综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。
刘医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。
本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。
有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。
都有助于术前诊断。
2009-5-28心电图报告:正常。
肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。
准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。
王德成/罗一哲2009-5-29入院第4天。
今晨陈主任查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。
根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。
手术先行肿块切除,立即冷冻切片来自医范文网检查,根据切片报告决定手术范围。
如证实为癌变,则行根治术。
手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。
如皮肤缺损过大,可行游离植皮。
乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。
根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。
故应争取行根治术。
有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。