急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断最新ppt课件

高于回旋支闭塞
? STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴
有STV1抬高、 STV2正常提示右冠近端全闭
? STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
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? 85%的右心室供血是RCA优势型
? RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右
室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和 恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治 疗，病死率很高
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急性右室心肌梗死心电图 表现及其鉴别诊断
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
? 约占心梗总检出率的13~34%
? 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死
? 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支
（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见
? 2.其次，结合临床来描述，注解：结合临床
考虑为高心病合并冠状动脉供血不足（心肌损 害明显）图形改变
?
? 一般正常情况图形描述顺序：P波，窦性心律
，如窦性心动过速。解剖诊断，如左心房肥大
，电生理诊断，解剖型如窦房传导阻滞，房内 传导阻滞，一度房室传导阻滞（从上到下顺序
），电生理型如房性早搏，房性逸搏，同理， QRS，室上性心动过速，交界性逸搏心律，左
病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同 时受累的特异性而敏感的指标
? 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） ? Z断h右an室g等梗认死为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊 ? 室少梗数死正，常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右 ? 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈
QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征
? 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过0.05mV ? V具3有R和高V度4R特导异联性QR和S波敏呈感Q性S或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死
? 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经
典而敏感的诊断指标
? 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改
变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
? RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高 和T波直立
? RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 ? LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒
置
2 、右胸导联出现病理性Q 波的意义
? 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的
心室肥厚，右束支传导阻滞，电轴左偏，交界 性早搏。ST-T异常，U波改变也类似。但有重
要、危重诊断可以优先排前面，如急性心肌梗 死，室性心动过速。
? 专业术语：1.结合临床基本符合冠状动脉供血
不足图形改变（1.不排除 2.可能 3.考虑 4.基本 符合 5.符合 ），冠状动脉供血不足（明显， 显著）
心电图图形动态演变 ③通过心电图来粗略定 位冠脉供应是否具有合理性，故要务必懂得右 各冠脉血管供应来源。
右心室容易发生漏诊及误诊
? 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且
右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约 50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患 者持续1天，不及时记录易发生漏诊
? 容易发生误诊的情况如下：下面的均可以引起
至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前 壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高，且有Q波和 T波演变
? ⑵胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段
抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游离壁和左 室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和 下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制
? Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导
联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导 联ST段抬高
? 鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休
克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意 义，应引起重视，认真鉴别
RCA优势右室梗死的心电图鉴别
? ⑴ST段抬高最常见于V1，罕见于V6 ，抬高幅度从右
? 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在
发生梗死时难以显示。
? 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具
有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早 ，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心 电图变化，不易漏诊。
（一）AVRI 常规12导联心电图诊断价值
右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难 以显示
1 、右胸导联ST 段抬高的意义
? 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（
V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以 V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断 右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%
? 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
? 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏死面
积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好
2 、ST V2 压低/ST aVF 抬高比值对右室梗死的诊断价值
? 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与
下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以 V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联
? Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时
? ⑶胸前导联ST段抬高的形态 ? ⑷I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低
? 由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且
ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图 对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断
三、ARVI并发心律失常
1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁 及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生 ARVI的可能。
? Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高
度的敏感性（87%）和特异性（91%）
? aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死
? STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠
脉闭塞的早期敏感的心电图指标
? STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞
（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值
塞，也可以由右冠脉通过侧支循环供应。
心脏解剖图
右心室容易发生漏诊及误诊
? 1.急性右心室心肌梗死的心电图演变过程时间
比较快，半数以上STV3R~V5R的抬高在10个 小时左右恢复正常范围，70~80% STV3R~V5R 的抬高以上在11~16小时恢复正常范围。
? 2.诊断右心室心肌梗死 ①结合临床及病史 ②
右胸导联（ V3R~V5R ），在省医，提出 STV4R抬高要大于 V3R 及V5R ，ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以 V4R导联ST段抬 高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是 70%
，特异性是 100%
1 、ST Ⅲ抬高/ ST Ⅱ抬高＞1 诊断下壁合并右室梗死的意义
? 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，
且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性， 约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的 患者持续1天，不及时记录易发生漏诊
二、ARVI心电图鉴别诊断
1 、RCA 优势右室梗死的心电图鉴别
? ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病
理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现 ，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高， 易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死
，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率 的关键。
心肌梗死诊断步骤
? 1.是还是否？ 2.分期（①急性期⒈早期 2.进展期 3.Q
波确定期 4.急性演变阶段 ②亚急性期（演变期）③ 陈旧性期（慢性期） 3.粗略冠脉定位 4.哪个膜（1.心 外膜下心肌 2.心内膜下心肌 3.穿壁性心肌） 5.结合 临床及心肌酶来粗略定局灶性、小面积、中等面积、 大面积心肌梗死程度。
? 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表
现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/ STⅡ抬高 ＞1可用于诊断右室梗死
? 特异性为88%，预测准确率为91%
? 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几
乎一致
ST Ⅲ和ST Ⅱ抬高的程度对右室梗死具有定位意义
? 右冠闭塞时 STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著
? 2.冠状动脉供血不足，心肌劳损（累），心
肌损害，心肌缺血，心肌损伤，心肌顿抑，心 肌冬眠。
?
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2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发 生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。
3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下 壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死 存在。
4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变， 即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低
? 总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供
STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示 合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞 ，其敏感性79%，特异性91%
3 、ST V3压低与ST Ⅲ抬高幅度比值的意义
? STV3压低/ STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞 ? STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞
4 、ST aVL 压低的意义
? 6.粗略测定心肌冬眠及顿抑情况（1.冠脉属首次急性
闭塞还是慢性病变急性闭塞 2.心肌震荡综合征）7.缺 血再灌注恢复情况。 8.相关心律失常（1.电风暴 2. Ⅲ 度房室传导阻滞）9.粗略估计预后 10.其他
? 个人建议心电图诊断模式为：
? 1.首先要求心电图图形特征描述，如窦性心
动过速，左心房肥大，一度房室传导阻滞，左 心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞伴电轴左 偏，频发室性早搏部分成对出现，ST-T异常， U波改变。