视力调查问卷表
学生“保护视力”知识问卷调查表
学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。
视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。
因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。
2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。
3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。
近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。
近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。
A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。
B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。
D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。
（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。
3、培养良好的用眼习惯。
4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。
6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。
8、保证睡眠时间。
9、养成良好的饮食习惯。
10、定期进行视力检测。
关于医生近视情况的调查问卷
关于医生近视情况的调查问卷
背景信息
1. 调查者姓名：[请输入你的姓名]
2. 调查日期：[请输入日期]
个人信息
1. 医生姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职称：
5. 从业年限：
6. 是否戴眼镜或隐形眼镜：
7. 最近一次验光日期：
近视情况
1. 是否患有近视：
2. 近视度数：
3. 近视方向（水平、垂直、斜角度数）：
4. 近视程度是否有逐渐加重的趋势：
5. 是否进行过近视手术或其他矫正手段：
6. 近视对工作产生的影响（例如阅读文献、手术操作等）：
7. 近视对日常生活的影响（例如看电视、开车等）：
生活惯
1. 工作时是否长时间面对电脑或手机屏幕：
2. 每天工作累计时间：
3. 是否有规律的休息眼睛的惯：
4. 是否经常户外活动：
职业环境
1. 工作场所的光照情况：
2. 工作场所的环境湿度：
3. 工作场所的噪音水平：
4. 工作场所是否有辐射源（如电磁辐射、X射线等）：
5. 工作场所是否有足够的空气流通：
健康状况
1. 是否有其他眼部疾病：
2. 是否有其他慢性疾病：
3. 是否有家族遗传性眼部疾病史：
4. 是否有定期进行身体检查的惯：
建议与意见
1. 对医生的眼睛健康有何建议：
2. 对改善工作环境的建议：
3. 对改善生活惯的建议：
4. 对近视问题的其他意见或建议：
谢谢您参与此次调查！您的回答将对我们的研究有所帮助，欢迎您在调查结果出来后与我们分享。
如果您还有其他补充或疑问，请在下面留言。
高中生视力调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了解我校高中生视力状况，以便采取有效措施保护同学们的视力健康，学校特开展本次视力调查。
您的参与对我们非常重要，请您认真填写以下问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的班级：（请填写班级名称）2. 您的性别：（）男（）女3. 您的年龄：（）16岁（）17岁（）18岁二、视力状况4. 您目前的视力情况如何？（请选择最符合您情况的选项）（）正常视力（）近视（请填写近视度数）（）远视（）弱视（）其他（请说明）5. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否如果是，请回答以下问题：a. 您佩戴眼镜的时间有多长？（）1年以下（）1-3年（）3年以上b. 您的眼镜度数是否有所增加？（）是（）否c. 您是否定期进行眼科检查？（）是（）否6. 您是否有眼部不适或疾病？（）是（）否如果是，请简要描述您的症状：（）三、生活习惯与用眼环境7. 您每天使用电子产品的时长大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以下（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上8. 您的课桌椅是否合适？（）是（）否如果不合适，请描述不合适之处：（）9. 您的教室照明是否充足？（）是（）否如果不充足，请描述不充足之处：（）10. 您在阅读或使用电子产品时，是否保持正确的坐姿？（）是（）否11. 您在阅读或使用电子产品时，屏幕与眼睛的距离是否保持在30-40厘米？（）是（）否四、视力保护措施12. 您是否知道如何保护视力？（）是（）否如果知道，请列举至少三项视力保护措施：（）13. 您是否参加过学校组织的视力保护讲座或活动？（）是（）否如果参加过，请简要描述活动内容：（）14. 您认为学校在视力保护方面可以采取哪些措施？（）五、其他15. 您对本问卷的填写有何建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！您的回答将有助于我们更好地了解和改善我校高中生的视力健康状况。
再次感谢您的支持与配合！——问卷填写说明：请根据实际情况选择最符合您的选项，并在需要填写的地方详细填写相关信息。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
视力问卷调查表20问题
视力调查问卷l、你想拥有一双靓丽，健康的眼睛吗?()A想B不想C非常想2、你的视力是多少知道吗?()A知道B不知道3、除了学校体检,你多久检查一次视力?()A 3个月B半年C一年D从不4、你知道经常玩手机,玩电脑，看电视对视力的影响吗?()A知道B无所谓C不知道5、你有躺着看书的习惯吗? ()A有B没有C偶尔6、你是否参加固定的有规律的体育运动?()A有B没有C偶尔7、你吃饭挑食吗?() .A挑 B不挑食 C有点 D不吃菜8、你完成作业所需的时间大概是多少?()A一小时左右 B二小时左右 C三小时左右 D四小时左右9、发现视力不好时你会选择什么?()A顺其自然 B戴眼镜 C眯眼看 D视保恢复视力10、如果有方法可以保持甚至提升你的视力,你会努力去做吗?() A会B不会C看情况11、你喜欢吃甜食吗?()A喜欢B不喜欢12、你从小经常感冒,吃药，挂水吗?()A经常B偶尔13、父母亲有近视的吗?()A父亲B母亲C都是D都不是14、是否有台灯?台灯是LED的护眼灯吗?()A有 B没有 C是护眼灯 D不是护眼灯 E不清楚15、你知道戴眼镜影响以后的大学专业，影响就业吗?()A影响B可能会C不知道D不影响C以后再说16、你知道戴眼镜后视力会增长()A不知道 B知道 C听说过17、在家看书写字的光线充足吗？()A适宜 B过强 C暗18、教室或者工作环境光线如何()A不错 B一般 C差19、是否经常躺着看书或者在晃动的车内看书()A从不 B偶尔 C经常20、你认为看不清就应该马上佩戴眼镜吗？()A不应该 B检查再说 C应该立马佩戴。
视力健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了了解我国居民的视力健康状况，提高人们的用眼卫生意识，我们特开展本次视力健康调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 职业：（1）学生（2）教师（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、视力状况4. 您目前的视力状况：（1）正常（2）近视（3）远视（4）散光（5）其他5. 您近视或远视的度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您是否戴眼镜？（1）是（2）否7. 您戴眼镜的时间有多长？（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上三、用眼习惯8. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）大约是多少？（1）1小时以下（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上9. 您在阅读或看屏幕时，通常保持的距离是多少？（1）30cm以内（2）30-50cm（3）50-80cm（4）80cm以上10. 您是否经常做眼保健操？（1）是（2）否11. 您是否了解如何保护视力？（1）是（2）否四、视力问题12. 您是否有以下视力问题？（可多选）（1）眼睛干涩（2）视力模糊（3）眼睛疲劳（4）头痛（5）其他13. 您是否因为视力问题影响到了日常生活？（1）是（2）否五、其他14. 您认为影响视力的主要因素有哪些？（可多选）（1）长时间使用电子产品（2）阅读姿势不正确（3）用眼卫生不良（4）遗传因素（5）其他15. 您对视力保护的看法和建议：（1）________（2）________感谢您的参与！祝您视力健康，生活愉快！。
幼儿园视力调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿的视力状况，及时发现视力问题，提供针对性的视力保健措施，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提高幼儿园的视力保健水平，为孩子们的健康成长保驾护航。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（请填写孩子的姓名）2. 孩子性别：（请选择）□ 男□ 女3. 孩子出生日期：（请填写孩子的出生日期）4. 家长姓名：（请填写家长姓名）5. 家长联系电话：（请填写联系电话）二、视力状况调查1. 您的孩子是否佩戴眼镜？（请选择）□ 是□ 否2. 如果是，请填写眼镜佩戴时间：（请填写佩戴眼镜的起始时间）3. 您的孩子是否有以下视力问题？（可多选）□ 近视□ 远视□ 弱视□ 斜视□ 其他（请注明）：_________________________4. 您的孩子是否经常出现以下视力不适症状？（可多选）□ 眼睛干涩□ 眼睛疲劳□ 视物模糊□ 眼睛痒□ 眼睛红肿□ 其他（请注明）：_________________________5. 您的孩子是否经常进行以下活动？（可多选）□ 长时间看电视、玩手机□ 长时间看书□ 长时间使用电脑□ 长时间户外活动□ 其他（请注明）：_________________________三、视力保健措施1. 您的孩子是否定期进行视力检查？（请选择）□ 是□ 否2. 您认为以下哪些措施有助于孩子的视力保健？（可多选）□ 限制孩子使用电子产品的时间□ 定期带孩子进行户外活动□ 增加室内光线，避免孩子长时间在昏暗环境下学习□ 教育孩子正确坐姿，保持适当阅读距离□ 其他（请注明）：_________________________3. 您对孩子视力保健有何建议或意见？（请填写）：_________________________四、其他1. 您是否了解儿童视力保健的重要性？（请选择）□ 了解□ 不了解2. 您认为幼儿园在视力保健方面有哪些不足之处？（请填写）：_________________________3. 您对幼儿园视力保健工作的满意度如何？（请选择）□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意感谢您参与本次问卷调查！我们承诺对您的个人信息严格保密。
小学生视力情况调查问卷
小学生视力情况调查问卷
调查地点：溁湾路小学、虹桥小学
1.您的年级：
一年级二年级
三年级四年级
五年级六年级
2.您的性别：
男女
3.您现在的视力情况是：
不近视需佩带0-100度眼镜
需佩带100-300度眼镜需佩带300-600度眼镜
需佩带600度以上的眼镜
4.您的父母近视吗？
都不近视爸爸近视
妈妈近视爸妈都近视
5.您刚入学时近视吗？
近视不近视
6.您平均每天看书的总时间是（大概估计下即可）
0小时0-1小时
1-2小时2-3小时
7.您平均每天盯着电脑的时间大概是：
0小时0-1小时
1-2小时2-3小时
3小时以上
8.您看书或看电脑时，通常多长时间休息一次？
半小时内一小时内
2小时内不到眼睛疼的不行了就不休息9.你的网龄有多长
0 一年以内
一到二年二年以上
10.你上网多长时间休息一次？
大体上是在自己把握中
有时会上瘾，但大多数时还是知道适可而止的
想控制时间，但一旦上网就忘了时间
没时间概念，顺其自然
11.你认为造成视力下降的主要原因有哪些？
看书写字姿势不正确长时间看电视或用电脑
长时间看书先天性近视（遗传）
不注意用眼卫生
12.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？不会有点
非常
13.你有什么好办法可以预防近视？
使用正确的看书写字姿势有节制地看电视或用电脑
不要长时间看书长时间用眼后做眼保健操
注意用眼卫生发现视力下降以后及时治疗。
学生视力不良及影响因素专项调查表上课讲义
B07
你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是：
1.全都看得清楚；
2.小部分看不清楚；
3.大部分看不清楚；
4.完全看不清楚。
B08
你平时上课自己会用到平板电脑吗？（比如IPAD）
1.是2.否
C、校外用眼情况
调查内容
选项
C01
在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？
1.从未超过2.偶尔超过
3.半数超过4.经常超过
5.总是超过
E06
在过去一周里，使用电子产品（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）学习30-40分钟后，你是否会休息远眺放松眼睛10分钟左右？
1.从未超过2.偶尔超过
3.半数超过4.经常超过
5.总是超过
F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯
为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？
1.经常2.有时3.没有
C06
家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？
1.是，每天不超过____分钟
2.否
D、读写姿势
调查内容
选项
D01
你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？
1.从不2.偶尔3经常4.总是
D02
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
1.我从没有用过
2.用过，平均每天____小时___分钟
E04
在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每次使用的时间是否超过15分钟？
1.从未超过2.偶尔超过
3.半数超过4.经常超过
学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表-V1
学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表-V1尊敬的校领导、老师和同学们：为了了解学生视力不良、脊柱弯曲异常及其影响因素，我们特别制定了一份专项问卷调查表。
该调查表旨在全面了解学生在学习时视力和身体健康情况是否受到困扰，以及可能的影响因素是什么。
以下是本次问卷调查的具体内容：一、个人基本信息1. 性别：男 / 女2. 年级：小学 / 初中 / 高中3. 学校：__________________4. 班级：__________________二、视力状况1. 你是否近视或其他视力问题？是 / 否2. 如果是，请填写以下选项：（1）度数：_______________（2）戴镜时间：______________（3）是否经常戴眼镜：是 / 否三、脊柱弯曲状况1. 你是否发现自己的脊柱有异常弯曲？是 / 否2. 如果是，请填写以下选项：（1）具体部位：颈椎 / 胸椎 / 腰椎（2）是否感到不适：是 / 否四、影响因素1. 是否长时间使用电子产品，例如手机、平板电脑等？是 / 否2. 是否经常熬夜学习？是 / 否3. 是否进行适当的体育锻炼？是 / 否4. 睡眠时间是否充足？每天睡眠时间约为多少小时？_____________小时5. 每天阅读时间约为多少小时？_____________小时以上就是我们本次专项问卷调查的内容，我们将会对问卷结果进行搜集和分析。
如果您愿意参与我们的调查，请填写完整以上所有问题并在规定时间内提交到学校指定的地点。
我们非常感谢您的支持和参与！最后，我们希望通过此次问卷调查，全面了解每位同学的视力和身体状况，发现可能存在的问题和影响因素，提供科学合理的解决方案。
我们希望能够通过大家的努力，共同促进校园健康，打造具有健康、快乐和智慧的优秀学校！。
全国视力残疾调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国视力残疾的现状、成因、影响以及相关需求，我们特开展此次全国视力残疾调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、视力残疾情况5. 您是否为视力残疾？（1）是（2）否6. 您的视力残疾程度：（1）轻度（2）中度（3）重度（4）极重度7. 您视力残疾的原因：（1）遗传因素（2）疾病因素（3）外伤因素（4）其他8. 您视力残疾后，对日常生活、学习、工作等方面产生了哪些影响？（1）生活自理能力下降（2）学习、工作受到影响（3）社交活动受限（4）心理压力增大（5）其他三、康复需求9. 您是否接受过视力康复治疗？（1）是（2）否10. 您对视力康复治疗的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为目前视力康复治疗在哪些方面需要改进？（1）治疗技术（2）治疗方法（3）康复设备（4）康复服务（5）其他12. 您对视力康复训练的需求：（1）视力训练（2）生活技能训练（3）心理辅导（4）就业指导（5）其他四、政策与支持13. 您是否了解国家有关视力残疾的政策？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解14. 您对国家视力残疾政策的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为国家在视力残疾领域还需在哪些方面加强支持？（1）政策扶持（2）资金投入（3）康复设施建设（4）康复人才培训（5）其他感谢您抽出宝贵时间参与此次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析调查结果，为我国视力残疾防治工作提供有益参考。
爱护眼睛的问卷调查表
爱护眼睛的问卷调查表调查主题：爱护眼睛的行为调查调查目的：了解个人对眼睛健康的关注程度以及所采取的行动，为提高公众对眼睛健康的重视程度提供参考。
调查对象：不限调查时间：2022年11月1日调查方式：在线问卷调查1. 您的年龄是？（请选择适用的年龄段）a) 18岁以下b) 18-30岁c) 31-45岁d) 46-60岁e) 60岁以上2. 您是否会主动关注保护眼睛健康的问题？a) 是的，经常关注b) 有时会关注c) 很少关注d) 不关注3. 您认为以下哪些因素可能对眼睛健康产生不良影响？（可多选）a) 长时间使用电子设备（如手机、电脑等）b) 看书写字时间过长c) 环境污染d) 不良饮食习惯（如吃油腻食物、过度依赖咖啡和酒精等）e) 缺乏眼部休息和锻炼f) 其他（请注明：_______________）4. 您是否会采取以下措施保护眼睛健康？（可多选）a) 避免长时间盯着屏幕/书本b) 定期进行眼部休息与放松c) 经常运动眼睛（如眼蛋球运动、眼部按摩等）d) 改善饮食习惯，摄入对眼睛有益的食物（如绿叶蔬菜、富含维生素C和E的水果等）e) 定期进行眼部检查f) 戴专门的护眼镜/隐形眼镜g) 其他（请注明：_______________）h) 不采取任何保护措施5. 您是否曾经或正在使用以下产品来保护眼睛健康？（可多选）a) 蓝光过滤眼镜/膜b) 护眼液/眼药水c) 眼部保湿霜/眼霜d) 其他（请注明：_______________）e) 从未使用任何产品进行保护6. 您是否在室外时佩戴太阳镜以保护眼睛？（可多选）a) 是的，室外必戴太阳镜b) 有时会戴c) 很少戴d) 从不戴7. 您是否有遗传性眼疾或视力问题？a) 是的b) 没有8. 您是否定期进行眼部检查？a) 是的，每年都会做b) 有时会做c) 很少做d) 从不做9. 您认为在当前社会中，对于眼睛健康的宣传和关注程度是否足够？a) 完全足够b) 还可以，但需要加强c) 不足够10. 您有什么其他关于保护眼睛健康的建议或意见吗？感谢您抽出时间参加此次调查！您的回答将有助于我们了解爱护眼睛的行为和观念，以更好地提倡眼睛健康。
青少年视力情况问卷调查
青少年视力情况问卷调查亲爱的同学：近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。
因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。
希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！1.你的性别？A：男B：女2.你的年龄；A：7-11 B：12-14 C：15-18 D：7岁以下3.你的年级段：A：小学B：初一，初二C：初三D：高一，高二E：高三4.你的眼睛的近视情况：A：未近视B：近视但不戴眼镜C：近视已戴眼镜D：不清楚E：近视只上课戴眼镜F：远视1)您的近视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上2)您的远视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上5.你佩戴的是哪种眼镜：A：OK镜B：框架眼镜C：多焦点镜片6.你戴眼镜时间有多久？A：一年B：两年C：三年D：三年以上7.你是从什么时候近视的：A：小学前B：小学C：初中D：高中E：天生8.你是怎么发现近视的：A：学校体检B：感觉C：到医院检查眼睛D：其他9.你多久时间复查一下眼睛：A：3个月以内B：3-6个月C：6个月以上D：看不清楚了复查E：不复查10.你父母近视吗：A：近视（近视度数为）B：不近视11.你对近视的原因及其他相关问题了解吗：A：了解B：有一定了解C：不是很了解D：不了解12.你认为眼睛近视后对自己的影响：A：影响很大B：影响不大C：没有影响13.你平时是否注意对眼睛有所保护：A：非常注意B：比较注意C：不是很注意D：不注意14.平时如何保护眼睛；A：做眼保健操B：使用药物（例如眼药水）C：适当休息放松双眼D：其他15.您是否认真地做眼保健操：A：正确且认真B：认真但不一定正确C：正确但不一定认真D：有时认真16.你认为是否有必要做眼保健操：A：有必要B：没必要17.你认为市面上的药物，例如眼药水能帮助你保护或者恢复视力吗？A：能B：不能18.你都在什么状态下使用电子产品：A：走在路上的时候B：乘坐交通工具的时候C：在床上躺着的时候D：坐着的时候看手机19.你一般持续使用电子产品的时间：A：30分钟以下B：30-60分钟C：60-90分钟D：90分钟以上20.你在每周户外运动的时间：A：30分钟以下B：30分钟-1小时C：1-3小时D：3-5小时E：5小时以上21.你认为户外运动和使用电子产品哪个更让你感到放松？A：户外运动B：使用电子产品22.你是否会经常感到眼睛干涩：A：是B：否当你眼睛干涩时，你会做什么：23.你认为哪些方法可以缓解用眼疲劳（多选题）：A：认真做眼保健操B：用眼一段时间后眺望远处C：减少使用电子产品的时间D：使用电子产品时佩戴防蓝光眼镜E：躺在床上或趴着看书F：滴眼药水G：其他24.你认为以下哪些是正确的用眼习惯（多选题）：A：在逆光或光线不足的情况下看书，使用电子产品B：看书30分钟后做眼保健操，眺望远处C：在乘坐交通工具时使用电子产品D：躺在床上或趴着看书E：长时间盯着太阳看25.您认为患近视的原因是什么？（多选题）A：遗传B：看电视，玩手机C：看书学习时间太久或姿势不正确D：其他。
眼健康调查问卷模板
一、前言随着现代生活节奏的加快，电子产品的大量使用，人们的用眼时间逐渐增加，眼健康问题日益突出。
为了更好地了解我国居民的眼健康现状，提高人们的眼保健意识，特开展本次眼健康调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您如实填写。
二、指导语1. 本问卷旨在了解我国居民的眼健康现状，请您根据自身实际情况进行填写。
2. 所有问题均为选择题，请您在选项中选择最符合您情况的答案。
3. 每个问题的答案选项仅作参考，如有特殊情况，请在备注栏中说明。
三、个人基本资料1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□56岁以上3. 职业：□ 学生□ 企事业单位员工□ 自由职业者□ 农民□ 其他（请注明）：______4. 学历：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专/技校□ 大专□ 本科□ 硕士及以上5. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民四、问题与选择答案1. 您是否经常感到眼睛疲劳、干涩、疼痛？□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不2. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间大约是多少？□ 1小时以内□ 1-3小时□ 3-5小时□ 5小时以上3. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？□ 是□ 否4. 您的视力情况如何？□ 5.0以上□ 4.6-5.0 □ 4.0-4.5 □ 3.0-4.0 □ 2.0-3.0 □ 1.0-2.0 □ 0.1-1.0 □ 0.1以下5. 您是否知道定期进行眼部检查的重要性？□ 知道□ 不太清楚□ 不知道6. 您是否了解如何保护眼睛？□ 了解□ 不太清楚□ 不知道7. 您是否进行过眼部检查？□ 是□ 否8. 您在眼部检查中发现过以下哪些问题？（可多选）□ 近视□ 远视□ 弱视□ 白内障□ 青光眼□ 其他（请注明）：______9. 您是否知道如何预防眼部疾病？□ 知道□ 不太清楚□ 不知道10. 您认为以下哪些因素对眼健康影响较大？（可多选）□ 遗传因素□ 用眼习惯□ 饮食结构□ 环境因素□ 其他（请注明）：______五、结束语感谢您抽出宝贵时间参与本次眼健康调查。
视力调查问卷表
幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名年龄性别幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼（如知道请填写）幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解b.不清楚2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？岁岁岁以上 d.其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？年 b.半年个月 d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的?a 幼儿园体检通知b 定期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？a从不?b偶尔c经常?d总是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？a从不?b偶尔c经常d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？a从不b偶尔c经常d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗？a从不b偶尔?c经常?d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？a从不b偶尔?c经常d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗？a适宜?b过强c偏暗d暗11孩子在家看电视的距离是多少a>4米b3-4米?c2-3米?d<2米12.孩子平时看电视电脑的时间？a<1小时b1-2小时?c2-3小时d>3小时13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a<1小时b1-2小时?c2-3小时d>3小时14.孩子每天睡眠几小时？a<6小时b6-8小时c8-10小时?d>10小时15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？a从不b偶尔c经常?d总是16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？a从不b偶尔c经常d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大b.有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a.半寸b.一寸c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？a.教室的光线b.家里的光线c.电脑、电视接触时间d.紫外线e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关?b环境因素?c遗传因素?d遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a不应该?b到医院检查再说c不知道d应该配眼镜. 23.您为孩子报的业余学习班是a体育类b书画类c棋类d琴类e手工活动f文化类g其他24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a.经常 b.不经常26.父母或亲属有近视的情况吗？a父母都有?b母亲或父亲有c亲属有d都没有27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？a.有必要b.没必要c.没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？a.配镜b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)c.暂时先观察d.近视治疗产品e.其他30.您会为孩子选择在什么地方配镜？a.平价眼镜超市b.一般眼镜店c.知名眼镜连锁店d.医院视光验配中心31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？a.效果明显b.效果不明显c.没有效果32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？a.有b.没有c.不清楚d.其他33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？a.了解b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？a.1.0 c.其他35.您认为弱视治疗敏感时期是？岁前岁前 c.不清楚 d.其他年龄36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？a.戴镜矫正＋遮盖疗法b.视力复健c.视觉刺激，视觉精细疗法d.不清楚e.其他37.近视防治应采取怎样的措施？a综合措施防治? b选择单一产品 c配眼镜d不管不问,孩子长大就好了。
视力障碍调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：①男②女3. 年龄： ______岁4. 职业： ______5. 教育程度： ______二、视力障碍情况1. 您是否患有视力障碍？①是②否2. 如果您患有视力障碍，以下问题请您根据实际情况选择：a. 视力障碍程度：①轻度②中度③重度b. 视力障碍类型：①近视②远视③散光④弱视⑤白内障⑥青光眼⑦视网膜病变⑧其他（请说明：______）3. 您视力障碍发生的时间：①出生时就有的②儿童时期发生的③青少年时期发生的④成年后发生的4. 您视力障碍的主要原因：①遗传②疾病③意外伤害④其他（请说明：______）5. 您目前是否接受视力矫正？①是②否6. 如果您接受视力矫正，以下问题请您根据实际情况选择：a. 矫正方式：①眼镜②隐形眼镜③激光手术④其他（请说明：______）b. 矫正效果：①非常好②较好③一般④较差⑤无效三、生活影响1. 视力障碍对您的日常生活造成的影响程度：①非常大②较大③一般④较小⑤没有影响2. 视力障碍对您的工作或学习造成的影响程度：①非常大②较大③一般④较小⑤没有影响3. 视力障碍对您的社交活动造成的影响程度：①非常大②较大③一般④较小⑤没有影响4. 视力障碍对您的心理造成的影响程度：①非常大②较大③一般④较小⑤没有影响四、治疗与干预1. 您是否接受过视力障碍的治疗或干预？①是②否2. 如果您接受过治疗或干预，以下问题请您根据实际情况选择：a. 治疗或干预方式：①药物治疗②手术治疗③康复训练④其他（请说明：______）b. 治疗或干预效果：①非常好②较好③一般④较差⑤无效五、建议与期望1. 您对视力障碍患者的关爱与支持：①非常关心②比较关心③一般④不太关心⑤不关心2. 您对视力障碍患者的生活改善的建议： ______3. 您对视力障碍患者心理健康的关注：①非常关注②比较关注③一般④不太关注⑤不关注4. 您对视力障碍患者治疗与干预的建议： ______感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解视力障碍患者的需求，为提高他们的生活质量提供有力支持。
三年级学生视力调查表
三年级学生视力调查表中小学生近视发病率随年级增高而增加,且近视程度亦逐年增加,实在令人担忧。
学生近视已成为一个全球性的医学和社会问题。
为了进一步了解中小学生的近视状况及原因，从而找到可以帮助我们为改善近视状况提供一些合理的建议，本问卷采取匿名方式调查，我们不会以任何形式泄露填写者的个人信息，请放心填写，感谢您！1. 你的性别男女2. 你的年龄6-88-1010-1212-1414-1616以上3. 你是小学生中学生高中生4. 你的年级是一年级二年级三年级四年级五年级六年级5. 你是否近视是否6. 近视度数是100-200200-300300-400400-500500+7. 你是否佩戴眼镜是否8. 开始近视的年龄6-88-1010-12先天性近视无9. 是否定期检查视力是否10. 是否有做眼保健操的习惯是否11. 平均每天睡眠时间小于8小时不小于8小时不小于9小时不小于10小时12. 在学习过程中你的眼睛到书本的距离是多少小于10厘米10-15厘米大于15厘米13. 一周的运动次数不运动1-23-514. 每次运动的时间小于1h1-2h大于2h15. 生活中哪些因素让你近视遗传因素坐姿不正确用眼不卫生没有规范使用眼睛长时间用眼环境污染营养不良16. 一周平均使用几次电子产品（看电视，使用手机或ipad等）几乎不用1-2次3-5次大于5次17. 每次使用电子产品的时间小于1h1-3h大于3h18. 你觉得如何预防近视卫生用眼改善坐姿减少使用电子产品的时间次数做眼保健操补充维生素。
学生视力行为调查表(家长用)
麻烦修改完善一下学生视力行为调查表（家长用）尊敬的家长：您好。
为了更好地了解学生在家庭的用眼行为习惯，探求引起学生近视的主要因素并为近视防治措施提供依据，特些开展此项调查。
本调查采用匿名填写方式，请家长根据真实情况如实选择下列问卷的选项，谢谢。
注：请在“（）”中填写你的选择。
1．（）你的小孩是否近视？A：是B：否2．（）若小孩近视，发现至今已经多少年了？A：1年以内B：1-3年C：3年以上3．（）你的小孩回到家里是否经常运动？A：是B：否4．（）你在周六日是否经常带小孩进行户外活动？A：是B：否5．（）周一到周五，你的小孩在家里做作业，平均花去时间？A：1小时内B：1-2小时C：2-3小时D：3小时以上6．（）你的小孩在做作业时，中途有没有休息一下？A：有B：没有7．（）你的小孩在家里是否喜欢经常看电视？A：是B：否8．（）你的小孩在家里，平均每天看电视的时间是？A：少于1小时B：1-2小时C：2小时以上9．（）你的小孩在家里是否经常利用手机上网？A：是B：否10．（）你的小孩在家里是否经常使用手机玩游戏？A：是B：否11．（）你的小孩在家里使用电脑的时间，平均每天？A：少于1小时B：1-2小时C：2-3小时D：3小时以上12．（）你的小孩在家里使用电脑主要是？A：学习B：玩游戏C：浏览网页D：看电影13．（）你的小孩是否有偏食的习惯？A：有B：没有14．（）你是否给小孩买过保护视力有的保健品？A：是B：否15．（）你是否经常纠正你小孩不良的用眼习惯？A：是B：否C：不了解正确用眼习惯16．（）你觉得你的小孩在家里的睡眠是否充分？A：是B：否17．你觉得引起你小孩近视最主要的三个因素是？A：_________________________________________________________________B：__________________________________________________________________C：__________________________________________________________________ 18．你的性别___________，年龄___________，职业__________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
幼儿园幼儿视力情况调查问卷表
幼儿姓名年龄性别
幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼（如知道请填写）
幼儿视力情况：□正常 □近视 □远视 □弱视 □散光 □其他眼病（请家长用√表示）
1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？
a.很了解
b.不清楚
2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？
a.1岁
b.3岁
c.5岁以上
d.其他年龄
3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？
a.1年
b.半年
c.3个月
d.其他周期
4.你是如何知道孩子的视力的?
a 幼儿园体检通知
b 定期带孩子检查
5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？
a从不 b偶尔c经常 d总是
6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？
a从不 b偶尔c经常d总是
7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？
a从不b偶尔c经常d总是
8您经常给孩子吃油炸食品吗？
a从不b偶尔 c经常 d总是
9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？
a从不b偶尔 c经常d总是
10孩子在家看书写字的光线充足吗？
a适宜 b过强c偏暗d暗
11孩子在家看电视的距离是多少？
a>4米b3-4米 c2-3米 d<2米
12.孩子平时看电视电脑的时间？
a<1小时b1-2小时 c2-3小时d>3小时
13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？
a<1小时b1-2小时 c2-3小时d>3小时
14.孩子每天睡眠几小时？
a<6小时b6-8小时c8-10小时 d>10小时
15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？
a从不b偶尔c经常 d总是
16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？
a从不b偶尔c经常d总是
17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？
a.关系不大
b.有一定的关系
18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？
a.半寸
b.一寸
c.不清楚
19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？
a.教室的光线
b.家里的光线
c.电脑、电视接触时间
d.紫外线
e.其他
20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？
a遗传和环境因素都有关 b环境因素 c遗传因素 d遗传和环境因素都无关
21.您认为近视能够防治吗？
a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治
22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？
a不应该 b到医院检查再说c不知道d应该配眼镜.23.您为孩子报的业余学习班是？
a体育类b书画类c棋类d琴类
e手工活动f文化类g其他
24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有b.没有
25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a.经常b.不经常
26.父母或亲属有近视的情况吗？
a父母都有 b母亲或父亲有c亲属有d都没有
27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚
28您认为孩子验光有必要散瞳吗？
a.有必要
b.没必要
c.没听说过
29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？
a.配镜
b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)
c.暂时先观察
d.近视治疗产品
e.其他
30.您会为孩子选择在什么地方配镜？
a.平价眼镜超市
b.一般眼镜店
c.知名眼镜连锁店
d.医院视光验配中心
31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？
a.效果明显
b.效果不明显
c.没有效果
32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？
a.有
b.没有
c.不清楚
d.其他
33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？
a.了解
b.不清楚
34您认为戴镜视力低于多少是弱视？
a.1.0
b.0.8
c.其他
35.您认为弱视治疗敏感时期是？a.8岁前b.12岁前c.不清楚d.其他年龄
36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？
a.戴镜矫正＋遮盖疗法
b.视力复健
c.视觉刺激，视觉精细疗法
d.不清楚
e.其他
37.近视防治应采取怎样的措施？
a综合措施防治 b选择单一产品 c配眼镜
d不管不问,孩子长大就好了精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。