高新技术成果转化项目认定申请书

编号：

天津市高新技术成果转化项目

认定申请书

项目名称

项目单位

项目负责人

局级主管部门

申请日期

天津市高新技术成果转化项目认定办公室印制

填写说明

一、本表由项目单位(或申请人)填写，填写时必须字迹端正，内容真实。

二、栏目名词解释

1．项目单位：一般指项目纳税人单位，特殊情况另议。

2．主管部门指局级管理部门：若无，填项目单位注册地区县科委及“新技术产业园区、开发区、保税区管委会科技主管部门”。

3．经济性质：指项目单位所有制形式--国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

4．法人形式：企业法人或事业法人。

5．核算形式：财务独立核算或非独立核算。

6．科技人员：可包含科技管理人员。

7．项目单位经营情况：

（1）纳税总额：包括企业增值税、所得税、营业税合计数。

（2）科研投入：指科研开发年度投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用；用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。

8．技术领域：按照《天津市当前优先发展的高新技术产业化重点领域指南》填写，填到二级领域。

10．项目来源：自行开发、产学研合作、由高校、科研院所引进、技术转让、其它。

11．项目水平：国际领先、国际先进、国内领先、国内先进。须附有证明。

12．列入各类计划：填报所列入的国家或市级有关部门科技发展计划名称。须提供证明材料。

13. 项目转化状况：上年已有销售收入，填上年实际，否则填“0”。

14. 格式要求：简表五号仿宋，段落行距16；计划书四号仿宋，段落行距25；表格内字体小四号仿宋，段落行距16。

三、申请书可从天津市高新技术成果转化中心网站上下载。

网址：

表1．项目单位基本情况表

(金额单位：万元)

(金额单位：万元)

(金额单位：万元)

转化计划书提纲

一、概述

简要说明项目提出的背景，项目产品的主要性能和用途，申请单位情况简介及实施该项目的优势。

二、技术可行性分析

1．项目技术开发状况、技术特点（关键技术及创新点，项目依据的原理、技术和工艺路线、需要解决的主要关键技术等内容）。

2．与国内外同类产品技术指标综合对比情况。

3.如产生“三废”排放，治理方案。

三、项目实施方案

（一）项目转化内容

（二）项目实施目标

1．总体目标：包括项目执行期间（从项目起始时间到计划完成时间）计划投资额、实现的年生产能力、企业资产规模、企业人员总数和因项目实施而新增就业人数等。

2．经济目标：包括项目计划完成时累计实现的工业增加值、销售收入、缴税总额、净利润、创汇额等（此目标不是指企业指标，也不是指本项目达到的生产能力，而是指本项目在执行期内可实际累计实现的指标）。

3．技术、质量指标：包括项目计划完成时达到的主要技术与性能指标(需用定量的数据描述)、执行的质量标准、通过的国家相关行业许可认证及企业通过的质量认证体系等。

4．阶段目标：在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括进度指标、技术开发指标、资金落实额、生产建设情况、实现的销售收入等。每一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述。

四、市场需求

1．概述项目产品在国内及国际市场发展现状及前景预测，以及在国内及国际市场的竞争能力和市场占有率。

2．市场风险分析及应对策略。

五、投资估算及资金筹措

1．项目投资估算：包括固定资产和流动资金两部分。对项目前期已完成投资和新增投资的使用情况进行分析和估算，并列表说明。

2．资金筹措方案：说明筹资渠道及到位时间。

3．投资使用计划：按项目实施年度说明各阶段资金用途、金额及构成。

六、经济效益和社会效益分析

1．转化期内项目产品的生产成本、销售收入估算。

2．财务分析：提供财务内部收益率、贷款偿还期、投资回收期、投资利润率、财务净现值等指标。

3．不确定性分析：主要进行盈亏平衡分析和敏感性分析，对项目的抗风险能力做出判断。

4．财务分析结论（简要概括）。

5．社会效益分析。

七、项目实施进度计划

按项目实施年度详细说明各阶段进度状况、计划任务及经济指标（包括预期实现的产值、销售收入、交税总额（将其中的营业税、企业所得税、增值税分列）、净利润等）。

八、项目负责人、项目组组成人员介绍（包含：姓名、性别、出生日期、技术职称、学历、工作单位、主要贡献）。

《认定申请书》附件目录

□鉴定证书、评估报告（有效期为三年）

□成果查新报告（一年内有效）

□技术检测报告

□用户意见

□企业法人营业执照及组织机构代码证复印件

□项目承担单位财务报表复印件(资产负债表、损益表、现金流量表)

□专利证书复印件

□软件著作权登记证书复印件

□样品、样机实物照片

□特殊行业：医疗器械、农药、计量器械、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的产品必须具有许可生产、销售的批文

医药类项目：□新药证书复印件

□临床试验批文复印件

□免于专家评审证明材料：

□证书、计划本或批文、科技合同

□验收报告

□其他相关材料：