切开重睑+内眦赘皮矫正术 病历内容

病历内容
就诊医院：
就诊科室：美容外科
时间：2016年01月01日时分
打印时间：2016年01月01日
主诉：双侧单睑伴双侧内眼角皮肤皱襞2年余。

现病史：患者自述2年前自觉双侧单睑伴双侧内眼角皮肤皱襞，自觉影响面部美观，未给予特殊处理，今求治于我院改善治疗，入院时神情精神可，无发热、头晕头痛，无胸闷咳嗽，无腹痛腹泻等不适，近期饮食睡眠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。

否认高血压、心脏疾病，否认糖尿病、甲亢、甲低病史，否认精神疾病史，否认输血史、外伤及手术史，否认出血倾向、瘢痕体质，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

近3月无服用阿司匹林、维生素E、避孕药、激素类、血管扩张类及中药人参、丹参等药物。

专科检查：生命体征平稳，面部发育无异常，无上睑皱襞，皮肤弹性良好，眼睑皮肤一般，睑缘到眉弓的距离适中。

双侧内眼角蹼状皮肤皱襞遮盖泪阜。

颜面部皮肤未见红肿、破溃，睑结膜无充血、苍白，球结膜无充血、水肿。

颈部淋巴结未触及肿大。

辅检结果：血常规（GR:71.2%）,凝血四项、乙肝二对半未见异常,心电图示：窦性心律。

初步诊断：1、单睑 2、内眦赘皮
处理意见：1局麻下行切开重睑术+内眦赘皮矫正术；
2术后常规抗炎；
3不适随诊。

医师签名：。