外科临床护理工作日志表

外科临床护理工作日志表

临床护理工作日志表

指导老师：王英

学生姓名夏敏所在学校湖州师范学院完成日期: 2014/1/4

一、接诊该患者第一天（ 12-19 ）

书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；

②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理

③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）

一）、病人的一般情况

病人: 林春妹床号: 451-008 年龄: 51岁住院号: 885231

入院日期: 2013-12-19 手术日期: / 过敏史: 无手术史：无

职业无业人员经济状况: 一般家庭支持系统: 有家属陪伴

二）、诊断胆囊结石

三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉右上腹疼痛一天

患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。

患者既往体键，否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。

入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，

分。

体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式

2013-12-19 CT：胆囊结石。

2013-12-19 红细胞 4.30X10^12/L；血小板 199X10^9/L；白细胞 7.31X10^9/L；血红

蛋白131g/L；

2013-12-19 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）<5.0mg/L；淀粉酶（急

诊） 106U/L；

2013-12-19 活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；

纤维蛋白原2.57g/L。

四）、今日治疗

医嘱: 静脉用药口服用药：

12-19 抗感染：特治星针（哌拉西林他唑） 12-21乙哌立松片（妙纳）

12-24 ？乌司他丁针

12-24 ？氨甲苯酸针st

12-24 镇痛：帕瑞昔布针（特耐）st

12-24 保胃：埃索美拉唑钠针（耐信针）

治疗/护嘱: 外护II级饮食：半流低脂

药物一栏表

五）、今日辅助检查无

六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起

六）、一天的护理总结报告

班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：2013-12-24 患者在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，现术毕返房，全麻已清醒，呼吸平稳。腹软，腹部创口敷料干燥。术中带回引流管接一次性引流袋，在位通畅，排50ml血性液。双下肢活动自如。医嘱予外科护理常规，禁食，3L/分鼻塞持续给氧，床头心电监护，血氧饱和度监测，抗炎、补液、止血治疗，护理上密切观察生命体征及腹部体征变化，做好

引流管的护理。现取平卧位，待生命体征平稳后取自主体位。Braden评分4+4+1+3+2+3=17分，做好跌倒及压疮宣教。

本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？

1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者腹部体征的变化、疼痛程度、夜眠休息情况，密切观察引流液的色、量、性质变化。

2. 遵医嘱予抗炎、补液、止血治疗，观察药物的疗效及副作用。

3. 协助日常生活护理，如口腔护理，定期翻身，防止压疮，满足患者生活需要。

4. 做好病人术后心理护理及饮食，休息，防跌倒等宣教，密切观察患者小便情况，告知患者及家属，如发现引流液有异常情况及时通知。

病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：患者神志清，精神软，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，生命体征平稳，腹部创口敷料干燥，腹腔引流管在位通畅，排50ml血性液。Braden评分4+4+1+3+2+3=17分。

下一班人员要关注的治疗及/或护理：

观察病人生命体征、腹部体征，密切观察引流液的色、量、性质变化。观察情绪、注意评估疼痛程度，小便情况，防跌倒及压疮。注意观察有无胆瘘、高碳酸血症等并发症出现。

二、患者动态病情变化及护理

书写目的：①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。

②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理

③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义

④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容

一）、病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。

患者既往体键，否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。

入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，查体右上腹压痛。医嘱予外科二级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分1分，BS评分4+4+4+4+3+3=22分。

2013-12-19CT：胆囊结石。

2013-12-19 红细胞 4.30X10^12/L；血小板 199X10^9/L；白细胞 7.31X10^9/L；血红蛋白131g/L；

2013-12-19 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）<5.0mg/L；淀粉酶（急诊） 106U/L；

2013-12-19 活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；纤维蛋白原2.57g/L。

2013-12-20ABO亚型0型，RH血型初筛阳性。

2013-12-23 普放心影增大，查心电图无异常。

2013-12-26 白蛋白 30.8g/L；血清钾4.07mmol/L；尿素氮4.5mmol/L；肌酐（酶法）59umol/L。

2013-12-26红细胞 3.82X10^12/L；白细胞12.41X10^9/L；血红蛋白115g/L；血小板157X10^9/L.

二）、治疗变化：同前

三）、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较）

√□肝功能

√□出凝血