XX 镇村、社区不稳定因素排查报表
填报单位： 报送时间： 年 月 日
村（社区）支部书记签字：
序 号 不稳定因素及问题 诱 因 发生地点 涉及人数 主要诉求 重点人员 事态发展预测 调处 责任人 组织调处工作情况 采取 措施 备注
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