激光治疗仪质控标准

附：理论知识点

1.骨伤科使用激光治疗仪的适应症？

答：1.疼痛性疾病：各类颈腰腿痛、急慢性软组织损伤、关节痛、神经痛、外伤后头疼、肌性疼痛、足跟痛等

2.炎症性疾患：肩周炎、网球肘、腱鞘炎、肌腱炎、骨髓炎、外伤后遗症、膝韧带炎等。

3.创伤愈合性疾患：皮瓣移植后促进愈合、糖尿病或静脉栓塞等导致的指趾端皮肤溃疡及坏死、烧烫伤、术后创面感染、褥疮等。

药剂科质量检查评分标准

药剂科质量检查评分标准（100分）检查者：检查日期：年月日检查项目分值检查内容与评分标准得分科室管理、日常工作要求、服务质量50分中药房：总分100分，以25%计入科室最后得分。 1、工作环境整洁，不得将生活用品和其他物品带入工作场所。 2、用手量抓药，未用有戥的，发现一次扣5分/例·次。 3、药房缺药未到药库领取填补，致使临床科室未能及时领取到药，影响临床诊疗的，扣10分/次。 4、坚守工作岗位，无迟到，早退，离岗现象。 5、未经审批、私自采购药品入科扣 35分。 6、发错药扣35分/例·次。 7、中药饮片调配后未在药袋上写明煎、服方法及注意事项，发现扣10 分/例·次。药品管理30分1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣10分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种，每种中药饮片均有产品合格证的留存，无则扣5分/种·次。 3、各种中药饮片独立盛装，无串斗，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 1、处方调配及审核，需有相应资格人员双人签名或双签名，做不到扣5

检查项目分值检查内容与评分标准得分科室管理、日常工作要求、服务质量50分门诊药房：总分100分，以25%计入科室最后得分。 1、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 ①未经认真审核，调配剂量规格不清、用法用量模糊、重复用药的处方扣10分/方。 ②未经认真审核，调配超常规、超剂量、用药错误、配伍错误药方扣 20分/方。 2、药师调配发放药品时， ①未正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量的扣5分/人次；②未向患者说明药品用法和注意事项的，扣5分/人次。 3、发错药扣50分/次，发放过期变质药品按发错药论处。 4、违反《处方管理办法》和《赤峰宝山医院麻醉药品、一类精神药品使用管理制度》相关规定调配毒麻药品，扣10分/次.例 5、设有合理用药用药咨询窗口，有主管药师及以上人员提供合理用药咨询，有咨询记录处方管理20分分/张。 2、处方合格率把关达不到90%，扣当月分值10分。每月处方装订整齐留存，做不到扣当月15分。

质控护士职责及标准

手术室护理质控职责及标准质控责任人质控项目质控职责质控标准卫生标准钟海燕1、质控护士负责手术室护理服务及实习生、进修生的管理。负责手术室综合质量的管理。 2、负责急救药械及毒、麻、精、放药品的管理、清领。 3、负责手术室的质量管理。 4、负责无菌物品的管理。 5、负责消毒隔离。 6、负责手术室护理安全管理。 7、负责一次性用品的清理、领取及管理。 8、负责各种记录本质量管理。 1、协作科护士长搞好手术室护理质控管理。 2、每月对手术室护理病历书写进行检查，发现问题及时整改。 3、每月对手术室护理服务进行质量控制检查，负责跟手术科室医生进行沟通协调，做好每月的满意度调查。 4、做好实习进修生的管理、带教、培训、考核。 5、做好手术室的卫生管理，每周一组织大家对手术间内常用药品和一次性耗材进行清理、补充和卫生大扫除及滤网的清洗。 6每月对手术室综合质量控制进行检查，发现问题及时纠正、总结。 7 严格按特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理抢救车内的药品，保证科内正常用药。 8负责各手术间的质控检查，各个手术间的物品尽量做到定量、定位放置，物品摆放要整齐。 9 每天对无菌物品进行检查，坚决杜绝使用过期无菌包。 10做好感染手术术后的消毒检查 11 协助护士长做好手术室的护理安全管理工作，发现问题及时整改。 12负责一次性物品的管理，每周对其有效期进行清理，坚决杜绝使用过期 1、科内质控检查达标。 2、护理病历书写合格率95% ，杜绝涂、刮等现象。 3、护理服务达标 95%，满意度达标 95%。 4、对实习生严格管理，杜绝出现差错。 5、保证手术室护理质量控制各项检查达标。保证急救药械及毒、麻、精、放药品完好率100%，做到药品帐物相符，无过期物品。 6保证药品数量的补充，不影响手术。 7手术间质控检查达标95%。 8、手术间物品整齐、清洁，摆放有序。 9无菌物品质量管理达标100%。无过期物品出现。 10保证消毒隔离质控达标95%。 11严格按感染手术后术后消毒处理流程对手术间进行消毒。 12护理安全管理检查达标95%。 13一次性物品按标准存放，不使用手术室物品摆放整齐，墙壁及地面无垃圾，器械及仪器设备上无血渍、污渍。器械车上物品摆放整齐。

手术室护理质控标准

手术室护理质控标准一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒

药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时

严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应；检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

手术室质控标准.docx

淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）修订时间： 2015 年 11 月项目环境布局人力资源管理内容 1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3 分） 2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积 30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间不小于 60m2。（ 2 分） 3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分） 4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分） 5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分） 6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分） 7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分） 8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分） 1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分） 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。（2 分） 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分） 5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（ 2 分） 6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（ 3 分） 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（ 3 分） 8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（ 2 分）分值评价方法 150分现场查看实际 20 分布局。查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情 20 分况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。

手术室院感质控标准

手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分要求一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。 2 一四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6

手术室护理质量考核标准86730

护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分）二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责，负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）

三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分）四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(药剂科)

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准药剂科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。（二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。（三）质量考核标准

手术室质控各标准

___ 医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间：消科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度制度每缺一项分81并落实到管理无责任人参与手术及器械消毒的工作人员应掌握5 提问不清楚2 械消毒及个人防护知布局合理建筑符合功能流程和洁污分开现场查看分区不合理分6 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域3措施不到位有实际屏障，标志明接送病人的平车定拖鞋应每日清洗消毒4一项不合要求4消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁接送隔离病人专车专用，用后严格消每周有固定卫生日，手术间每日清洗或5一处不合要求表面光滑天花板墙壁地面无裂隙毒5 无积手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线6实地查看，一项不符6严禁用戊二醛浸发现无菌物品过期无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日包87未专柜放置及有效时限依次排列，无过期未注明打开时间无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时分，过68小不应超2询问与实地查看，一项不符麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的5 9 品应一用一消现场抽查大、中、小手术器械包件（科包、产科包等），观察器械包的大小、10 8现场查看，一项不符包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡是否符合要连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机5道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥不冲洗、不消毒各11 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者实地查看，违反规定/5 严格限制手术室内人员得参加手术室工作。12 次数量2配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合现场查看，一项不合要求扣8 13 《内镜清洗消毒技术操作规范》分1实地检查，发现违规一例扣医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，5 14 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣分可编辑范考核医护人员各一人，一人6 15严格执行医务人员手卫生规合格感染性医疗废物置于医疗废物分类收集锐医疗废物不分类6损伤性医疗废物置于锐器置用黄色袋中处置不规范器盒中，外加黄色塑料16 分，无标识装放不规范2医疗废物装放不超过容器3/，标识封分12 2 履行医疗废物交接签字手续登记不规范扣分

手术室质控计划

2017年手术室护理质量管理工作计划为进一步加强护理质量管理，持续提升服务内涵及患者满意度，为患者提供优质护理服务，确保患者安全，我科根据“三好一满意”和“平安医院”的验收标准、广西卫计委《优质护理服务质量评价及检查标准》及护理部的工作部署等要求，结合手术室护理工作实际，制订2017年护理质量管理工作计划。一、科学设定护理质量管理目标临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴：基础和专科两部分。根据2016年护理质量监测指标统计所得数值，以不断改进与提高护理质量为原则，制定2017年护理质量监测指标。（一）基础护理质量指标

（二）专科护理质量指标二、护理质量管理措施（一）完善护理质量评价体系护理质量评价体系包括护理人员的绩效评价、临床护理活动的质量评价和服务对象对质量评价。建立完善全面、系统、科学的护理评价体系，以持续的护理质量改进为主线，建立科内护理质量与科外护理质量评价相结合的机制。（二）不断完善护理各项规章制度、操作常规、质量标准充分发挥护理质量管理小组的作用，明确小组成员的分工及职责，结合三级、二级护理质量检查存在问题，不断修订、完善和补充各项质量管理制度、工作流程及各项护理质量考核标准，为护理人员提供工作标准和指南。（三）以人为本，加强护理质量内涵管理以患者为中心，真正做到一切有利于患者，有利于手术医生，贯彻以人为本的服务理念，把手术患者的心理需求及手术医生的操作需要融入到护理质量管理中。从护士做了什么转向手术患者及手术医生得到了什么，从患者及手术医生的角度评价护理质量，把患者及手术医生的满意度作为评价护理质量的主要指标。（四）突出重点，注重持续质量改进 1、突出“以人为本，视手术患者及手术医生为顾客”的服务理念，始终关注手术患者及手术医生的需求，以改进服务质量为重点，注重对患者满意度的检查及评价，注重手术患者及手术医生的沟通与交流，把手术患者及手术医生的满意作为评价护理质量的最高标准。（五）人人参与护理质量管理

药剂科质量管理考核评价标准(附：评价表)

药剂科室质量与安全质控考核标准考核时间：年月

被考核科室负责人签字：考核人员签字：第四节处方管理处方标准一、处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、处方编号、临床诊断、开具日期等。处方编号由药师按年月日逐日顺序编制。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。二、处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为白色。 2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。 4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。三、处方规格

1. 小32开纸（长182～190mm×宽130mm）。 2．上边距2.0～2.5cm,下边距1.5～2.0cm,左右边距各1.5cm。息县人民医院处方质量标准一、处方书写要符合下列原则： 1、患者一般情况、临床诊断填写清楚、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。 4、药品名称要使用规范的中文书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写药品名称或者使用代号，不得使用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。 5、处方中有规定做皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“需用”。 6、或者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿童或者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。 7、西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。 8、开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。 9、中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。 10、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。 11、门诊处方要注明临床诊断。特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的2；涉及患者隐私的

药剂科质控检查标准

药剂科质控检查标准药库部分 1、库管、验收、养护、采购、药品会计职责分工明确，有相应的职责和制度。 2、执行药品遴选和新药引进审评制度，新药审批需有药师管理委员会讨论通过，方可执行。 3、临床临时使用的药品有临时采购审批程序。 4、成套低值易耗材（如吸痰器、雾化器、血压计等）有采购审批程序。 5、库管员根据各药房的采购申请，科学的制定采购计划。交由药剂科审核后，呈阅主管院长审批同意后，由药品采购员进行采购。 6、严格执行《湖南省药品集中招标采购管理办法》，集中招标采购的药品应达到所有采购药品（以采购金额和品种数计）的95%以上。 7、因临床需要，确需采购非中标药品，需要有完备的审批手续。 8、在库药品摆放整齐划一，标识明确；环境整洁，有防尘、防鼠、防虫等措施；药品储藏的温、湿度符合有关规定，做到按药品性质分类储藏，并设有养护记录和温湿度检查记录。 9、采购药品的计划、票据、台账、采购审批表、验收等记录按时完成，保存完整。 10、遵循‘一品两规’要求，不得重复采购同一通用名称而规格剂型相同的药品超过两种。 11、设有医院药品处方集，确定本院的基本用药目录范围。 12、效期药品分类相对集中存放，并有明显标识。每季度填写效期药品报表，囊括半年内的近效期药品。 13、特殊管理药品严格执行‘五专管理’即专柜、双人双锁、专用账册、专册登记、专用处方。 14、按季度盘点，做到账物相符。中心药房、门诊药房部分 1、有根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等制度制定的各项规章制度和岗位职责。 2、门诊采用窗口式发药模式，严格执行‘四查十对’制度，调剂过程有第二人核对，中心药房按日剂量发放病区注射剂、临时医嘱、和不可拆分的整包装口服药品。 3、效期药品分类相对集中存放，并有明显标识。每季度填写效期药品报表，囊括半年内的近效期药品。 4、特殊管理药品严格执行‘五专管理’即专柜、双人双锁、专用账册、专册登记、专用处方。麻醉、一类精神药品管理制度齐全、安全设施完备；明确麻醉药品、一类精神药品处方权限，有权限的医生在药房有签名留样。 5、按抗《菌药物临床应用管理办法》要求严格对抗菌药物进行管理，包括全院和各临床科室的抗菌药物使用权限、抗菌药物调剂权限、抗菌药物的使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物的品规数等均应控制在规定范围内。定期向上级主管部门报告抗菌药物使用情况。摆药室部分 1、制定有《拆零药品管理办法》，遵循近效期先拆的原则，建立有拆零药品登记本。 2、拆零药品剩装容器符合剩装药品的要求，拆零药品包装上至少要注明药品名称、规格（拆零日期和有效期）。 3、制定有调剂室工作规范和工作量表，日常工作和卫生状况符合要求，并做到逐日登记。 4、设有《调剂差错登记本》，登记因调剂人员主观原因造成的差错，并查实、分析原因，追究相关责任，并有整改措施。

(医疗药品管理)药剂科质控手册

汉滨区第三人民医院药物使用与安全管理手册科室：年份：

汉滨区第三医院药品质量与安全管理控制方案为加强药品管理，确保药品质量、提高医疗质量，保证患者用药安全有效，特制订本方案一、成立药品质量与安全管理小组组长：副组长：成员：二、职责 1、组长：贯彻执行有关药品质量管理的法律、法规和行政规章，根据其内容负责起草和修订质量管理制度、工作职责、操作程序，并指导、督促制度的执行。制订质控方案，定期(每月一次)考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实。定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量。 2、副组长、成员：定期(每月一次)检查药房和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品使用情况；定期检查（每月一次)全院药品质量和特殊药品管理情况。定期（每月一次）检查全科工作质量情况。三、管理目标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%。 2、药房布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、近效期药品通报每月一次。 4、药品质量抽查合格率100% 5、主渠道进药，严格执行采购、验收、保管管理制度，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。药品供应满足率＞96% 。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 6、药房85％以上药品库存周转率≤10～15 7、特殊药品管理：麻醉、精神药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 8、药品库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、