上环手术知情同意书

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宫内环同意书

宫内环同意书
11)节育器嵌顿、异位、移位;12)其他不可预料的情况。1
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策:
1)术中出血;2)子宫损伤及其他脏器损伤;3)宫内节育器放置失败;4)心脑综合征;5)过敏;
6)感染;7)月经改变;8)腰酸、腹痛;9)宫内节育器脱落;10)带器妊娠(宫内、宫外);
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日

放环、取环手术知情同意书

放环、取环手术知情同意书

西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名:年龄:婚姻情景:已已住址:
术前诊疗:电话:
脚术称呼:()搁置宫内节育环()与出宫内节育环尊敬的患者:
您交受的脚术是以计划死育为脚段的,普遍情况下是仄安的,但是具备一定的仄安性,现将术中及术后的危害告知与您,所列危害爆收率虽然很矮,但是也有不料爆收,且与个体果素有闭,主管医师除心头背您佳证明中,共时要与您签订知情共意书籍,请您与家属宽肃阅读下文,慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症(另附麻醒知情共意书籍);
2、术中益伤、子宫脱孔;
3、术中、术后少量出血;
4、术中环与出艰易或者无法与出(环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内);
5、大概采与其余要领与环(如宫腔镜、背腔镜等);
6、术后继收宫腔熏染;
7、术后节育环断裂、变形、脱降;
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕;
9、术后戴环有身;
10、术后继收月经混治;
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸(搁环概括征);
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料;
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症;
正在举止上述脚术时,咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例,干佳充分的准备处事,以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况,咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹:尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍,并仔细阅读了以上告知实质,实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款(共项)实质,经慎沉思量,尔()交受该脚术治疗,并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名:签名时间:年月日
道话医师:脚术医师:科主任:
签名时间:年月日。

上取环知情同意书合并版

上取环知情同意书合并版

XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍,我已经知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响。

了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等;放置后可能出现:月经改变(经量增多、经期延长或者不规则出血)、白带增多;少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等;极少数人可能出现手术并发症,因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因(请在相应的原因上打“√”),我自愿要求取出宫内节育器。

□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他:同时,通过咨询我了解到:取环时间一月经干净后7天内为宜,特殊情况(出血过多等)可随时取出,需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期的妇女(围绝经期)应在绝经后半年至一年内取环。

取环是可能有一定困难,取环后阴道可能有少量出血,少数人可出现手术并发症。

并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出(环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内)④可能采取其他方法取环(如宫腔镜、腹腔镜等)⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸(放环综合征)⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。

结合本人情况,同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。

手术者(或家属)签名:医师签名:日期:年月日日期:年月日。

放环知情同意书

放环知情同意书

Xx卫生院宫内节育器放置术知情同意书
姓名_______,年龄____,婚姻____,住址(或单位)__________,
末次月经日期_______,身份证号_______________
宫内节育器放置术属于计划生育小手术,但在实施过程中可能会出现下列并发症及副反应,其发生率虽然很低,但也时有发生,且与个体因素有关。

①子宫穿孔、节育器异位;
②感染;
③节育器嵌顿或断裂;
④节育器脱落;
⑤带器妊娠;
⑥出血;
⑦腰腹坠胀感;
⑧其他
我已经了解了放置宫内节育器的必要性及可能出现的意外、并发症及副作用,对此表示理解,自愿要求放置宫内节育器。

如果发生上述情况,将不与医院发生医疗纠纷或索取医疗赔偿,特签此知情同意书为证。

经大夫详细介绍,我已经明确了放置宫内节育器后的注意事项。

患者本人签字:
家属或委托人签字:
医生签字:____________
时间:年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署受权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。

医院人工上环知情同意书

医院人工上环知情同意书

医院
上环知情同意书
姓名年龄,住址,末次月经
临床诊断
我自愿在你院行上环术,医生已告知了术中术后可能发生的各种问题:
1、术中术后出血,需输液、输血或住院治疗;
2、子宫穿孔;
3、上环可能失败;
4、术后可能出现环移位、带环受孕;
5、生殖系统感染;
6、上环术后可能出现上环不适应,阴道出血多、腰酸等现象,需随时
取环。

7、其它;
以上情况已充分了解,我对此表示充分理解,依据病情需要我自愿配合医完成上环术。

受术者(家属)
告知医生签名
年月日
医院
上环知情同意书
姓名年龄,住址,末次月经
临床诊断
我自愿在你院行上环术,医生已告知了术中术后可能发生的各种
问题:
1、术中术后出血,需输液、输血或住院治疗;
2、子宫穿孔;
3、上环可能失败;
4、术后可能出现环移位、带环受孕;
5、生殖系统感染;
6、上环术后可能出现上环不适应,阴道出血多、腰酸等现象,需随时
取环。

7、其它;
以上情况已充分了解,我对此表示充分理解,依据病情需要我自愿配合医完成上环术。

受术者(家属)
告知医生签名
年月日。

宫内节育器放置知情同意书

宫内节育器放置知情同意书

宫内节育器放置知情同意书经介绍,我已知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹账痛或腰酸等;放置后可能出现:月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)、白带增多;少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等;极少数人可能出现手术并发症。

因此,放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

我也了解到,万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况,我同意于年月日,在服务站(所),由医师负责,进行放置宫内节育器手术。

受术者(或家属)签名:医生签名:日期年月日日期年月日门诊号:高危标记:宫内节育器放置手术术前记录表姓名:年龄:职业:初诊日期:邮政编码:配偶姓名:住址:联系电话:主诉:月经史:初潮年龄经期/周期经量痛经:无、有末次月经年月日婚育史:未婚已婚孕次产次末次分娩日期:方式哺乳:是、否引(流)产次数末次引(流)产日期方法:避孕史:(末次避孕方法)避孕失败原因:既往病史:药敏史:禁忌症:无、有(严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等)体格检查:体温℃脉搏次/分血压∕mmHg 心肺妇科检查:外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件化验检查:血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它辅助检查:诊断:处理:备注:医生签名:年月日门诊号:高危标记:宫内节育器放置手术记录姓名年龄手术日期:体温:℃放置时期:月经净后天、人流吸宫后、钳刮术后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天(恶露净、未净)、哺乳闭经:否、是(个月)、其它详述:手术情况:子宫:位宫腔:术前cm 术后cm宫颈:未扩扩张自号至号手术:顺利、困难(详述):出血:有、无腹痛:无、轻、中、重宫内节育器种类:TCu380A、TCu220C、母体乐375、活性r型、带铜宫型IUD、宫药铜、活性环165、吉妮、其它:宫内节育器:产地:型号:尾丝:无、有(cm)预计可存放年限:术中特殊情况:术中用药:术后处理:告知术后注意事项:休假天,一周内不做重体力劳动,两周内禁房事和盆浴,保持外阴清洁。

取环放环手术知情同意书

取环放环手术知情同意书

取环/放环手术知情同意书尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识,做出选择。

患者姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:1.保守治疗:无手术风险,但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环:有操作风险,但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外:诱发心、脑、肾等重要器官疾病如:心跳、呼吸骤停,严重时可危及生命。

□2、任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

□3、术中及术后出血多,可能需要输血治疗,导致费用增加。

严重出血可危及患者生命。

□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗,严重者甚至切除子宫。

□5、术后出现感染,子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命;宫腔粘连可致经量减少,月经不调,闭经,继发不孕等不良后果。

□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。

□7、类人流综合征:面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐;过敏。

□8、若为放环:1)节育器放置失败;2)腰酸、腹痛;3)宫内节育器脱落;4)带器妊娠(宫内、宫外妊娠);5)节育器嵌顿、异味、移位;6)月经改变。

□9、若为取环:节育器取出失败,断裂、残留;必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术;□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,手术风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

□11、其他不可预料的风险【其他】:我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备,及手术过程中的监测。

01-﹙最新版﹚放置节育器知情同意书 Microsoft Word 文档

01-﹙最新版﹚放置节育器知情同意书  Microsoft Word 文档

因节育器在子宫内毕竟是一种异物,加之个体差异和现有医学科学技术条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险:1术中出血,2子宫损伤及其他脏器损伤,3宫内节育器放置失败,4宫内节育器脱落,5人流综合征,6节育器嵌顿、异位、移位,7过敏,8腰酸腹痛,9白带增多,10月经期延长,11月经量过多,12带器受孕﹙宫内或宫外﹚,13感染,14心脑综合征,15其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病,这些疾病可能导致的风险会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

﹙二﹚、对术后注意事项的告知:1、术后需使用适量抗感染药及止血药物。

2、注意外阴清洁,二周内禁盆浴、游泳及性生活。

3、注意补充营养,保证清淡的饮食。

4、放节育器后要休息1-2天,一周内不要做过重的体力劳动。

5、注意阴道流血和环的脱落。

如果发现阴道流血较多,超过平时月经血量一倍以上或流血时间较长﹙超过5天﹚,月经周期的变化比较明显等,应及时来院就诊。

6、定期检查:放节育器后第一次检查是在放节育器后第一次月经来潮后一个月、半年各复查一次,以后每年再复查一次。

上节育器5~8年后要更换或取出,否则容易造成不良后果。

以上手术风险和注意事项你是否听懂了?是否理解了?是否同意?请表明意愿并签字。

门诊妇科医师签名:日期:年月日二、患者知情选择:医生已告诉我此次手术术中与术后可能发生的并发症和风险,我完全听懂了!理解了!我同意做本次手术,并自愿承担此次手术术中和术后的并发症与医疗风险后果。

病人签名:,身份证号码,通讯地址,联系电话。

代理人签名:代理人与病人的关系。

日期:年月日。

宫内节育器取放知情同意书

宫内节育器取放知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是:您的经管医生是:2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。

请您仔细阅读,提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问,决定是否同意进行宫内节育器取、放术。

3由于已知或未知的原因,任何宫内节育器取、放术都有可能:不能达到预期结果;出现并发症等。

因此,医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。

您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前,医生不能对您施行宫内节育器取、放术。

在宫内节育器取、放术实施前的任何时间,您都有权接受或拒绝本次治疗。

4医生建议您施行的手术方案:5医生会用通俗易懂的语言给您解释:5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用:宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内,从而达到避孕的目的的一种手术。

宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险:宫内节育器取、放术可能出现下列情况:口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症,我们将根据现代医疗规范,采取及时、有效、科学的防范措施,最大限度地保护病人安全,使诊疗过程顺利完成。

1)术前仔细检查;2)术中规范操作、动作轻柔;3)术后加强随访。

5.4 可供选择的避孕方法:药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生:助手:7 为了确保您对上述内容的准确理解,在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前,医生将会给您解释上述内容。

如果您还有其它疑问,希望您及时告诉医生。

您以下的签名表示:①您已阅读并理解、同意前面所述的内容;②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释;③您已经得到了有关手术的相关信息;④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。

放环、取环手术知情同意书

放环、取环手术知情同意书

常德华山医院
放环、取环手术知情同意书
姓名:年龄:婚姻状况:□未□已住址:
术前诊断:电话:
手术名称:()放置宫内节育环()取出宫内节育环
尊敬的患者:
您接受的手术是以计划生育为目的的,一般情况下是安全的,但具有一定的安全性,现将术中及术后的风险告知与您,所列风险发生率虽然很低,但也有意外发生,且与个体因素有关,主管医师除口头向您好说明外,同时要与您签订知情同意书,请您与家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);
2、术中损伤、子宫穿孔;
3、术中、术后少量出血;
4、术中环取出困难或无法取出(环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内);
5、可能采取其他方法取环(如宫腔镜、腹腔镜等);
6、术后继发宫腔感染;
7、术后节育环断裂、变形、脱落;
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕;
9、术后带环怀孕;
10、术后继发月经紊乱;
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸(放环综合征);
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症;
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良反应的发生。

如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见:我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的条款(共项)内容,经慎重考虑,我()接受该手术治疗,并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字:签字时间:年月日
谈话医师:手术医师:科主任:
签字时间:年月日。

包皮环切术知情同意书

包皮环切术知情同意书

包皮环切术知情同意书包皮环切术知情同意书姓名:性别:年龄:婚姻:术前诊断:手术指征:拟施手术名称:拟施手术方式:麻醉方式:此次手术中及其后可能发生的一些风险(有些不常见的风险可能没有在此列出):1.任何手术麻醉都存在风险(详见麻醉知情同意书)。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.手术可能发生的风险和并发症:1)心、脑血管意外,危及生命;2)出血;3)损伤周围脏器(阴茎、神经等);4)术中情况改变术式,如包皮系带成形术、包皮龟头松解术;5)术后出血,有再次手术止血可能;6)感染,伤口愈合不良;7)术后根据愈合情况、瘢痕形成情况,可能需再次行成形手术;8)尿道外口狭窄可能;9)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4.如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。

5.如果您术后体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑,在此,我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解,("同意"或"不同意")行,并全权负责签字,并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整,并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。

患方签字:与患者关系:日期:年月日主管医师签字:日期:年月日。

宫内节育器放置知情同意书

宫内节育器放置知情同意书

广东省第二工人医院宫内节育器放置知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因,经医师详细询问和全面检查,目前考虑患者可以放置宫内节育器。

宫内节育器放置前告知内容:□ 1、宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

□ 2、宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;了解了宫内节育器的主要种类及特点。

□ 3、放置宫内节育器后可能出现的并发症:(1)阴道可有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等。

(2)月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)、白带增多。

(3)少数人可能出现宫内节育器脱落、带器妊娠等。

(4)少数人还可能出现宫内节育器位置异常(节育器移位到宫外,需经腹或经阴道将节育器取出)。

(5)极少数人可能出现出血、子宫穿孔等手术并发症。

(6)并发感染,引起急性或亚急性盆腔炎。

(7)由于节育器放置时间过长,部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂,需手术取出。

□ 4、放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

□ 5、除上述情况外,本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如患者及其家属或法定监护人(委托代理人)意见:医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有放置宫内节育器的风险,我们已完全理解以上谈话内容,明白除医生告知的危险以外,本例手术操作中还有可能出现其他风险,并且可能会发生其它预想不到的情况。

在此我授权医师,在遇到紧急情况时,从考虑本人(患者)利益和抢救本人(患者)生命的角度出发,按照医学常规予以即时处置。

本人已有充分的思想准备,愿意承担放置宫内节育器所带来的各种风险,积极配合医生治疗。

最后本人明确表示□同意□不同意放置宫内节育器。

患者签名:患者家属/法定监护人/委托代理人签名:患者家属或法定代理人与患者关系:(需附有效证件复印件、授权文件)签字时间:年月日告知医师签名:告知时间:年月日。

放置宫内节育器手术术前知情同意书

放置宫内节育器手术术前知情同意书

遍号:
住站号:
放置宫内节育器手术术前知情同意书
姓名年龄岁。

末次月经。

B超检查:子宫及双侧附件未见异常。

我自愿要求在行放置宫内节育器手术。

通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;了解子宫内节育器的主要种类及特点。

医生已向我说明放置宫内节育器手术中、术后可能发生;子宫损伤、感染、节育器脱落、节育器嵌顿、带环受孕、出血、月经紊乱、月经量增多,极少数可能因手术失败,引起子宫穿孔,而行剖腹探查、子宫修补、子宫切除术等。

因此,放置宫内节育器后需按时接受随访服务,我已详细阅读了手术须知,并表示充分理解,根据自己目前情况,自愿配合医生行放置宫内节育器手术。

受术人签名身份证号码年月日医师签名年月日
施术单位:
放置宫内节育器手术须知
适应症:育龄期妇女自愿采取宫内节育器避孕而无禁忌症者。

禁忌症:生殖器官炎症,如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎或重症宫颈糜烂;月经频发、月经过多或有不规则阴道出血;生殖器肿瘤;较严重的全身性疾病,如心力衰竭,肝、肾功能不全,严重贫血或各类疾病的急性阶段;宫颈内口过松、重度撕裂或严重的子宫脱垂;生殖道畸形;月经过期或哺乳期闭经应除外妊娠;有铜过敏者,不能放置带铜宫内节育器。

术后注意事项:放置宫内节育器后可能有少量淡血水,或轻微的腰酸、腹胀、数日即可自愈,如出血多时,可来站就诊;放置宫内节育器两周内避免性交及盆浴,三日内勿作重体力劳动,并保持外阴清洁,放置宫内节育器一周内及三次月经中,大小便时注意观察宫内节育器有无脱出情况;放置宫内节育器头三个月的月经量可能增多,或提前、延后的现象;按复查日期来站检查。

(完整版)包皮包茎环切术知情同意书

(完整版)包皮包茎环切术知情同意书

手术知情同意书患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院初步诊断为:___________________拟行_____________________________手术1包皮包茎2阴茎延长术3降敏术4襄肿5阴茎矫正术6尿道下裂术7鞘膜积液术8精索静脉曲张术医生告知我如下可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术,方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可能出现以下情况.我同意医生手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险:4、心、脑血管意外,危及生命5、出血、6、损伤周围脏器(阴茎、神经等)7、术中情况改变术式,如包皮系带成形术、包皮龟头松解术8、术后出血,有再次手术止血可能9、感染,伤口愈合不良10、术后根据愈合情况、瘢痕形成情况,可能需再次行成形手术11、尿道外口狭窄可能12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡13、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素1、我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险2、一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施3、能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得到手术百分之百成功的许诺7、我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

放置宫内节育器手术风险知情同意书

放置宫内节育器手术风险知情同意书

放置宫内节育器手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
放置宫内节育器手术,术中、术后可能存在以下风险:
1.术中可能发生子宫穿孔、出血、感染
2.术中术后可能出现下腹部疼痛,腰背酸痛、月经异常
3.放置节育器后可能出现节育器下移、异位断裂、变形、节育环嵌顿、自然脱落、带器妊娠
4.心脑综合反应
5.远期可并发异位妊娠、盆腔炎
6.若有宫腔粘连,子宫位置异常,无法进入宫腔,无法放置环
7.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料,医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知,我们已经充分了解以上手术风险,对其中的疑问,已得到经治医师的解答,同意接受手术。

医生方已履行了告知义务,患者享有充分知情和选择的权利,签字生效。

选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:。

宫内节育器具放置手术知情同意书

宫内节育器具放置手术知情同意书

病历编号:
宫内节育器具放置手术知情同意书经医生详细告知,我已了解到:
宫内节育器吧(IUC)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的;宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响及宫内节育器具的主要种类及特点。

放置宫内节育器具后可能出现:月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。

因此,放置宫内节育器具后需按时接受随访服务。

我也了解到,如果发生手术意外,本院医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度地保证我的安全;事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况,我自愿要求放置宫内节育器具手术,并愿意承担手术带来的一切风险和不良后果,遵医嘱按时随访。

受术者(或家属)签名:家属与受术者关系
日期:年月日时分
医生签名:日期:年月日时分。

(完整版)包皮包茎环切术知情同意书

(完整版)包皮包茎环切术知情同意书

(完整版)包皮包茎环切术知情同意书 1 / 1手术知情赞同书 患者姓名 ________ 性别 _____年纪 _____ 于______ 年 月 ___ 日在我院_____ 拟行 _____________________________ 手术初步诊疗为: ___________________1 包皮包茎2 阴茎延伸术3 降敏术4 襄肿5 阴茎改正术6 尿道下裂术7 鞘膜积液术8 精索静脉曲张术医生见告我以下可能发生的风险,有些不常有的风险可能没有在此列出,详细的手术,方式依据不一样病人的状况有所不一样,医生告诉我可能出现以下状况 .我赞同医新手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险:4、心、脑血管 不测,危及生命5、出血、6、损害四周脏器 (阴茎、神经等 )7、术中状况改变术式,如包皮系带成形术、 包皮龟头松解术8、术后出血,有再次手术止血可能9、感染,伤口愈合不良 10、术后依据愈合状况、 瘢痕形成状况, 可能需再次行成形手术 11、尿道外口狭小可能 12、我理解假如我患有高血压、 心脏病、 糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史,以上这些风险可能会加大,或许在术中或术 后出现有关的病情加重或心、脑血管不测,甚至死亡13、我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱, 可能影响手术成效特别风险或主要高危要素1、我理解依据我个人的病情,除上述风险之外,还可能出现以下特别并发症或风险2、一旦发生上述风险和不测,医生会采纳踊跃应付举措3、能存在的其余治疗方法而且向我解答了对于此次手术的有关问题4、我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得得手术百分之百成功的承诺7、我已照实向医生见告我的全部病情,若有隐瞒,全部结果自负医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。

放置宫内节育器手术知情同意书

放置宫内节育器手术知情同意书
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
____5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
_
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险:
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍,我知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。

而达到避孕的目的。

通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现:月经改变(经量增多。

经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。

因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到,该服务站友抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况,同意施行放置宫内节育器手术,器特点是:
1、长效、安全。

2、简便,可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号:护送人:
受术者签名:医师签名:
日期:日期:
编号:
高危标记:是否
宫内节育器放置/取出手术记录单
姓名年龄: 职业:诊断日期:
家庭住址:电话:邮编:
主诉:
月经史:经期/周期天经量:多中少痛经:无轻重末次月经
婚育史:未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女
末次妊娠终止日期:末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□(/ 个月)避孕史:末次避孕方法避孕失败原因:
既往病史:药敏史
体格检查体温:℃脉搏次/分血压
妇科检查:
辅助检查:
B超:
诊断:
处理:
医师签名:日期:
放置/取出日期:取器原因:
产后:天(恶露净未净)人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时
哺乳期闭经:否是(个月)其他:
术时情况:子宫位。

宫腔深度cm
宫劲扩张:未扩从号扩张至号
出血:无有:腹痛:无有(轻、中、重)
宫内节育器种类:活性元宫大中小号尾丝:无有(留丝cm)襻状尾丝
取出宫内节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他)
术中用药及特殊情况:
宫内节育器生产企业:预计可放置时间
术后处理:
2、告知术后注意事项(是否)预约随访日期
手术医生签名:
宫内节育器放置随访记录
编号:
门诊号:
姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月
主诉:宫内节育器放置一月多
辅助检查:B超:其它:处理:
医生签名:第二次随访日期末次月经
主诉:
辅助检查:B超:其它:处理:
医生签名:第三次随访日期末次月经
主诉:
辅助检查:B超:
处理:。

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