医院医保奖惩制度-(共2篇)
医院科医保奖惩制度范本
医院科医保奖惩制度范本第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）工作的管理，确保医保政策的贯彻执行，提高医疗服务质量，根据国家和地方医保政策及相关规定，制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有医保责任科室和医保工作人员。
第三条奖惩工作应坚持公平、公正、公开的原则，充分调动医保工作人员的积极性和创造性，确保医保工作的顺利开展。
第二章奖励措施第四条奖励对象（一）认真执行医保政策，工作成绩突出的科室和个人；（二）积极参与医保政策宣传，提高患者医保意识，为患者提供优质服务的科室和个人；（三）在医保管理工作中提出创新性建议，取得显著成效的科室和个人；（四）在其他医保工作中表现突出的科室和个人。
第五条奖励方式（一）对获奖科室给予一定的物质奖励；（二）对获奖个人给予一定的奖金奖励；（三）对获奖科室和个人进行公开表彰；（四）在职称晋升、评优评先等方面给予优先考虑。
第六条奖励条件（一）严格执行医保政策，无违规行为；（二）按时完成医保工作任务，成绩显著；（三）积极参与医保政策宣传，提高患者医保意识；（四）提供优质医保服务，患者满意度高；（五）在工作中取得创新性成果，为医保工作提供有力支持；（六）其他符合奖励条件的科室和个人。
第三章惩罚措施第七条惩罚对象（一）违反医保政策，发生违规行为的科室和个人；（二）未完成医保工作任务，影响医保工作正常进行的科室和个人；（三）拒收医保患者，或歧视、误导医保患者的科室和个人；（四）其他应受惩罚的科室和个人。
第八条惩罚方式（一）对违规科室给予一定的经济处罚；（二）对违规个人给予一定的经济处罚；（三）对严重违规的科室和个人进行通报批评；（四）对违反医保政策造成重大影响的科室和个人，依法依规追究责任。
第九条惩罚条件（一）违反医保政策，发生违规行为；（二）未完成医保工作任务，影响医保工作正常进行；（三）拒收医保患者，或歧视、误导医保患者；（四）其他应受惩罚的科室和个人。
第四章奖惩实施第十条奖惩工作由医院医保管理部门负责组织实施。
医保考评及奖惩制度范文(四篇)
医保考评及奖惩制度范文医院基本医疗保险工作奖惩制度（试行）为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病____天量、慢性病____天量、规定的特殊病种不超过____个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人____元。
6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人____%-____%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室____元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
医保管理内部考评及奖惩制度(五篇)
医保管理内部考评及奖惩制度为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：1.2.无医保病人自费项目同意书，每例罚款____元。
特殊检查（mri、ct、彩超、____小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款____元，同时承担所检查费用。
3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款____元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励____元。
4.抗生素使用合理。
不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款____元。
5.6.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款____元。
所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款____元。
如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
7.住院病人满意度调查____%以上奖励____元。
8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。
医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。
2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。
3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。
4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。
接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。
6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。
医保管理内部考评及奖惩制度（二）第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写《自费项目同意书》者，每例罚款____元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
医保管理内部考评及奖惩制度范文（3篇）
医保管理内部考评及奖惩制度范文为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款____元。
2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
3.特殊检查(mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、____小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗(输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等)未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款____元，同时承担所检查费用。
4.药品费占医疗总费用的比例不能超过____%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用____%，超标者，每例罚款100元。
5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款____元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励____元。
6.抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款____元。
7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款____元(出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量；市医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超____天量)。
8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款____元。
9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款____元。
如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
10.住院病人满意度调查____%以上奖励100元。
11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病)。
2024年医保考评及奖惩制度样本（五篇）
2024年医保考评及奖惩制度样本第九十二条未签署《自费项目同意书》的情况下使用乙类药品、自费药品或进行自费检查，每例将处以____元罚款，并需承担未被医保中心报销或支付的费用。
第九十三条未经签字的特殊检查或未详细说明理由的特殊治疗（如CT、彩超等），每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。
第九十四条药品费用占医疗总费用的比例不得超过设定的药物比例，药品自付部分不得超过药品总费用的____%。
超出标准的，每例罚款____元。
第九十五条严禁违规挂床、冒名顶替住院。
如发现此类行为，将对当事医生罚款____元，违规科室罚款____元，并承担医保中心罚款的____%。
第九十六条如门诊静点记录不完整或缺失，每例罚款____元。
第九十七条门诊处方药品量需符合规定，即急诊____天量，慢诊____天量。
违规者，每张处方罚款____元。
第九十八条出现“花处方”或“同效处方”的门诊，每张处方罚款____元。
第九十九条未在规定时间内完成病历或病历签字不及时，罚款____元。
第一百条未经医保办审批的意外伤害患者纳入医保，每例罚款____元。
第一百零一条病程记录中未反映相应检查结果，罚款____元。
第一百零二条住院患者出现重复用药或过度医疗，每例罚款____元。
第一百零三条住院患者离院未遵守请假制度，每例罚款____元。
第一百零四条出院带药未列入医嘱或超出标准，每例罚款____元。
（每位患者出院带药不超过____元）第一百零五条住院患者入院通知单未标明保险类别，罚款____元。
若已标明但收款室疏忽未处理，罚款____元，同时需承担患者统筹支付费用。
第一百零六条住院病历未盖保险类别章或盖错章，每例罚款____元。
第一百零七条平均住院费用每季度核算，超出标准的科室将受到警告。
若下季度继续超出，将扣除超出指标部分的绩效工资。
第一百零八条如病历中出现检查项目与诊断不符（不合理检查），每例罚款____元。
第一百零九条病历中出现收费与医嘱不符（不合理收费），每例罚款____元。
医保管理内部考评及奖惩制度模版(5篇)
医保管理内部考评及奖惩制度模版为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病____天量、慢性病____天量、规定的特殊病种不超过____个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人____元。
6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
7.将不属于医保报销范围的病人(计划生育、怀孕期间保健等)给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。
8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人____%-____%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室____元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
医保考评及奖惩制度范本(2篇)
医保考评及奖惩制度范本医保病人住院管理制度一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。
2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记(注明收费种类)。
3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。
4.参保人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。
二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。
2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。
2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。
3、医保报销比例、年度封顶线等。
四、医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，(其中一名必须是科主任)填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告(复印件)，由医务部____、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。
五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案(急诊、抢救例外，____小时补办)，未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。
1、特殊药品(如血液、蛋白类制品等)、单剂量超过____元以上的特殊用药(如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等)；2、特殊检查如：mri、数字减影血管造影(冠脉造影，介入治疗)、ct检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用____元以上的医用材料(如血管内导管、支架等)。
2024年医保考评及奖惩制度范本(二篇)
2024年医保考评及奖惩制度范本为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：特殊检查(mri、ct、彩超、____小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款____元，同时承担所检查费用。
3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款____元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励____元。
4.抗生素使用合理。
不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款____元。
所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款____元。
如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
7.住院病人满意度调查____%以上奖励____元。
8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病)。
医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。
2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。
3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。
4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。
接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。
6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。
2024年医保考评及奖惩制度范本（二）随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，医疗保障的重要性显得越来越突出。
为了提高医保服务的质量和效率，2024年医保考评及奖惩制度有一系列改革举措。
医保考评及奖惩制度范本(4篇)
医保考评及奖惩制度范本医保考评和奖惩制度是为了促进医保工作的规范化、科学化发展而建立的重要制度。
下面为大家介绍医保考评及奖惩制度的范本。
一、医保考评制度1. 背景和目的医保考评制度旨在评估和提升医保工作的质量和效益，激励医保机构和人员不断提高服务水平和管理水平，保障参保人员的权益和利益，促进医保事业的可持续发展。
2. 考核内容（1）医保基金管理：包括基金收支管理、基金使用情况、支付方式等方面的考核；（2）医疗服务管理：包括定点医疗机构的服务能力和服务质量、医保服务的覆盖范围和质量等方面的考核；（3）医保信息管理：包括医保数据的采集、传输、存储、分析和应用等方面的考核；（4）医保政策执行：包括医保政策的实施情况、政策调整的及时性和准确性等方面的考核。
3. 考核方法（1）定量考核：根据具体的指标和标准进行量化评估，如基金余额、基金收支比例、服务能力指标、出院病例质量指标等；（2）定性考核：通过问卷调查、现场检查、投诉处理等方式进行评估，如参保人员满意度调查、医保服务管理规范性检查等；（3）综合考核：将定量考核和定性考核相结合，综合评估医保机构和人员的工作情况。
4. 考核结果和奖惩措施（1）考核结果及时公布，并向参保人员、医保机构和人员进行反馈；（2）对考核结果优秀的医保机构和人员给予奖励，如表彰、奖金、晋级等；（3）对考核结果较差的医保机构和人员给予惩罚，如警告、停奖、降级等；（4）建立奖惩记录，对连续多次获得奖励或受到惩罚的医保机构和人员进行进一步奖励或惩罚。
二、医保奖惩制度1. 奖励制度（1）优秀个人奖：对表现突出、工作成绩优秀的个人进行表彰和奖励；（2）优秀团队奖：对团队协作良好、工作成效显著的小组或部门进行表彰和奖励；（3）进修培训奖：对参加培训并取得成绩的医保人员给予经费支持和晋级机会；（4）突出贡献奖：对在医保领域有杰出贡献的医保人员给予高额奖金或荣誉称号。
2. 惩罚制度（1）警告：对违反医保工作规章制度或违背医保政策的人员进行警告处罚；（2）停奖：对医保机构或个人在连续两次考核中成绩不达标的，暂停奖励资格；（3）奖励追回：对取得奖励后被发现存在严重违规行为的个人和机构进行奖励资金追回；（4）降级：对严重违法违规行为的人员进行降职处理或降级处罚。
医院医保奖惩制度
医院医保奖惩制度医院医保奖惩制度「篇一」为进一步加强我院的医保管理，现制定医保管理奖惩制度，望各科室认真履行。
协议如下：1.病历首页少填一项每例缴纳10.00元违约金；2.医保患者一览表、床头卡无明显标识的每例缴纳50.00元违约金；3.不主动向患者提供日费用明细、医保患者有效身份证件缺少的每例缴纳100.00元违约金；4.医保患者《就医手册》缺少的每例缴纳300.00元违约金；5.不按时在医保患者《就医手册》上填写小结的每例缴纳300.00元违约金；6.缺少《住院患者保险类别确认书》和（或）《沈阳市保险患者住院告知书》的每例缴纳500.00元违约金；7.病史未悬挂《沈阳市医疗保险住院患者举报投诉公示板》的每缺少一个，缴纳500.00元违约金；8.医保住院患者不在院率超出10%的，每超出一个百分点核减一个人均结算费用；不在院率超过50%暂停医院收治医保住院患者；9.发现门诊冒名顶替的，所涉及的医疗费用医保局不予结算，或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000—3000元违约金；10.医院不配合医保局正常监督检查的，视情节予以缴纳3000—5000元违约金；11.发现冒名顶替住院的，所涉及的医疗费用，医保局不予结算或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳10000—30000元违约金。
12.除按单病种限价收费的以外，其他病例次均费用超出规定的；药品费用金额超出医疗费总费用45%的；自费药品超出总药品费用10%的；转院率超过4%的;以上各项超出限额标准部分，按违约金收取。
1、各级医生不得为人、卡不符的投保人提供医保范围的诊疗服务，不得为参保病人开具门诊大处方、分解处方，若有违规被查出者，将给予全院通报批评，并按每张处方扣款50元的处罚。
2、不得将不符合住院条件的参保病人收入院或冒名、挂名住院、分解入院，如因此而受到社保局扣款者，当事医生应承担100%扣款（开具住院证者分担80%，接受者分担20%）。
3、对参保病人要“因病施治、合理检查、合理治疗，合理收费”。
医保考评及奖惩制度范本（三篇）
医保考评及奖惩制度范本尊敬的领导：为了进一步促进医保工作的落实和改善医疗服务质量，我认为有必要建立完善的医保考评及奖惩制度。
以下是我的相关建议：一、医保考评制度：1. 考评指标：以医保服务的效率、质量和公平为主要考核指标，具体包括就医便捷程度、医疗纠纷处理能力、报销效率、服务满意度等。
2. 参与主体：医院、医生、医保经办机构、参保人等相关方应作为考评主体。
3. 考评周期：可年度或半年度进行一次综合考评，以及定期进行特定指标的临时考评。
4. 考评结果：将考评结果公示，并向考评表现优秀的医疗机构、医生和工作人员给予表彰、奖励。
二、医保奖惩制度：1. 奖励机制：对相应考评指标达标的医疗机构、医生和工作人员予以奖励，包括资金奖励、荣誉表彰、技术培训等。
2. 惩罚机制：对不达标或违反医保政策的医疗机构、医生和工作人员进行相应的惩罚，包括警告、罚款、暂停资格等，严重违法者可追究法律责任。
三、改善医疗服务质量：1. 加强培训：对医疗机构和医生进行系统的医保服务培训，提高其医保政策的了解和应用能力。
2. 完善服务流程：简化报销流程、提高报销效率，增加线上预约挂号、电子医保卡等便捷措施，提升参保人的满意度。
3. 加强监管：加大对医疗机构和医生的监管力度，建立有效的监管机制，及时查处违规行为，保证医保政策的落实和执行。
综上所述，建立医保考评及奖惩制度是提高医疗服务质量和医保管理水平的重要举措。
希望领导能充分重视并采纳我的建议，推动医保工作的进一步改善。
衷心感谢！此致敬礼XXX医保考评及奖惩制度范本（二）第一章总则第一条为加强医保管理，规范医保机构的工作行为，提高医保服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医保工作的机构及其工作人员。
第三条医保考评及奖惩制度主要目的是评价医保机构的工作绩效，并根据绩效结果给予奖励或处罚。
第四条医保机构需要依法依规开展医保工作，确保医保资金的合理使用、节约和安全。
第五条医保机构的工作人员应做到廉洁奉公，依法履职，严禁以职务之便谋取私利。
2023年医保管理奖惩制度_医保管理奖惩制度办法
2023年医保管理奖惩制度_医保管理奖惩制度办法医保管理奖惩制度篇1为进一步加强我院的医保管理，现制定医保管理奖惩制度，望各科室认真履行。
协议如下：1. 病历首页少填一项每例缴纳10.00元违约金;2. 医保患者一览表、床头卡无明显标识的每例缴纳50.00元违约金;3. 不主动向患者提供日费用明细、医保患者有效身份证件缺少的每例缴纳100.00元违约金;4. 医保患者《就医手册》缺少的每例缴纳300.00元违约金;5. 不按时在医保患者《就医手册》上填写小结的每例缴纳300.00元违约金;6. 缺少《住院患者保险类别确认书》和(或)《沈阳市保险患者住院告知书》的每例缴纳500.00元违约金;7. 病史未悬挂《沈阳市医疗保险住院患者举报投诉公示板》的每缺少一个，缴纳500.00元违约金;8. 医保住院患者不在院率超出10%的，每超出一个百分点核减一个人均结算费用;不在院率超过50%暂停医院收治医保住院患者;9. 发现门诊冒名顶替的，所涉及的医疗费用医保局不予结算，或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000—3000元违约金;10.医院不配合医保局正常监督检查的，视情节予以缴纳3000—5000元违约金;11.发现冒名顶替住院的，所涉及的医疗费用，医保局不予结算或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳10000—30000元违约金。
12.除按单病种限价收费的以外，其他病例次均费用超出规定的;药品费用金额超出医疗费总费用45%的;自费药品超出总药品费用10%的;转院率超过4%的;以上各项超出限额标准部分，按违约金收取。
医保管理奖惩制度篇2为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度;1. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元;2. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元;3. 抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者;同时使用两种或两种以上昂贵抗生素;每例罚款20元;4. 出院未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元;5. 出院少收、漏收或者多收费用者;每例罚款20元;6. 十五日之内二次入院，病人未经医保办审核收住院的每例罚款50元，并承担相关责任;7. 住院病人满意度调查85%，罚款100元，95%以上奖励100元;8. 将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。
医保管理内部考评及奖惩制度(三篇)
医保管理内部考评及奖惩制度医保管理内部考评制度：1. 定期考核：设定考核周期，如每季度或半年进行一次考核，评估医保管理的绩效和效果。
2. 考核内容：考核指标包括但不限于医疗费控制情况、基金使用效率、报销案件处理情况、医保数据管理等方面的表现。
3. 考核方式：可以采用定量和定性相结合的方式进行考核，具体可以是绩效评分、绩效排名、满意度调查等。
4. 考核结果：根据考核结果进行分类评定，如优秀、良好、及格、不及格等级别。
5. 考核反馈：对考核结果进行反馈，并与相关人员进行沟通，及时提出改进意见和建议。
奖惩制度：1. 奖励措施：认可和奖励在医保管理工作中表现突出的个人和团队，可以给予奖金、荣誉证书、晋升等奖励。
2. 激励机制：设立绩效考核奖金制度，按照考核结果给予不同等级的绩效奖金。
3. 惩罚措施：对于工作不到位、存在违规行为或影响医保管理形象的个人和团队，可以给予警告、罚款、调离岗位等处罚。
4. 审查机制：定期进行内部审查，对医保管理中的违规行为进行查处，并建立相应的投诉处理机制。
5. 建立违规行为档案：对于重大违规行为，建立相应的档案，记录相关信息，作为以后考核和处罚的依据。
以上仅为一般性的参考，具体医保管理内部考评和奖惩制度的设计需要根据实际情况和组织需要进行具体制定和调整。
医保管理内部考评及奖惩制度（二）医保管理内部考评是指对医保管理单位内部工作进行评估和考核的制度。
该制度的目的是确保医保管理单位的工作能够按照规定的标准和流程进行，并且达到预期的目标。
医保管理内部考评通常包括以下内容：1. 绩效考核：对医保管理人员的工作绩效进行评价，包括工作态度、工作效率、工作质量等方面的表现。
2. 业务能力评估：对医保管理人员的专业技能和业务能力进行评估，包括对相关法规政策的了解、操作流程的熟悉、问题解决能力等方面的考察。
3. 工作质量评估：对医保管理人员的工作成果进行评估，包括对报销审核、报销质量等方面的评估。
医保考评及奖惩制度范文（4篇）
医保考评及奖惩制度范文第一章总则第一条目的与依据为规范医保考评与奖惩工作，提高医保服务质量和效率，确保医保资金的合理使用，根据国家有关法律法规和规章制度，制定本制度。
第二条适用范围本制度适用于所有参与医保服务的医疗机构和相关从业人员。
第三条考评原则医保考评以医疗质量和医疗费用控制为核心，注重纠错和激励相结合，鼓励医疗机构和从业人员不断提高医保服务水平和工作效率。
第二章考评内容第四条考评指标医保考评指标包括但不限于以下内容：1. 医疗质量：包括手术成功率、术中及术后并发症发生率、疗效评价等；2. 医疗费用控制：包括门诊和住院费用的合理性、费用结构合理性等；3. 医保资金使用情况：包括医疗机构对医保资金使用的合规性、精确性和透明度等。
第五条考评周期医保考评周期一般为一年，具体时间根据实际情况和需要确定。
第六条考评方法医保考评方法主要包括定性评估和定量评估相结合，具体评估方法由医保管理部门根据实际情况和需要确定。
第三章奖惩措施第七条奖惩原则医保奖惩原则以激励为主，对于优秀的医疗机构和从业人员给予奖励；对于不合规和不合理的行为给予惩罚，并依法追究法律责任。
第八条奖励措施对于医疗质量优秀、医疗费用控制合理、使用医保资金规范的医疗机构和从业人员，可以采取以下奖励措施：1. 经济奖励：给予一定数额的奖金或津贴；2. 荣誉称号：评选表彰医疗质量和医疗费用控制方面的优秀单位和个人；3. 职称晋升：根据实际情况和需要，适当提高医疗机构和从业人员的职称等级。
第九条惩罚措施对于医疗质量不合格、医疗费用超标、医保资金滥用等不合规和不合理行为，可以采取以下惩罚措施：1. 经济处罚：对于违规行为，依据法律法规规定，给予一定数额的罚款；2. 限制业务：对于严重违规行为，暂停或限制医疗机构和从业人员的相关业务或资格；3. 行政处罚：依法追究法律责任，包括但不限于行政警告、行政罚款、吊销执业证书等。
第四章监督与管理第十条监督机构医保考评及奖惩工作由医保管理部门负责监督和管理。
医保考评及奖惩制度模版（二篇）
医保考评及奖惩制度模版第一章总则第一条为规范医保考评及奖惩管理工作，促进医保事业的发展，根据相关法律法规和规章制度，制定本制度。
第二条医保考评及奖惩制度适用于全体医保工作人员、医疗机构和参保人员。
第三条医保考评及奖惩工作应坚持公平、公正、公开的原则，重视考核结果的科学性和有效性。
第四条各级医保部门应建立健全考评及奖惩相关制度，加强对医保工作人员和医疗机构的日常监督和考核工作。
第五条参保人员应积极守法参保，遵守医保政策，主动配合医保部门的监督和考核工作。
第二章医保考评内容第六条医保考评内容包括但不限于以下几个方面：（一）医保基金的收支状况：包括医保基金的收入和支出情况，预算执行情况等。
（二）医疗服务的质量和效果：包括医疗机构的质量管理、医疗服务的安全性和有效性等。
（三）医保政策的执行情况：包括参保人员的报销申请和审批流程、医保政策宣传普及工作等。
（四）医保管理的效率和便利性：包括医保服务的便捷性和阳光性、参保人员的满意度调查等。
第三章医保考评目标第七条医保考评目标是为了量化医保工作人员和医疗机构的绩效，促进医保工作的改进和提升。
第八条医保考评目标应根据地区医保事业的实际情况进行制定，要求科学、合理、可操作。
第九条医保考评目标包括绩效目标和质量指标两个方面。
第十条绩效目标主要包括医保基金收支状况、医疗服务质量和效果、医保政策执行情况等指标。
第十一条质量指标主要包括医保服务的效率和便利性、参保人员的满意度调查等指标。
第四章医保奖惩制度第十二条医保奖惩制度分为个人奖惩和机构奖惩两个层面。
第十三条对于医保工作人员，实行个人绩效考核制度，通过考核结果给予个人奖励或者处罚。
第十四条对于医疗机构，实行机构绩效考核制度，考核结果作为医疗机构的评优评级参考。
第十五条医保奖惩的具体办法由各级医保部门根据实际情况制定，并向医保工作人员和医疗机构通知。
第五章医保考评改进和提升第十六条医保考评结果应定期公布，接受社会监督。
医院医保奖惩制度-(共2篇)
医院医保奖惩制度-(共2篇)为了更好地执行医疗保险政策，提高医院医保工作水平，我们制定了以下奖惩制度：一、门诊医生医保工作处罚措施：1.对于用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的情况，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人承担。
2.如果医生未按规定核对医保病人，导致人卡不相符，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人承担。
3.对于违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的情况，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人承担。
4.如果医生未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人承担，治疗、检查费当事人承担50%。
5.对于推诿、拒诊参保患者的情况，如果患者投诉并经核实，扣当事人50元。
6.如果医生采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
7.对于不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施：1.对于医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的情况，每发现一例扣除科室50元。
2.如果临时医嘱未按医保规定开据超量处方的情况，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室承担。
3.如果诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的情况，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室承担。
4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的情况，每例扣除科室50元。
《医 保 奖 惩 制 度5则范文》
《医保奖惩制度5则范文》第一篇：医保奖惩制度医保奖惩制度为了更好地贯彻执行医保政策，将医院医保工作做得更好，根据我院医保工作实际情况，特制定如下考评奖罚制度：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
⑨乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。
医院医保奖惩制度(共2篇)
医院医保奖惩制度医院医保奖惩制度为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。
5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。
6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
6.将不属于医保报销围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。
7.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
医保考评及奖惩制度范文(三篇)
医保考评及奖惩制度范文第一条考核目标为了提高医疗保险工作的质量和效率，加强医院的管理，制定本考核奖惩制度，以确保医保工作的顺利进行。
本制度的目标是对医保工作人员进行全面客观的考核，确保他们的工作达到预定目标。
第二条考核内容医保工作人员的考核内容包括但不限于以下几个方面：1. 工作态度：考核工作人员的工作态度，包括工作积极性、责任心、团队合作等。
2. 工作量：考核工作人员的工作量及工作效率。
3. 工作质量：考核工作人员的工作质量，包括准确性、及时性等。
4. 业务知识：考核工作人员的业务知识水平，包括政策法规的掌握程度、操作技能等。
5. 服务态度：考核工作人员的服务态度，包括服务质量、服务态度等。
第三条考核方式医保工作人员的考核方式主要包括以下几种：1. 日常考核：每月由上级主管对工作人员进行日常考核，通过定期检查、记录、抽查等方式进行考核。
2. 绩效考核：每年进行一次综合考核，包括工作量、工作质量、服务质量等方面的考核，并给予绩效评定和奖惩。
第四条奖惩制度根据工作人员的考核结果，实行奖惩制度，具体奖惩办法如下：1. 优秀考核：对考核结果优秀的工作人员给予奖励，包括奖金、奖品或者荣誉证书等形式。
2. 合格考核：对考核结果合格的工作人员予以肯定，但不进行实质性的奖励。
3. 不合格考核：对考核结果不合格的工作人员采取相应的惩罚措施，包括警告、降职、停职或者解雇等。
第五条期限和生效本考核制度自公布之日起执行，并根据实际情况进行调整和完善。
医保考评及奖惩制度范文（二）一、背景介绍医保考评及奖惩制度是为了提高医保系统的运行效率和服务质量，对于医保机构和参保人员进行绩效评估和管理。
本文将从医保考评的目的、内容和实施步骤，奖惩制度的设计、执行和效果等方面进行阐述。
二、医保考评目的1. 提高医保机构的服务质量：通过考评，促使医保机构提高服务的效率和质量，提升参保人员的满意度和信任度。
2. 规范医保费用的使用：通过考评，监督医保机构对医疗费用的审核和管理，防止虚报和滥用。
2024年医保管理内部考评及奖惩制度模版（二篇）
2024年医保管理内部考评及奖惩制度模版为进一步优化医疗保险政策的执行，提升医院医保工作的质量，依据当前我院医保工作的实际情况，特此制定以下奖惩制度，以资遵循：一、门诊医生医保工作违规处理办法1. 若发生用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的情况，经医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费应由直接责任人全额承担。
2. 医生未按规定核对医保病人信息，导致人卡不符，经医保经办机构核实并扣款的，相关费用由直接责任人全额承担。
3. 违反医保规定，门诊配药未按急性病、慢性病及特殊病种规定的药量执行，或存在开药超量、分解处方、分解就诊人次等行为，经医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费由直接责任人全额承担。
4. 未按特殊病种相关文件规定执行，将非特殊病种药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销，经医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费由直接责任人全额承担，治疗、检查费用由直接责任人承担一定比例（具体比例待定）。
5. 发生推诿、拒诊参保患者行为，且经患者投诉并核实的，扣除直接责任人一定金额（具体金额待定）。
6. 违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（如以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣除直接责任人处方金额的全部费用。
7. 将不属于医保报销范围的病人（如计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付，经医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费由直接责任人全额承担，治疗、检查费用由直接责任人承担一定比例（具体比例待定）。
8. 存在其他不遵守基本医疗保险规定的行为，经医保经办机构审核扣款且申诉无效的，视情节严重程度，扣除直接责任人一定比例的医疗费用（具体比例范围待定）。
二、病区医生及科室医保工作违规处理办法1. 医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录等情况，每发现一例扣除科室一定金额（具体金额待定）。
2. 临时医嘱未按医保规定开据超量处方，经医保经办机构审核确认并扣款，且申诉无效时，所扣除的药费由科室全额承担。
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医院医保奖惩制度
医院医保奖惩制度为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：
一、门诊医生医保工作处罚措施。
1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。
3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。
4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。
5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。
6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。
6.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。
7.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。
二、病区医生及科室医保工作处罚措施。
1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。
2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。
5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。
6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。
7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。
以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。
被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。
8.不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。
9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。
10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。
三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。
四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。
五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。
六．本制度于2015年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。
医保行为奖惩制度
为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保人员的合法权益，规范医保服务行为。
根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都市人民政府令154号》、《成都市人民政府令155号》、《成都市人民政府令165号》和2015年《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗保险补充协议书》等有关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。
第一条由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查和评定。
医保领导小组的日常工作由医保办负责。
第二条医保领导小组及医保办职责：
1、根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。
2、每月第一周周三下午的医疗业务学习会上进行“医保政策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。
3、对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、耐心、准确。
4、接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本作严格遵守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报，并做好记录和回访。
5、每年至少组织医务人员进行“医保政策”书面考试一次；
对新入职的医务人员必须进行医保政策培训。
第三条设立医保行为专项基金。
基金组成：
1、相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自查和主管部门检查）对出现的问题进行处罚的金额；
2、每月医保局核定的审核扣款金额并由医保领导小组核定到各相关责任科室后处罚的金额；
3、其它奖励基金和处罚金。
第四条医保行为具体细则。
医保行为必须首先保证其真实性，同时要遵循因病施治的原则。
做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，控制医疗费用不合理的增长。
1、身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识别，做到患者、身份证、医保卡（或医疗证）是统一真实的，并将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确认签字归入病历档案中（住院患者最迟3天内必须确认签字）。
此项医保行为扣款基数为30.00元/项。
2、知情权：费用清单必须有患者或家属的签字确认；自费或医保部分支付项目的医疗费用需经患者或家属同意并签字。
此项医保行为扣款基数为30.00元/项。
3、住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病程记录“七吻合”。
此项医保行为扣款基数为30.00元/项。
4、次均费用：根据成都市上年二级医院的平均次均费用和
我院本年度次均费用核定的城职及城乡金额为标准，凡超过标准基数的，均予以处罚。
此项检查以两个月平均数为一次核评依据，扣款基数为100.00元/每超过1%（超过2%=200.00，依此类推）；连续4个月（也就是连续两次核评）次均费用的扣款基数为200元/每超过1%（超过2%=400.00元，依此类推）。
4、在床率：在床率分为日间和夜间，日间＞95%、夜间＞75%。
此项医保行为扣款基数为100.00元/每＜1%。
（15分钟内能回到病房的视为在床）
5、平均住院天数：我院核定的平均住院天数为12天。
此项医保行为扣款基数为1000.00元/每超出一天以上6条作为我院医保行为的常规要求，进行定期和不定期的检查，检查结果由医保办核定金额和责任科室后提交“医保领导小组”，作为医保行为奖惩依据。
第五条每月审核扣款金额处理：每月提交医保局审核后所扣款项，按协议提出申诉，申诉后核定的实际扣款金额（即已按扣款公式放大的实际金额）第一次出现的问题由相关科室承担扣款金额30%；同类问题第二次出现（无论是否同一科室）由相关科室50%承担（由于审核时效问题，第二月认同为第一次，第三月出现认同为第二次）；同类问题第三次出现（无论是否同一科室）由相关科室100%承担（第四月才认定为第三次）。
医保办核实金额和责任科室后提交“医保领导小组”批复，再通知财务科进行处罚。
第六条违规医疗行为导致解除《协议》并按
违约金额5倍扣减保证金且通报处罚的。
1、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医保基金的；
2、伪造财务票据或凭证套取医保基金的；
3、收集参保人员医保卡，虚构报销资料，套取医保基金的；
4、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的。
凡科室或个人违反以上4条的，经检查发现或举报，医保办及相关科室都必须及时向“医保领导小组”和院长报告。
如经查实，按相关政策法规予以处理。
本办法提交院长办公会通过后实施。
在运行中有政策调整和偏差要及时进行补充。
医院医保领导小组
为了更加规范地进行医保行为管理，现成立医保领导小组，对我院的医保行为进行定期和不定期的检查、评定、指导。
领导小组组成组长：
组员：
各相关科室一名医保协管员检查时间：每两月定期检查至少一次，不定期检查每季度至少一次。
检查内容：对我院的医保行为进行检查和评定，并作出检查结果报告，作为医保行为奖惩依据。
评定结果：每次检查后都要及时做出检查结果的报告，并根据平时医保局对我院的检查和审核情况，在每个季度末进行全院医保行为评定，作出有效的奖励和处罚。
医保办2015-7-28另：
根据2015年《定点医疗机构服务协议书》要求“各相关科室配备医保协管人员”。
各科医保协管员名单：。