医保考核管理制度

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医保考核管理制度

一、建立医院基本医疗保险工作领导小组,在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。

二、制定考核标准,每季度由医院基本医疗

保险工作

导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作,并对考核结果与职工绩效考核挂钩。

三、考核具体标准内容:

考核总分数为100分,分优(90—100)、良(80—89)、中(70—79)、差(70分以下)四个档次,附考核评分表

门诊(30分)

1、处方书写问题(1分/张)

(1)无诊断或诊断与用药不符;

(2)未注明服法及用量;

(3)超量用药;

(4)医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。

2、票据、清单问题(2分/张)

(1)未提供药品费用清单

(2)药品费用清单未注明报销类别

(3)收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。

3、收费问题,(10分/项)

(1)检查、治疗多收费或违反物价规定;

(2)实际应用项目与收费项目不符。

门诊特殊病、住院(20分)

1、费用结算问题(3分/次)

(1)结算错误;

(2)结算清单不符合医疗保险规定,如有缺项、无定点医疗机构盖章等。

2、药品、检查、治疗问题,(2分/项)

(1)不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药;

(2)使用自费项目无自费协议;

(3)出院带药超量。

3、收费问题,(10分/项):

(1)多收费或违反物价规定(须附实例);

(2)申报费用与实际应用项目不符。

4、拒付费用,每100元计1分。

举报(30)

1、被举报有违规行为并核实(须附调查报告)的,视情节严重程度,酌情记10---20分/例;

2、同一年度内同类问题被再次举报并核实(须附调查报告),视情节严重程度,酌情记20---40分/例(即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分,再在本项中记20---40分)。

其他(20分)

1、未及时上报或报表项目不全(3分/月);

2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中,定点医疗机构未能及时提供病历(2分/份);

3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次);

4、对日常检查未积极配合(5分/次)

四、考核结果处理

将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中,并按照医院奖惩办法要求进行处罚,根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%,如情节严重的,扣发全部绩效工资,并通报全院,构成犯罪的,追究责任人刑事责任。

每季度定期召开医保考核工作会议,对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。

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