医疗器械设备购置申请计划表

杭州市第一人民医院 申报科室：
设备器械名称
医疗器械设备购置申请计划表
填报日期：
年月日
科主任/护士长：
数量
推荐机型
经销厂牌
估价
（万元） （万美元）
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
*
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
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项目收费名称：
3、经销厂商必须能提供在有效期内的合法三证（营业执照、医疗器械生产/经营许可证、医疗器械注册证与登记表）及其
他所必需的有效证件。
还本计划（成本核算）： 1、还本启始期： 2、还本总月数：（电子类 60 个月；光学类 80 个月；机械类 100 个月；其他 120 个月） 3、每月还本额： 4、需还本总额：
技术参数：
*
收费编号： 收费标准：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
*
1、使用年限：
年
2、每周使用：
小时 或 样品数（人次数）：
3、年经济收入：
元
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4、年维修、消耗费用估计：
元
5、计划启用日期：
* 请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。
设备科意见：
申
请
财务科意见：
单
（签章）
年月日
位 意 仪管委意见：
（签章）
年月日
见
（签章）
年月日
* 请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。
* 请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。
医疗设备购置计划论证表
*
申购类别：
1、常规更新 2、新项目 3、教学/科研 4、数量增加 5、其他：
资金来源：
*
1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他／（财政）补助经费
5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）
科研项目（课题名称）：
课题经费（及申报人）：
配套条件：
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1、 耗材（试剂）供应的保证及其开放性：
耗材（试剂）的价格及估计用量（金额）：
2、房屋、水、电、弱电等条件： 3、排污、辐射防护、消毒及其他特殊要求：
1、使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备的正常运行：
*
（有无需人事科配合的情况、有无所需的合格上岗证）
2、申购设备日常使用维护、售后技术服务、零配件耗材保障等方面有无保证：