急诊分诊与护理评估教程文件
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急救患者的评估与分诊课件
病情严重程度的评估
病情严重程度的评估是根据患者的症 状、体征和生命体征等指标，对患者 病情严重程度进行判断的过程。
评估指标包括格拉斯哥昏迷评分（ GCS）、美国国立卫生研究院卒中量 表（NIHSS）等，以及患者的意识状 态、呼吸、循环等状况。
病情严重程度的评估有助于确定患者 的优先级和治疗方案，为后续的分诊 和转运提供依据。
急救的基本原则和流程
急救原 则
迅速、准确、科学、及时、人文关怀。
急救流程
评估现场→呼救→心肺复苏→止血→ 包扎→固定→搬运→转运→院内救治。
02
患者评估
初步评估
初步评估是急救患者处理的第一 步，包括对患者的意识状态、呼 吸、循环和疼痛情况进行快速检
查。
在初步评估过程中，应迅速确定 患者是否有威胁生命的状况，如 心脏骤停、严重出血或窒息等。
初步评估还包括对患者的年龄、 体重、过敏史、用药情况等基本 信息进行了解，以便为后续治疗
提供参考。
生命体征的测量
生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等指标，是评估患者病情的重要依据。
在急救过程中，应定期测量和记录生命体征数据，以便及时发现患者的病情变化。
对于不稳定的患者，应持续监测生命体征，并采取相应的急救措施，如心肺复苏、 止血等。
标准
根据患者症状、体征、病史等综合因素进行评估，判断病情 的严重程度和紧急程度，将患者分为不同等级，优先救治病 情较重、紧急的患者。
分类与优先级划分
分类
根据病情的严重程度和紧急程度，将患者分为不同的类别，如危重、急症、一般 等。
优先级划分
根据患者的病情和紧急程度，优先救治病情较重、紧急的患者，确保其得到及时、 有效的救治。同时，对于病情较轻的患者，可适当延后救治，以合理分配医疗资 源。
分诊 及护理评估ppt课件
• 急诊护理最初评 • 估（initial assessment）分为两个阶段： 初级评估（primary assessment）和次级 评 • 估（secondary assessment）。
• 1．气道及颈椎（A：airway patency with simultaneous cervical spine protection • for trauma patient）
分诊 及护理评 估教学Fra bibliotek• “导医”（Traffic Director）
– 02年后已经不再应用
• 抽查分诊（Spot-check Triage）
– 用于病人流量少的医院
• 现代分诊系统
– 急诊护士分诊每一个病人 – 决定病人就诊的优先秩序 – 2-5min内完成 – 优先秩序的依据……
Patient Dying?
OLDCART：用于评估各种不适症状。 O（Onset） L（Location） D（Duration） C（Characteristic） A（Aggravating factor） R（Relieving factor） T（Treatment prior）
• • • • • •
PQRST：主要用于疼痛评估。 P（Provoke） Q（Quality）： R（Radiation） S（Severity） T（Time）
黑色：预期死亡
红色：紧急处理
差
循环灌注
好
红色：紧急处理
如果有足够资源 才考虑给予急救
红色：紧急处理
表达不恰当
意识状态
回答恰当
立即止血处理
红色：紧急处理
黄色：延迟处理
丁某，男，75岁，突发意识丧失30分 钟来诊。神志烦躁，胡言乱语。 全身湿冷。呼吸急促。大小便失禁。 既往：高血压、糖尿病、冠心病 GCS评分：2+4+4=10分 双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反 射存在。 双侧肢体肌力正常 病理征（-） 发病经过：晨练后突发，空腹，常规 服降糖药，未规律监测血糖。 检查：手指血糖：2.0mmol/l 低血糖危象--->急诊内科
急诊分诊与护理评估
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家眷，主动 介绍自己，问询患者不适，目标是了解患者就诊原因。 可应用以下模式进行问诊：
急诊分诊与护理评估
第18页
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成单词，主要用于
问询病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； • A (Allergy)：过敏史； • M (Medication)：用药情况，如问询“有没有服过药？”； • P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有没有慢性疾病？”； • L ( Last meal or Last menstrual period)：最终进食时间，对育龄女士问
• 广义：是在综合各种原因基础之上，最大程度地合理 利用医疗资源，使最大数量患者取得及时有效救治决 议过程。
急诊分诊与护理评估
第5页
起源与发展
• 战争作用 • 20世纪50~60年代 • 20世纪80年代
急诊分诊与护理评估
第6页
二、分诊作用
1. 安排就诊次序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料搜集与分析
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有普通急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等候就诊。比如：上呼吸道感染、皮疹等。 如应用颜色标识为绿色。
急诊分诊与护理评估
第13页
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧抢救治，有 生命危险。须马上将患者送到抢救室进行抢救与治疗。比如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
急诊分诊与护理评估
第25页
急诊分诊与护理评估
第18页
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成单词，主要用于
问询病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； • A (Allergy)：过敏史； • M (Medication)：用药情况，如问询“有没有服过药？”； • P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有没有慢性疾病？”； • L ( Last meal or Last menstrual period)：最终进食时间，对育龄女士问
• 广义：是在综合各种原因基础之上，最大程度地合理 利用医疗资源，使最大数量患者取得及时有效救治决 议过程。
急诊分诊与护理评估
第5页
起源与发展
• 战争作用 • 20世纪50~60年代 • 20世纪80年代
急诊分诊与护理评估
第6页
二、分诊作用
1. 安排就诊次序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料搜集与分析
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有普通急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等候就诊。比如：上呼吸道感染、皮疹等。 如应用颜色标识为绿色。
急诊分诊与护理评估
第13页
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧抢救治，有 生命危险。须马上将患者送到抢救室进行抢救与治疗。比如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
急诊分诊与护理评估
第25页
急诊分诊与护理评估
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。 如应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。 2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正 常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分 钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病 患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、 收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。 如应用颜色标识为橙色。
急诊分诊 急诊护理评估
急诊分诊
急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重 要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊 原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险 程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即 实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急 诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的 满意程度。
一、分诊概念
三、分诊区（处）的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标 志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚 看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到 每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。
2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。
《急诊评估与分诊》课件
急诊评估工具与技术
生命体征监测
体温
监测发热或低温，提示 感染、炎症或中枢神经
系统疾病。
脉搏
评估心脏功能和循环状 态，监测休克和心律失
常。
呼吸
观察呼吸频率、节律和 深度，提示呼吸系统疾
病或酸碱平衡紊乱。
血压
评估血液循环和心血管 功能，监测休克和高血
压急症。
症状评估
01
02
03
04
疼痛
评估疼痛部位、性质和程度， 有助于诊断和紧急处理。
，以及如何进行后续的康复治疗。
05
急诊分诊案例分析
案例一：急性呼吸困难患者的分诊
总结词
急性呼吸困难是急诊常见的症状，需要快速评估和分诊，以确定患者病情的严重 程度和优先级。
详细描述
急性呼吸困难患者通常表现为呼吸急促、气喘、胸闷等症状，分诊时应关注患者 的病史、体格检查和辅助检查结果，判断患者是否存在心肺疾病、过敏反应、哮 喘等疾病，根据病情严重程度进行分级，优先处理危及生命的病例。
案例三：昏迷患者的分诊
总结词
昏迷是急诊中较为严重的症状之一，需要迅速评估和分诊，以确定昏迷的原因和制定相应的治疗方案 。
详细描述
昏迷患者通常表现为意识丧失、呼之不应等症状，分诊时应关注患者的病史、体格检查和辅助检查结 果，判断患者是否存在中枢神经系统疾病、代谢性疾病、中毒等疾病，根据病情严重程度进行分级， 优先处理危及生命的病例。同时需要注意患者的生命体征监测和急救措施的实施。
意识状态
观察患者是否清醒、嗜睡、昏 睡或昏迷，提示神经系统疾病
或代谢紊乱。
呼吸困难
评估呼吸窘迫程度，判断是否 存在呼吸道梗阻、肺炎、心脏
疾病等。
出血
生命体征监测
体温
监测发热或低温，提示 感染、炎症或中枢神经
系统疾病。
脉搏
评估心脏功能和循环状 态，监测休克和心律失
常。
呼吸
观察呼吸频率、节律和 深度，提示呼吸系统疾
病或酸碱平衡紊乱。
血压
评估血液循环和心血管 功能，监测休克和高血
压急症。
症状评估
01
02
03
04
疼痛
评估疼痛部位、性质和程度， 有助于诊断和紧急处理。
，以及如何进行后续的康复治疗。
05
急诊分诊案例分析
案例一：急性呼吸困难患者的分诊
总结词
急性呼吸困难是急诊常见的症状，需要快速评估和分诊，以确定患者病情的严重 程度和优先级。
详细描述
急性呼吸困难患者通常表现为呼吸急促、气喘、胸闷等症状，分诊时应关注患者 的病史、体格检查和辅助检查结果，判断患者是否存在心肺疾病、过敏反应、哮 喘等疾病，根据病情严重程度进行分级，优先处理危及生命的病例。
案例三：昏迷患者的分诊
总结词
昏迷是急诊中较为严重的症状之一，需要迅速评估和分诊，以确定昏迷的原因和制定相应的治疗方案 。
详细描述
昏迷患者通常表现为意识丧失、呼之不应等症状，分诊时应关注患者的病史、体格检查和辅助检查结 果，判断患者是否存在中枢神经系统疾病、代谢性疾病、中毒等疾病，根据病情严重程度进行分级， 优先处理危及生命的病例。同时需要注意患者的生命体征监测和急救措施的实施。
意识状态
观察患者是否清醒、嗜睡、昏 睡或昏迷，提示神经系统疾病
或代谢紊乱。
呼吸困难
评估呼吸窘迫程度，判断是否 存在呼吸道梗阻、肺炎、心脏
疾病等。
出血
急诊分诊与急诊评估护理课件
分诊的注意事项
准确评估
动态调整
分诊护士需具备丰富的临床经验和判 断力，准确评估患者的病情，避免误 诊和漏诊。
分诊过程中需根据患者病情的变化及 时调整分类和处理方式，确保救治的 有效性。
沟通与协调
分诊过程中需与患者及其家属进行充 分沟通，解释分诊的必要性，协调医 患关系，确保患者得到及时救治。
PART 02
急诊护理管理发展
流程优化
通过优化急诊分诊和急 诊评估流程，提高救治 效率。
团队协作
加强医护人员之间的团 队协作，提高整体救治 能力。
质量管理
加强急诊护理质量管理 ，确保救治工作的有效 性。
急诊护理教育发展
专业化教育
加强急诊护理专业的教育和培训，提高专业水平。
继续教育
开展多种形式的继续教育，更新医护人员的知识体系。
给予吸氧、建立静脉通道、监测心 电图等，确保患者得到及时有效的 护理。
呼吸系统疾病护理
呼吸系统疾病概述
呼吸系统疾病也是常见的急诊疾 病之一，包括哮喘、慢性阻塞性
肺病、肺炎等。
护理要点
保持呼吸道通畅，监测呼吸频率 、血氧饱和度等指标，遵医嘱给
予急救药物。
护理措施
给予吸痰、吸氧、雾化吸入等措 施，确保患者呼吸顺畅。
包括体温、脉搏、呼吸 、血压等指标的监测。
病史询问
了解患者既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对患者的皮肤、淋巴结 、心肺听诊等进行检查
。
实验室检查
根据病情需要，进行血 常规、尿常规、生化等
检查。
评估的注意事项
快速准确
评估过程应迅速且准确， 为后续治疗争取宝贵时间 。
全面细致
评估内容应全面，不遗漏 任何可能影响判断的信息 。
急诊分诊与护理评估
急诊分诊与护理评估急诊分诊的目的是为了最大限度地利用有限的医疗资源，将急症患者和非急症患者进行区分并优先处理。
在进行急诊分诊时，需要迅速准确地对患者进行初步评估，以确定他们的紧急程度。
首先，急诊护士会对患者的主要症状进行询问和记录。
护士需要详细了解患者的疼痛程度、频率、起始时间和相关因素等信息。
其次，护士会进行身体检查，包括测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。
此外，护士还会观察患者的外观和活动能力，评估患者的一般状况。
在完成初步评估后，急诊护士会根据患者的状况，将其分为不同的紧急程度级别。
常见的分级系统包括五级和三级分诊系统。
五级分诊系统包括：1.立即处理：危急病情，需要立即处理，如心脏骤停、严重创伤等。
2.紧急处理：病情严重，需要迅速处理，如严重呼吸困难、大量出血等。
3.急诊处理：病情较重，需要迅速处理，如急性腹痛、不明原因的发热等。
4.一般处理：病情较轻，可以等待排队就诊，如皮肤炎症、轻微创伤等。
5.非急诊处理：一般病情，可以由家庭医生处理，如慢性疾病复查等。
三级分诊系统是以急诊患者的生命体征、主要疾病类型和治疗紧急度为基础的分级系统。
根据三级分诊系统，急诊护士将患者分为三级，分别是生命危险、急诊和非急诊。
急诊分诊工作完成后，护士还需要对患者进行护理评估。
护理评估是对患者的整体健康状况进行全面和系统的评估，以便制定适当的护理干预措施。
护理评估包括五个方面的内容，即生理评估、心理评估、社会评估、文化评估和环境评估。
在生理评估中，护士会评估患者的生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等方面的状况。
心理评估主要评估患者的心理状况，包括情绪、认知、社交互动等方面。
社会评估主要评估患者的家庭和社会环境，包括家庭支持、经济条件、生活方式等。
文化评估主要评估患者的宗教、价值观、信仰等文化因素，以能够为患者提供符合其文化背景的护理措施。
环境评估主要评估患者当前的物理环境和人际环境。
急诊分诊与护理评估
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
⑦ 遇身份不明（三无）的患者，应先予分诊处理， 做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作 人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部 门保存。
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
六、分诊护士的资质
分诊护士扮演着“守门员／把关员”的角色。 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工
用急诊分诊标准对院内患者进行预检 分诊
苏州大学附属第一医院
一、概 念
高质量的分诊能使病人得以及时救治，反之， 则有可能因延误急救时机而危及生命。所以， 做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起 着至关重要的作用。
苏州大学附属第一医院
一、分诊概念
急诊分诊( triage) 急诊患者到达急诊科后，由分诊护士快速准 确地评估其病情严重程度，判别分诊级别， 根据不同等级安排就诊先后顺序及就诊区域， 科学合理地分配急诊医疗资源的过程。
E 暴露患者/环境控制
1.移除衣物
2.评估潜在的疾病和损伤症状
3.注意保暖
4.保护隐私
苏州大学附属第一医院
初级评估(Primary asserment)
初级评估的内容 A 气道及颈椎(airway) B 呼吸功能 (breathing) C 循环(circulation) D 神志(disability)
苏州大学附属第一医院
含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状 与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初 步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项 技术。
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限 度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获 得及时有效救治的决策过程。
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
⑦ 遇身份不明（三无）的患者，应先予分诊处理， 做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作 人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部 门保存。
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院
六、分诊护士的资质
分诊护士扮演着“守门员／把关员”的角色。 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工
用急诊分诊标准对院内患者进行预检 分诊
苏州大学附属第一医院
一、概 念
高质量的分诊能使病人得以及时救治，反之， 则有可能因延误急救时机而危及生命。所以， 做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起 着至关重要的作用。
苏州大学附属第一医院
一、分诊概念
急诊分诊( triage) 急诊患者到达急诊科后，由分诊护士快速准 确地评估其病情严重程度，判别分诊级别， 根据不同等级安排就诊先后顺序及就诊区域， 科学合理地分配急诊医疗资源的过程。
E 暴露患者/环境控制
1.移除衣物
2.评估潜在的疾病和损伤症状
3.注意保暖
4.保护隐私
苏州大学附属第一医院
初级评估(Primary asserment)
初级评估的内容 A 气道及颈椎(airway) B 呼吸功能 (breathing) C 循环(circulation) D 神志(disability)
苏州大学附属第一医院
含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状 与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初 步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项 技术。
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限 度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获 得及时有效救治的决策过程。
急诊分诊与评估小讲课护理课件
某医院急诊科采用先进的评估工具，对患者的病情进行 科学全面的评估，为后续治疗提供了有力依据，有效避 免了漏诊和误诊的发生。
失败案例反思
失败案例一：分诊失误导致延误治疗
失误警醒
某医院急诊科因分诊失误，导致一名急性心梗患者未能得到及时救治，引发了医疗 纠纷。此案例提醒我们要严格遵守分诊流程，提高分诊准确率。
03
急诊分诊与评估的实践应用
分诊与评估在常见急诊病例中的应用
急性腹痛
分诊时应关注腹痛的部位 、性质、程度和伴随症状 ，评估患者是否需要紧急 处理或优先就诊。
急性呼吸困难
评估患者呼吸困难的程度 ，判断是否为心肺疾病或 呼吸道异物等紧急情况， 及时分流处理。
急性创伤
根据创伤部位、伤情和出 血情况等进行初步评估， 判断是否需要紧急手术或 止血处理。
分诊与评估在多发伤患者中的应用
多发骨折
评估骨折部位、数量和稳定性， 判断是否需要紧急固定、手术或
转运至骨科专科医院。
颅脑损伤
观察意识状态、瞳孔变化和颅内 压表现，判断是否需要紧急降颅
压或神经外科处理。
多脏器功能不全
综合评估患者的呼吸、循环、肝 肾等器官功能，制定相应的治疗
方案，确保患者的生命安全。
分诊与评估在特殊急诊病例中的应用
急性心肌梗死
识别典型的心绞痛症状，评估患 者生命体征和心电图表现，快速
分流至心内科或胸痛中心。
癫痫发作
观察患者癫痫发作时的表现，了解 既往病史，评估是否需要抗癫痫药 物治疗或神经科会诊。
急性中毒
了解患者中毒途径、剂量和时间， 进行相应的解毒治疗或洗胃处理， 同时评估患者生命体征和器官功能 。
01
关注患者的心理需求，提供人
失败案例反思
失败案例一：分诊失误导致延误治疗
失误警醒
某医院急诊科因分诊失误，导致一名急性心梗患者未能得到及时救治，引发了医疗 纠纷。此案例提醒我们要严格遵守分诊流程，提高分诊准确率。
03
急诊分诊与评估的实践应用
分诊与评估在常见急诊病例中的应用
急性腹痛
分诊时应关注腹痛的部位 、性质、程度和伴随症状 ，评估患者是否需要紧急 处理或优先就诊。
急性呼吸困难
评估患者呼吸困难的程度 ，判断是否为心肺疾病或 呼吸道异物等紧急情况， 及时分流处理。
急性创伤
根据创伤部位、伤情和出 血情况等进行初步评估， 判断是否需要紧急手术或 止血处理。
分诊与评估在多发伤患者中的应用
多发骨折
评估骨折部位、数量和稳定性， 判断是否需要紧急固定、手术或
转运至骨科专科医院。
颅脑损伤
观察意识状态、瞳孔变化和颅内 压表现，判断是否需要紧急降颅
压或神经外科处理。
多脏器功能不全
综合评估患者的呼吸、循环、肝 肾等器官功能，制定相应的治疗
方案，确保患者的生命安全。
分诊与评估在特殊急诊病例中的应用
急性心肌梗死
识别典型的心绞痛症状，评估患 者生命体征和心电图表现，快速
分流至心内科或胸痛中心。
癫痫发作
观察患者癫痫发作时的表现，了解 既往病史，评估是否需要抗癫痫药 物治疗或神经科会诊。
急性中毒
了解患者中毒途径、剂量和时间， 进行相应的解毒治疗或洗胃处理， 同时评估患者生命体征和器官功能 。
01
关注患者的心理需求，提供人
急诊分诊与护理评估
急诊分诊与护理评估急诊分诊是指通过对患者的初步评估和分类，确定其紧急性及在急诊科继续治疗的优先级，从而有效利用急诊资源，提高患者的救治效果。
急诊护理评估是指对急诊患者的身体状况、生命体征、病情变化等方面进行综合评估，以便及时发现异常情况，并采取相应的护理干预措施。
在急诊分诊中，首要的任务是确定患者的紧急程度，以便优先处理最危重的患者。
常用的分诊方法包括三级分诊法和五级分诊法。
三级分诊法将患者分为立即处理、半小时处理和两小时处理三个级别，五级分诊法则根据患者的病情轻重将其分为绿色、黄色、橙色、红色和紫色五个级别。
在进行分诊时，医护人员要全面了解患者的症状、病程、既往病史、并发症等信息，通过询问和观察等手段进行初步评估，然后根据紧急程度的不同，安排相应的急救措施和治疗方案。
急诊护理评估是指对急诊患者的身体状况、生命体征、病情变化等方面进行综合评估，以便及时发现患者的异常情况，并采取相应的护理干预措施。
急诊护理评估的主要内容包括：患者的生命体征、呼吸、循环、神经、消化、泌尿、运动、感觉、疼痛等方面的情况；患者的病史、既往病史、用药史、过敏史等信息；患者的意识状态、疼痛程度、情绪状态等方面的观察和评估；患者的家庭和社会环境、经济条件、社会支持等因素的综合评估。
在进行急诊护理评估时，护理人员要仔细观察患者的表情、面色、体态、行走姿势等方面的变化，询问患者的症状、疼痛情况、排尿排便情况等，检查患者的生命体征、皮肤、黏膜、肿块、伤口等，根据患者的需要进行心电图、X光、超声等相关检查，以便获取更全面的信息。
急诊护理评估的目的是为了及时发现患者的异常情况，采取相应的护理干预措施，并及时调整治疗方案。
通过评估和观察，护理人员可以发现患者的疼痛、呼吸困难、心律失常、休克、出血等情况，从而及时采取急救措施，并通知医生进行相应的治疗。
急诊护理评估还可以及时发现患者的心理问题和社会支持不足等因素，提供相应的心理支持和社会资源帮助，以促进患者的康复和恢复。
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急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行 简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使 患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获 得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。
含 义：
• 狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 ，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排 救治顺序与分配专科就诊的一项技术。
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预 计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以 不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无 脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分 诊分流、分诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动 介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因 。可应用以下模式进行问诊：
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用
于询问病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； • A (Allergy)：过敏史； • M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； • P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； • L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询
三、分诊区（处）的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标 志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚 看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到 每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。
2．物品设置
1）基本评用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等 。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。 3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信 息等。
• 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合 理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救 治的决策过程。
起源与发展
• 战争的作用 • 20世纪50~60年代 • 20世纪80年代
二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等 。如应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
• 3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊 科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊 。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。
自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类 系统。
3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定， 必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟 。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发 热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。
2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正 常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分 钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病 患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、 收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等 。如应用颜色标识为橙色。
急诊分诊 急诊护理评估
急诊分诊
急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重 要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原 则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度 进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢 救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的 救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。
一、分诊概念
3、人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
• 1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法 通常由非医护人员负责。
• 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于 就诊患者人数较少的急诊科。
【三级（Ⅲ级）分类】
1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不 立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤 停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。
2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治 疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平 稳等。如应用颜色标识为黄色。
5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排 患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜， 必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。 例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为 蓝色。
注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。
含 义：
• 狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 ，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排 救治顺序与分配专科就诊的一项技术。
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预 计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以 不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无 脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分 诊分流、分诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动 介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因 。可应用以下模式进行问诊：
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用
于询问病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； • A (Allergy)：过敏史； • M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； • P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； • L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询
三、分诊区（处）的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标 志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚 看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到 每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。
2．物品设置
1）基本评用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等 。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。 3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信 息等。
• 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合 理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救 治的决策过程。
起源与发展
• 战争的作用 • 20世纪50~60年代 • 20世纪80年代
二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等 。如应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
• 3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊 科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊 。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。
自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类 系统。
3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定， 必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟 。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发 热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。
2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正 常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分 钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病 患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、 收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等 。如应用颜色标识为橙色。
急诊分诊 急诊护理评估
急诊分诊
急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重 要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原 则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度 进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢 救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的 救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。
一、分诊概念
3、人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
• 1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法 通常由非医护人员负责。
• 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于 就诊患者人数较少的急诊科。
【三级（Ⅲ级）分类】
1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不 立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤 停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。
2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治 疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平 稳等。如应用颜色标识为黄色。
5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排 患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜， 必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。 例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为 蓝色。
注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。