考试题.上消化道出血

内镜检查
出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直 接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血 灶进行止血治疗。
[治疗要点]
采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性
休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。
补充血容量 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆及代用品、全血。 输血指证： （1）收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg （2）Hb ＜70g/L，Hct ＜25% （3）心率增快（ ＞ 120次/分）
护理评估
病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料
病史评估
病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、 次数、量及性状，以便估计出血量和速度。 出血病因的评估 出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量＞5ml/d； 黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引 起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性 周围循环衰竭的表现。
饮食护理
食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶 心、呕吐者应禁食。
少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。
出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激 性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常 饮食。
食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2 天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质 摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼 慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
身体评估
生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体 温等的监测。必要时心电监护。 精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不 安、头晕甚至晕厥。 皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖 还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿 量多少等。
Hale Waihona Puke 主要护理诊断：体液不足 与消化道大出血有关。
活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。
有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入 气管有关。
知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。
恐惧
与健康受到威胁有关。
体液不足 与上消化道出血有关
目标
病人生命体征正常，没有脱水征。 无继续出血的征象。
休息与体位
大出血时病人绝对卧床休息，平卧位， 将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持 呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免 误吸。必要时给予吸氧。
生活护理
限制活动期间，协助患者完成个人日常 生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清 洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出 血。 呕吐后应及时漱口。 卧床者特别是老年人和重症患者注意预 防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清 洁。
治疗护理
建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充 血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因 输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对 老年患者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺 血，故滴注速度宜缓慢。 对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治 疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。
心理护理
抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。 解释各项检查、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污 物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑 问，以减轻他们的疑虑。
密切观察病情变化
根据病情一般每30 min至1h测量生命体 征一次， 准确记录出入量，应保持每小 时尿量＞30m1。定期复查血象，监测血 尿素氮及血清电解质的变化，以了解出 血是否停止。必要时进行心电监护。
呕血与黑粪
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。 幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下 出血常为黑粪。
出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。
失血性周围循环衰竭
上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其 程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当 出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心 悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、 血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、 花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意 识模糊。
活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关
目标
病人能叙述获得足够休息，及保证安全 的要点。
逐渐增加活动耐力。
休息
少量出血者应卧床休息，大出血者绝对 卧床休息。
安全
轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小 便；但应注意活动性出血。 患者常在排便时或便后起立时晕厥。必 要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上 排泄。 重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。
上消化道出血
普内科
定义：
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引 起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变 的出血。
病因
上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病
临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、 部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全 身状态。主要表现： 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血
实验室及其他检查
实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法
实验室检查
测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋 白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大 便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性 出血；判断治疗效果及协助病因诊断。
Hb、RBC、Hct可估计失血的程度 初期Hb、RBC、Hct可无变化，3-4h后Hb 下降，24-72h后Hb稀释到最大程度 短时间内Hb下降至＜70g/L，出血量＞ 1200mL 出血后24h网织红细胞升高，4-7d达高峰 大出血后2-5h，WBC可增高
氮质血症
肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸 收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血 症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球 滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。
贫血
患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决 于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状 态因素。 出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗 入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后 逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。