剧毒化学品使用单位备案登记表(最新)
危险化学品备案登记表
单位联系电话
生产、经营、储存剧毒化学品的品名、数量、地点
构成重大危险源的危险化学品品名、数量、地点
专用仓库情况（保卫措施）
相关资质
许可情况
名称
证号
批准机关
批准时间
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案
编号：
行业名称
经营地址
经营性质
经营范围
主营
从业人员
男
长住
兼营
女
暂住
安全设施
安全负责人
法
人
代
表
姓名
年龄
性别
职业
身份证号码Biblioteka 住址籍贯经营许可证编号
业
主
姓名（或单位名称）
负责人住址
证件号码
出租时间
租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：
单位名称
地址
法定代表人
安全保卫负责人
人员情况
企业
总人数
本县区： 人
外地人员： 人
技术员： 人
领暂住证： 人
保安情况
保安负责人
保安员
培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关
年月日发
《营业执照》
号码
发证机关
年月日发
备案单位
意见
（公章）
年 月 日
治安部门
经办人意见
经办人签名：
年 月 日
局领导审批意见
领导签名：
年 月 日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
剧毒化学品从业单位备案登记表
附件名称
1
剧毒化学品从业单位备案登记表
2
安监部门批准的剧毒化学品从业单位许可证明
*
3
工商营业执照
4
法人身份证或护照
5
管理人员资格证书
6
保管员资格证书
*
7
操作员资格证书
8
仓库现场照片、平面图
*
9
环保部门核发的环保资质材料
10
剧毒化学品销毁承诺书
11
剧毒化学品治安责任书
12
从业单位联系人、仓管员、联系方式及身份证(复印件)
无
简历
1
备注:简历不能超过2000个汉字。
工作性质为安全管理负责人、安全保卫责任人、保管员、使用人员、驾驶员或押运员
*代表必填项
备注
备注：*代表必填项
剧毒化学品从业人员信息登记表
姓名*
别名
性别*
出生年月*
文化程度*
民族*
工作性质*
从业时间*
籍贯*
原籍地址*
现在住址*
服务单位*
现任职务*
政治面貌*
身份证号*
暂住证号
无
联系方式*
资格证书
颁发机构*
编号*
主要家庭成员
姓名
年龄
称谓
何时何地受过何种奖励、处分
无
何时何地参加过何种业务培训
环保资质有效期*
运输车辆(合计)*
工商营业执照有效期*
剧毒化学品储存地*
剧毒化学品是否涉及出入境*
库房有无监控、监控服务器品牌*
涉及品种*
年消耗量*
生产、经营、储存、使用、销毁剧毒化学品的品名、数量
储存设施及安全保卫措施
易制爆危险化学品单位备案登记表【以此为准】
易制爆危险化学品单位备案登记表【以此为准】
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关（盖章）：时间：年月日
所在地
派出所
责任民警
单位名称单位地址
法人代表联系电话
治安保卫
负责人
值班电话
资质许可营业执照□或危化品安全生产许可证□或经营许可证□或储存许可证□或安全使用许可证□（“储存”特指生产、经营、使用单位之外的专业仓储企业）
批准机关许可证号有效期至
批准机关许可证号有效期至
批准机关许可证号有效期至
易制爆危险化学品的库房数量（个）；库容（吨）。
治安保卫人员：□有人□无；视频监控□有□无；报警装置：□有□无
序号易制爆危险化学品的品名许可范围包含，实际也有的打“√”，实际无的打“△”
生产经营储存使用
注：本表一式四份，分别由单位、属地派出所、县级治安部门、市级治安部门建档。
本表不够填写的可增加行，也可另附页。
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第二十二条、第三十二条的规定，本单位向安监部门如实提交了有关备案材料，并对其实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：
（单位盖章）
年月日
县级安监部门意见：
申请单位提交的备案材料齐全、符合法定形式，同意备号：
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
申请单位
类型
□生产□仓储经营
□带储存经营□使用危险化学品从事生产
地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
安全评价报告名称
报告编号
报告
出具日期
评价机构
单位
名称
资质
证书号
法定
代表人
项目
负责人
联系
电话
安全评价报告结论：
安全评价报告整改方案落实情况确认意见：
（评价机构盖章）
年月日
储存剧毒化学品备案表
填表日期： 年 月 日
港口管理部门备案意见
你单位上报的材料收悉，符合要求，给予备案。
（盖备案专用章）
年 月 日注：本备案表一来自两份，一份由企业保存，一份留备案机关存档。
储存剧毒化学品备案表
编号：浙港政备- 〔 〕
港口经营人
法定代表人（负责人）
联系电话
经 办 人
联系电话
办公地址
物质品名
储存数量
储存地点
附证编号
管理措施
管理人员
根据《危险化学品安全管理条例》《港口危险货物安全管理规定》等有关规定，现将我单位储存剧毒化学品的相关信息报上，请予备案。
本港口经营人保证上述填表内容及提供的材料均真实有效。
危险化学品使用单位登记表
附件5编号：Array危险化学品使用单位登记表登记单位经办人电话传真电子信箱填表日期年月日国家安全生产监督管理局制《危险化学品使用单位登记表》填写说明一、本表由危险化学品的使用单位（指使用剧毒化学品和使用其他危险化学品的数量构成重大危险源的单位）填写。
二、《危险化学品使用单位登记表》由首页、《危险化学品使用单位登记表》填写说明、使用单位基本情况（表一）、使用的危险化学品（表二）和危险化学品登记审查意见表（表三）组成。
三、本表要用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，同时要制作电子文档（表三除外）。
四、“使用的危险化学品”是指使用单位使用的剧毒化学品和数量构成重大危险源的其他危险化学品。
五、《危险化学品使用单位登记表》编号由登记办公室按编码规则填写。
六、表一填写方法：1.登记单位是独立法人单位时，“法人单位基本信息”与“登记单位基本信息”栏中的相应项目的填写内容相同；登记单位是非独立法人单位时，登记单位除填写“登记单位基本信息”外，还应填写其法人单位的“法人单位基本信息”的内容。
2.“单位注册名称”、“单位注册地址”和“法人代码”等应与工商等部门颁发的相关证件的内容一致。
3.“单位代码”由登记办公室统一填写。
4.“固定资产总值”是指填表时上年度的固定资产总值。
5.“职工人数”，以登记单位劳动部门上年度报省（区、市）统计局的统计数字为准。
6.“危险化学品作业人员人数”是指上年度从事危险化学品作业的总人数。
7.“产品销售收入”是指填表时上年度全部产品的销售收入总额。
8.“经济类型”，按“国有”、“合资”、“独资”、“股份”、“集体”、“私营”或“其它”填写。
9.安全主管人是指本单位最高领导层中负责安全工作的负责人。
10.“行业分类”，按“01.农、林、牧、渔业”，“02.采掘业”，“03.制造业”，“04.电力、煤气及水的生产和供应业”，“05.建筑业”，“06.地质勘探业”，“07.水利管理业”，“08.交通运输、仓储及邮电通信业”，“09.批发和零售贸易、餐饮业”，“10.社会服务业”，“11.卫生、体育和社会福利业”，“12.教育、文化艺术及广播电影电视业”，“13.科学研究和综合技术服务业”或“14.其他行业”标注的代码填写。
剧毒化学品从业单位备案登记表
剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关：备案时间：注:填报单位随表附送所持有的许可资质证件。
剧毒化学品购买凭证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
申请单位应当随表提交的证明文件1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。
2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。
3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。
使用剧毒化学品从事生产的单位还应提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。
剧毒化学品准购证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
剧毒化学品从业单位备案登记表
剧毒化学品从业单位备案登记表
备案公安机关： 备案登记日期： 年 月 日
从业单位
名称
地址
法定代表
人
电话与手机
安保负责
人
电话与手机
工商营业执照安全评价单
位
安监备案号码安评有效期
限
使用剧毒
物品品名年使用量使用原因
使用操作
人员
岗位数实际操作
人员
人数
其中持
证人数
使用部位安保设施
仓库面积M2仓库位置保管人数
储存仓库
安保设施
备注
从业单位确认盖章处辖区派出所确认盖县级治安部门确认
法人：
年月日章处
所领导：
年
月日
盖章处
大队领导：
年月
日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。
剧毒化学品单位从业人员登记
序号姓名性别职务或岗位持证类别证件号码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
剧毒化学品使用单位备案登记表(最新)
剧毒化学品使用单位备案登记表
注：此表填报一式四份
使用剧毒化学品登记备案
一、办理依据
1．《中华人民共和国安全生产法》
2．《危险化学品安全管理条例》（国务院344号令）
二、承办处室：上虞市安监局危化科
三、企业应提交的文件、资料
1．使用剧毒化学品的项目批文；
2．所使用剧毒化学品的安全技术说明书；
3．平面布置图和工艺流程图（仅剧毒化学品有关部分）；
4．安全评价报告及其所提出整改意见的落实情况并经评价机构核实确认意见，涉及压力容器、压力管道的，应提供质量部门的许可手续复印件；
5．安全管理制度（安全生产责任、安全操作规程、危险物品管理制度、维修保养制度、事故报告制度等）；
6．事故应急救援预案（应经单位主要负责人签发）；
7．有关人员的安全资格证书及复印件；
8．剧毒化学品使用登记备案表（一式四份）；
上述上报资料除第8项外均需一式二份。
四、办理程序
1.申请单位将申报资料报市安监局，资料齐全的予以受理；
2.市安监局同意受理后，在7个工作日内到现场对使用（储存）安全条件进行
检查；
3.经检查，符合安全生产条件的，报市公安局局备案，再报绍兴市安监局审核
同意后办理登记手续，由市公安局核发剧毒品使用、准购证。
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表最新版
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表
备案公安机关：备案登记日期：年月日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
储存剧毒化学品以及构成重大危险源的其他危险化学品备案登
储存剧毒化学品以及构成重大危险源的其他危险化学品备案登记表企业名称法定代表人
企业注册
地址
主管部门储存许可或批文号工商营业执照编号
仓库管理人员
姓名
注册资金
在岗职工人数治安保卫负责人
姓名联系电话
储存仓库
编号
储存品种核定容量
企业法定代表人声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
法定代表人签名：（企业印章）
年月日
公安机关
审核意见
（公安机关印章）
签名：年月日
说明：企业申请备案时，除向公安机关提交本表外，还应提供企业技术防范设施
设置情况并加盖企业印章。
学校需要备案准备的易制爆相关表格
易制爆危险化学品单位登记表注：本表由县级公安机关治安部门填写，一式两份，属地派出所和县级公安机关各存一份，可增加行、另附页。
随本表附许可证明文件、单位治安保卫负责人身份证复印件。
易制爆危险化学品从业单位情况统计表填表单位：填表人：审核人：填表日期：填表说明：1、此表由各地治安支队汇总上报；2、易制爆危险化学品的单位类别分为：生产、储存、销售、使用和其他等。
附件3：治安责任承诺书兴唐市公安局:本人系（单位）的法人代表，本单位将严格遵守以下相关规定：一、本单位将认真学习和贯彻执行《危险化学品安全管理条例》等有关法律法规，认真落实剧毒和易制爆危险化学品的治安防范要求，切实杜绝不安全隐患，避免相关事故、案件的发生。
二、在剧毒和易制爆危险化学品的生产、经营、购买、使用、储存各个环节中，如实记录易制爆危险化学品的数量、流向。
三、销、购剧毒和易制爆危险化学品时，依法查验或提供相关证件或证明文件，做好相关记录，并在销售、购买后5日内及时将所销售、购买的剧毒和易制爆危险化学品的品种、数量以及流向信息报所在地县级人民政府公安机关备案，留档备查。
四、不将剧毒和易制爆危险化学品销售给个人。
不转让、出借、丢弃剧毒和易制爆危险化学品，及时将处置方案报公安机关备案。
五、如有违反剧毒和易制爆危险化学品管理的法律法规行为,本单位及本人将负责承担一切法律责任。
单位法人代表（签名、单位盖章）：年月日购买易制爆危险化学品流向信息备案表购买单位（盖章）：属地派出所：购买经办人：购买日期：年月日注：1、本表由购买单位如实填写，一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。
购买单位应在购买后的5个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。
本表也可以一份纸质由购买单位存档，使用手机APP软件拍照此表并上传公安机关一份电子版。
2、此表保存时间不得少于1年附件2：兴唐市易制爆危险化学品从业人员登记表单位名称（盖章）：登记时间：注：1、本表不够填写的可另附页；2、本表一式三份，分别由单位、属地派出所和县级治安部门各自建档备查。
最新易制爆危险化学品单位备案登记表【以此为准】(1)
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关（盖章）：时间：年月日
所在地
派出所
责任民警
单位名称单位地址
法人代表联系电话
治安保卫
负责人
值班电话
资质许可营业执照□或危化品安全生产许可证□或经营许可证□或储存许可证□或安全使用许可证□（“储存”特指生产、经营、使用单位之外的专业仓储企业）
批准机关许可证号有效期至
批准机关许可证号有效期至
批准机关许可证号有效期至
易制爆危险化学品的库房数量（个）；库容（吨）。
治安保卫人员：□有人□无；视频监控□有□无；报警装置：□有□无
序号易制爆危险化学品的品名许可范围包含，实际也有的打“√”，实际无的打“△”
生产经营储存使用
注：本表一式四份，分别由单位、属地派出所、县级治安部门、市级治安部门建档。
本表不够填写的可增加行，也可另附页。
剧毒易制毒物品和爆炸品专用备案登记表
项目名称 项目编号 项目负责人 实验室名称 试剂名称
项目来源 领用单位 实验室地点
数量
领用人 实验室负责人
用途
领用危险品使用时间、次数、安全措施，危险化学品使用责任人安全责任承诺 （注明“五双”，即双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的具体责任人，以及保险柜和采取的 必要保安措施的落实情况）
实验室意见： 学部（院）意见： 公安处意见： 废物处置意见：
项目负责人（教学负责人）：
年
月日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
废物处置意见：
签字： 年 月 日
注：该表一式三份，一份公安处留存，一份学部留存，一份领用实验室留存
பைடு நூலகம்
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剧毒化学品使用单位备案登记表
注：此表填报一式四份
使用剧毒化学品登记备案
一、办理依据
1．《中华人民共和国安全生产法》
2．《危险化学品安全管理条例》（国务院344号令）
二、承办处室：上虞市安监局危化科
三、企业应提交的文件、资料
1．使用剧毒化学品的项目批文；
2．所使用剧毒化学品的安全技术说明书；
3．平面布置图和工艺流程图（仅剧毒化学品有关部分）；
4．安全评价报告及其所提出整改意见的落实情况并经评价机构核实确认意见，涉及压力容器、压力管道的，应提供质量部门的许可手续复印件；
5．安全管理制度（安全生产责任、安全操作规程、危险物品管理制度、维修保养制度、事故报告制度等）；
6．事故应急救援预案（应经单位主要负责人签发）；
7．有关人员的安全资格证书及复印件；
8．剧毒化学品使用登记备案表（一式四份）；
上述上报资料除第8项外均需一式二份。
四、办理程序
1.申请单位将申报资料报市安监局，资料齐全的予以受理；
2.市安监局同意受理后，在7个工作日内到现场对使用（储存）安全条件进行
检查；
3.经检查，符合安全生产条件的，报市公安局局备案，再报绍兴市安监局审核
同意后办理登记手续，由市公安局核发剧毒品使用、准购证。