[调研报告]药品不良反应报告表范例
药品不良反应事件报告表填写示例
药品不良反应事件报告表填写示例示例文章篇一：哎呀呀，这“药品不良反应事件报告表填写示例”，刚开始我还真不太懂呢！不过听老师一讲，好像也没那么难。
就说上次吧，老师在课堂上给我们讲这个，大家都一脸懵。
“这是啥呀？”“怎么填呀？”教室里充满了这样的疑问声。
老师先给我们展示了一张报告表，哇，上面好多格子好多字！老师笑着说：“同学们，别害怕，咱们一步一步来。
”先看这姓名栏，这不就跟咱们写作业写名字一样嘛，得写清楚谁用了药出了问题。
再看年龄，这可得准确，小宝宝和大人用药反应能一样吗？然后是药品名称，这可不能写错，不然医生怎么知道是哪种药出了状况。
就好像我们认错了同学，那不是闹笑话啦？用药的剂量也重要得很，多了少了都可能有影响。
这就好比我们吃饭，吃多了撑得慌，吃少了又饿肚子。
还有用药时间，啥时候用的药得记清楚，这就像我们记住哪天过生日一样重要。
症状描述这一块，可得仔细说清楚。
是头疼？还是肚子疼？是痒痒？还是晕乎乎？要像给好朋友讲故事一样，把所有的不舒服都讲明白。
再看看过敏史，有没有对啥药过敏，这可关系到以后用药安不安全。
填这报告表就像是给药品做一次“体检”，每个细节都不能马虎。
要是填错了，医生不就找不到问题的关键啦？我觉得呀，认真填写这报告表太重要啦！它能帮助医生更好地了解情况，让病人更快地好起来。
大家说是不是呀？示例文章篇二：哎呀呀，说起这药品不良反应事件报告表，这可真是个重要的东西呢！就拿我上次生病来说吧，医生给我开了一堆药。
我乖乖地吃了，结果呢，身上居然起了好多小红疹子，痒痒得不行。
这可把我和爸爸妈妈急坏啦！你们想想，药品本来是用来治病的，可要是出现了不好的反应，那得多让人担心呀！这时候，填写药品不良反应事件报告表就变得超级重要啦。
比如说，报告表上会问你吃的是啥药，这就像警察叔叔查案，得先知道“嫌疑犯”是谁。
然后还会问你啥时候吃的，吃了多少，这就好比了解“犯罪”的时间和“作案”的程度。
还有啊，它会让你说一说身体出现了啥不舒服的情况。
药品不良反应报告表 填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□药品不良反应/ 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。
如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。
药品不良反应调研报告
药品不良反应调研报告药品不良反应调研报告一、调研目的本次调研旨在了解药品不良反应的情况，包括发生率、类型、严重程度等，为药品监管部门提供科学依据，保障公众的药品安全和健康。
二、调研方法1. 数据来源：收集各地医疗机构的不良反应报告数据、临床试验报告、药品监管部门的监管数据等。
2. 调研对象：包括患者、医生、药品监管部门等。
3. 调研内容：调查患者对药品不良反应的了解程度、医生对不良反应的报道情况、药品监管部门对不良反应的监管力度等。
三、调研结果1. 不良反应发生率：根据收集的数据统计，不良反应的发生率约为10%，其中轻度不良反应占大多数，重度不良反应较少见。
2. 不良反应类型：调研结果显示，药品不良反应的类型较多，常见的有过敏反应、胃肠道反应、肝功能损害、中枢神经系统损害等。
3. 不良反应严重程度：大多数不良反应属于轻度或中度，少数为较严重的不良反应，如药品致死或导致严重后果。
四、药品监管措施1. 加强药品不良反应监测：药品监管部门应加强对药品不良反应的监测和报告，及时发现和处理药品的安全问题。
2. 提高医生对不良反应的警惕性：医生应加强对药品不良反应的了解，及时判断和处理患者的不良反应情况，避免不良反应的进一步发展。
3. 完善药品说明书：药品说明书应详细列明可能的不良反应，并提供相应的处理方法和预防措施，让患者和医生有更清晰的了解。
4. 公众教育和宣传：加强对公众的药品安全教育和宣传，提高患者的自我保护意识和对药品使用的合理性。
五、结论药品不良反应是一种常见但可预防的问题，需要加强药品监管部门、医生和公众的合作和努力。
通过加强监测、提高警惕性、完善药品说明书以及进行教育宣传，可以减少和控制药品不良反应的发生，保障公众的药品安全和健康。
不良反应报告表
不良反应报告表在临床治疗中，药物不良反应是一种常见的现象，它可能会对患者的身体健康产生不良影响。
因此，及时准确地记录和报告药物不良反应是非常重要的。
以下是不良反应报告表，用于记录和汇总药物不良反应的相关信息。
不良反应报告表。
1. 基本信息。
患者姓名：年龄：性别：联系方式：就诊医院：就诊科室：医生姓名：2. 药物信息。
药物名称：剂量：给药途径：使用频率：使用时间：是否为长期用药：3. 不良反应描述。
不良反应发生时间：不良反应症状描述：不良反应严重程度：是否已停止使用该药物：是否存在其他可能引起不良反应的因素：4. 处理措施。
医生采取的处理措施：患者的反应和症状变化：是否需要转诊或住院治疗：5. 结果评估。
不良反应的影响程度：是否对患者造成了严重影响：是否已经康复或症状缓解：6. 报告人信息。
姓名：职务：联系方式：报告时间：不良反应报告表的填写和汇总对于药物不良反应的监测和评估具有重要意义。
通过及时准确地记录和报告药物不良反应，可以帮助医务人员对药物的安全性和有效性进行评估，保障患者的用药安全。
因此，医务人员应当重视不良反应报告表的填写工作，确保信息的准确性和完整性。
在填写不良反应报告表时，需要尽可能详细地描述患者出现的不良反应症状，包括发生时间、症状描述、严重程度等信息。
同时，还需要对医生采取的处理措施和患者的反应进行记录，以便进行后续的结果评估。
最后，报告人需要在表格中填写自己的相关信息，确保报告的真实性和可追溯性。
总之，不良反应报告表是临床工作中不可或缺的一部分，它对于保障患者的用药安全和促进药物监测评估具有重要意义。
希望医务人员能够充分重视不良反应报告表的填写工作，做好药物不良反应的监测和报告工作，为患者的用药安全提供有力保障。
药品不良反应报告表范例
药品不良反应/事件报告表
新的口严重□一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业□个人口编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1•用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有"无口
是"
否口 不明口
未停药或未减量口 是口 否口 不明口 未再使用"
是口 否" 不明口
报告人签名：
2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？
3. 停药或减量后，反应是否消失或减轻？
4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？
5. 反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
报告人职业（医疗机构）：医生口 药师口 护士口 其他口 报告人职务职称（企业）
是“否□不明口。
药品不良反应调研报告
药品不良反应调研报告
引言：
药品不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR）是指在合理使用药物时所出现的预期或未预期的有害反应。
药品的不良反应可能会对患者的健康产生严重影响，甚至威胁其生命安全。
因此，对药品不良反应进行调研和监测，对保障患者用药安全至关重要。
本文将对药品不良反应进行调研，并对调研结果进行分析和总结。
一、调研目的：
1.了解目前医疗机构和药品监管机构对药品不良反应的认知和重视程度；
2.探讨药品不良反应的发生情况和原因；
3.提出对药品不良反应进行监测和预防的建议。
二、调研方法：
1.文献调研：查阅相关国内外文献，了解药品不良反应的相关理论和现状；
2.访谈调研：对医疗机构的相关医务人员进行访谈，了解他们对药品不良反应的认知和经验；
3.问卷调研：设计并发放问卷，向患者和药师等相关人员了解他们对药品不良反应的了解和体验；
4.数据分析：对收集到的数据进行统计和分析。
三、调研结果：
1.认知和重视程度：调研结果显示，绝大部分医疗机构和药品监管机构对药品不良反应持有较高的认知和重视程度。
他们普遍认为药品不良反应会对患者的健康产生严重影响，并积极采取措施进行监测和预防。
2.发生情况和原因：调研结果显示，药品不良反应的发生率较低，但仍然存在一定程度的风险。
主要原因包括药物剂量过大，药物不良反应的风险因素未被充分考虑，患者可能存在个体差异等。
3.监测和预防建议：根据调研结果，我们提出以下监测和预防建议：。
药品不良反应调研报告
药品不良反应调研报告药品不良反应调研报告有资料显示，在全球每年患者死亡病例中，约1/3是由药品不良反应(adr)所致;在我国每年5000多万住院病人中，有250多万人与药物不良反应有关，其中大量相同或相近的反应重复发生，可见用药过程中药物不良反应的发生是相当频繁的。
今年，鱼腥草、亮菌甲素(齐二药)、克林霉素注射液(欣弗)等不良反应事件的相继发生，特别是齐二药、欣弗事件，是当初作为药品不良反应案件及时报告才避免了事态的进一步恶化，使众多患者逃过一劫。
因此，强化安全合理用药意识，健全药品不良反应报告制度，规范药品不良反应监测管理，确保人民群众用药安全有效的工作刻不容缓。
一、基本情况我市是从__年开始启动药品不良反应监测工作的，在建立的33家adr监测单位中有18家乡镇级以上医疗机构、6家药品生产企业、9家药品经营企业，这些adr监测机构都配备的专职或兼职人员从事药品不良反应上报工作，同时建立了药品不良反应监测管理机构。
各监测单位在明确职责和加强组织建设的同时，逐步确定并完善了药品不良反应的报告程序，建立健全了adr报告制度，初步形成了我市药品不良反应报告与监测工作的组织构架，为adr监测工作的开展奠定了坚实的基础。
特别是充分发挥了医疗机构在药品不良反应监测工作中的突出作用，保证了全市药品不良反应监测网络的良性运行，使我市的药品不良反应报告在完成计划指标的同时，数量逐年提高。
其中：__年上报药品不良反应10例，__年36例，__年87例，__年204例。
二、存在的问题1、医疗机构报告adr数量和质量有待于提高。
目前，我市大多患者处方用药是经医师处方得到的，adr报告也都来源于医疗机构。
由此可见，医疗机构不仅是诊断、治疗疾病的主要场所，同时也是adr产生和防治的主要场所，还是adr监测与报告的主要场所。
医疗机构报告的adr病例显然与实际上发生的adr数量相差很远。
一方面医疗机构考虑自身利益，担心报告adr带来负面影响，让患者误会是医院的治疗水平有问题。
药品不良反应登记表格模板
关联性评价
报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
年月日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：
不良反应/事件发生时间：
国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□报告人职务职称（企业）：报告人签名：
病历号/门诊号
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监用药起
止时间
用药原因
怀疑
药品
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
药品不良反应事件报告表
药品不良反应事件报告表
药品不良反应 / 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
药品不良反应事件报告表
严重报告□ 境外报告□ 首次报告□ 跟踪报告□
病例编号*
报告来源* 患者信息
姓名*
医疗机构□
经营企业□ 个人□
文献□ 研究□ 项目□ 其他□ 监管机构□
性别*
出生日期*
年龄
国籍
民族/种族 身高（cm） 体重（kg）
联系电话
医疗机构/经营企业名称： 病历号/门诊号：
既往药品不良反应及药物过敏史 有□
开始日期
结束日期
治疗疾病Biblioteka 1初始报告人姓名* 职业*医生□药师□ 护士□ 其他医务人员□ 消费者□ 其他人员□
所在单位： 联系电话：
电子邮箱：
事件发生国家/地区*：首次获知时间*： 企业病例编码*：
最近一次获知时间*（仅适用于跟踪报告）：
上市许可持有人名称*：联系人*： 电话*： 地址*：
备注
其他需说明的情况：
号 期至 途径 剂量 频次
用药 时间
治疗 疾病
*
是否存 在以下 情况(可 多选)注 1
对药 品采 取的 措施注 2
1
2
注 1:
1-假药 2-用药过量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误
8-误用 9-滥用
10-职业暴露 11-超说明书使用
无□
相关重要信息：
吸烟
有□ 无 □
不详□
饮酒
有□ 无 □
不详□
其他过敏史 有□ 无
不详□
其他（如肝病史，肾病史, 家族史）
有□ 无 □
不详□
相关疾病信息 （可重复）
序号
疾病名称
开始日期
药品不良反应事件报告表
单位名称： 患者姓名： 不良反应/事件名称： 部门： 性别： 无 不详 电话： 出生日期： 民族： 报告日期： 体重： 无 年 月 日 既往药品不良反应/事件情况：有 不良反应/事件发生时间：
家族药品不良反应/事件：有
不
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
事件报告表
报告日期： kg 联系方式： 无 不详 月 日 病历号/单位：
不良反应/事件情况：有
年
剂量
用药起止时间 用法
用药原因
直接死因：
死亡时间：
表现 1有 2无 3不详
导致死亡
类似不良反应
签名： 签名： 5无法评价 5无法评价 签名： 签名：
3不明 4未停药或未减量 4未再使用 3不明
1是 1是 1是 1是
2否 2否 2否 2否 1是 3不明 3不明 3不明 2否
5. 反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
严重药品不良反应/事件是指下列情形之一者： 1、引起死亡 2、致畸、致癌、致出生缺陷 3、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 4、对器官功能产生永久损伤 5、导致住院或住院时间延长 报告人职业： 1、医生 2、医师 3、护士 4、其他 报告人：
批准文号 商品名称
通用名称（含剂型）
生产厂家
批号
怀疑药品
并用药品
不良反应/事件的结果：治愈 原患疾病： 对原患疾病的影响： 1不明显 国内有无类似不良反应好转ຫໍສະໝຸດ 有后遗症表现：死亡：
2病程延长3病情加重4导致后遗症 1有 2无 3不详 国外有无类似不良反应
报告人： 1肯定 关联性评价 报告单位： 1肯定
药品不良反应调研报告
药品不良反应调研报告药品不良反响调研报告一、根本情况我市是从某某年开始启动药品不良反响监测工作的，在建立的33家adr监测单位中有18家乡镇级以上医疗机构、6家药品生产企业、9家药品经营企业，这些adr监测机构都配备的专职或兼职人员从事药品不良反响上报工作，同时建立了药品不良反响监测管理机构。
各监测单位在明确职责和加强组织建设的同时，逐步确定并完善了药品不良反响的报告程序，建立健全了adr报告制度，初步形成了我市药品不良反响报告与监测工作的组织构架，为adr监测工作的开展奠定了坚实的根底。
特别是充分发挥了医疗机构在药品不良反响监测工作中的突出作用，保证了全市药品不良反响监测网络的良性运行，使我市的药品不良反响报告在完成方案指标的同时，数量逐年提高。
其中：某某年上报药品不良反响10例，某某年36例，某某年87例，某某年204例。
二、存在的问题2、认识不到位。
许多医疗机构、药品生产、经营企业虽然开展了adr报告和监测工作，但对于大多数医疗机构、药品生产、经营企业来说，adr报告和监测工作仍是一个新生事物，单位负责人、医护人员、质量负责人、驻店药师甚至包括有些专业人员对adr缺乏正确认识，对其危害性了解不够，没有引起足够重视。
有的认为，adr是用药过程中出现的正常现象，不必大惊小怪，没必要投入人力、物力去开展这项工作，对上级的要求也是敷衍了事，得过且过;还有的认为，adr是临床用药错误所致，怕影响单位的名誉和经济效益，以致不敢或不愿积极主动地搜集、分析、上报本单位发生的adr。
3、配备的专职或兼职人员责任心不强。
《药品不良反响报告的监测管理方法》明确规定，开展adr监测的单位应配备专职或兼职人员。
adr报告和监测是一项专业性很强的工作，需要专业根底扎实的人员来承担。
一些医疗机构、药品生产、经营企业领导对此不够重视，将adr报告和监测工作当作一般的事务性工作，让一些非专业人员或对相关知识一知半解的人员从事专(兼)职adr工作。
药品不良反应报告表填写模板
每次用药毫克克 毫升 片粒丸滴.每日 次（可参考药品说明书）
2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事件
3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为 停药 减少用量 就医 用药.（如用药请标明使用药品名称及用法用量）
不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口 表现：
报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。
报告人信息
联系电话：职业：医生口药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位：联系人：
电话：
报告日期：年 月日
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、 编制，期待你的好评与关注）
药 品
批准 文号
商品 名称
通用名称 （含剂型）
生产厂家
生产 批号
用法用量（次剂 量、途径、日次数）
用药起止 时间
用药原因
怀 疑 药 品
并 用 品
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
1患者因病或症状于年 月日时开始使用药
编码：
报告单位类别：医疗机构口V经营企业口生产企业口个人口 其他口
患者姓名：性别：男□女口
出生日期：年
月 日或年龄：
民族：体重（kg）:
联系方式：
原患疾病：医院名称：岚山区人民医院
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有［ 家族药品不良反应/事件：有［
药品不良反应报告表2篇
药品不良反应报告表药品不良反应报告表第一篇：药品不良反应报告表尊敬的医务工作者：感谢您的配合与支持，为保障患者用药安全、监测药品的不良反应情况，请按照以下格式填写药品不良反应报告表，并将填写内容发送至指定邮箱。
1. 药品信息：药品名称：药品批号：生产厂家：使用年限：2. 患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：3. 不良反应描述：（请将不良反应的症状、程度、持续时间等详细描述，包括但不限于以下内容）- 主要不良反应：- 其他不良反应：4. 与药品使用相关的其他因素：- 是否同时使用其他药物？- 是否存在过敏史或不良反应史？- 使用药品前的身体健康状况：5. 初次发生不良反应的时间及药品的使用情况：初次发生不良反应的时间：初次使用药品的时间：药品的用量和频率：6. 对不良反应的处理及结果：如需急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊断意见和治疗结果。
请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱（请咨询药店或相关医疗机构获取邮箱地址）。
我们将及时处理您提供的信息，并进行必要的药物安全监测和处理措施。
感谢您的合作与支持！第二篇：药品不良反应报告表尊敬的医务工作者：感谢您的关注与参与，为了进一步监测药品的不良反应情况，保障患者的用药安全，以下是药品不良反应报告表，请您按照要求填写，并及时将填写完整的报告表发送至指定邮箱。
1. 药品信息：药品名称：药品批号：生产厂家：使用年限：2. 患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：3. 不良反应描述：（请详细描述不良反应的症状、程度、持续时间等信息，包括但不限于以下内容）- 主要不良反应：- 其他不良反应：4. 其他与药品使用相关因素：- 是否同时使用其他药物？- 是否有过敏史或不良反应史？- 使用药品前的身体健康状况：5. 初次出现不良反应的时间及药品使用情况：初次出现不良反应的时间：初次使用药品的时间：药品的用量和频率：6. 对不良反应的处理和结果：如有急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊断意见和治疗结果。
药品不良反应报告表填写要求与范例
药品不良反应报告表填写要求《药品不良反应报告和监测管理办法》（以下简称《办法》）中针对不同报告类型提供了三份表格，分别是《药品不良反应/事件报告表》、《药品群体不良反应/事件报告表》和《药品不良反应/事件定期汇总表》；为全面贯彻落实《办法》，国家食品药品监督管理局药品安全监管司在2005年2月印发的《关于定期汇总报告和进口药品境外发生的不良反应报告有关问题解释的通知》（国食药监安[2005]89号）文件中对有关问题进行了说明，同时在文件中公布了两份表格，分别是《定期安全更新报告提交表》和《进口药品在境外发生的不良反应/事件报告表》。
下面将分别对五份表格填写要求进行详细的说明。
（一）《药品不良反应/事件报告表》《办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。
1、填写注意事项（1）《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。
（2）《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。
其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
（3）每一个病人填写一张报告表。
（4）个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专（兼）职人员及专业监测机构人员。
（5）尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。
有些内容无法获得时，填写“不详。
（6）对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4纸说明。
药品不良反应事件报告表
附表1药品不良反应/事件报告表首次报告口跟踪报告口编码：_________________________________________________ 报告类型：新的口严峻口一般口报告单位类别：医疗机构口经营企业口生产企业口个人口其他口_____________________________________严峻药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1）导致死亡：2）危及生命；3）致癌、致畸、致诞生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学大事，如不进行治疗可能毁灭上述所列状况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中己有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不全都或者更严峻的，依据新的药品不良反应处理。
报告时限新的、严峻的药品不良反应应于发觉或者获知之H起15日内报告，其中死亡病例须马上报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当准时报告。
其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药状况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg, 口服，每F12次。
报告的处理全部的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/大事之间的关系。
依据药品风险的普遍性或者严峻程度，打算是否需要实行相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何平安使用的信息等。
在极少数状况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
药品不良反应报告表范例 .doc
药品不良反应报告表范例 .doc
药品不良反应记录
日期：xxxx年xx月xx日
药品名称：xxxx
制剂规格：xxxx
生产企业：xxxx
患者信息：
姓名：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
病情/疾病诊断：xxx
不良反应记录：
1.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。
症状持续时间约为xx小时/天。
患者对此感到不适，并报告给医生。
处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。
结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。
2.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。
症状持续时间约为xx小时/天。
患者对此感到不适，并报告给医生。
处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。
结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。
备注：
1.患者的不良反应于xx年xx月xx日报告给医生，并得到及时处理。
2.对患者的不良反应进行了详细的记录，包括症状的描述、发生时间、处理措施和疗效结果。
3.患者在接受治疗后的症状得到缓解，并无其他严重不良反应发生。
以上是患者使用该药品期间出现的不良反应的详细记录。
如有进一步需要，请及时与我联系。
医师签名：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日。
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[调研报告]药品不良反应报告表范例
药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重
(kg)
联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间：
年月日
病历号/门诊号（企业填写医院名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml 静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。
立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音
商品名称通用名称（含剂型，监
测期内品种用*注明）
生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因
怀疑药品黄芪注射
液
注射液
石家庄市神
威药业有限
公司
0310
621
一次
30ml
静滴
一日
一次
2004
年1月
17日
10：
00-10：
02
慢
性
气
管
炎
急
性
发
作
并用药品
5%葡萄
糖注射液
灭菌溶液
251医院制
剂中心
0311
07
一次
500m
l静滴
2004
年1月
17日
10：
00-10：
02
溶
媒
不良反应/事件的结果：治愈ˇ好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日原患疾病：慢性气管炎急性发作
对原患疾病的影响：不明显ˇ病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详ˇ
关联性评价报告人：肯定□很可能□可能ˇ可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能ˇ可能无关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测中心：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：。