[调研报告]药品不良反应报告表范例

[调研报告]药品不良反应报告表范例

药品不良反应/ 事件报告表

新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位名称：部门：电话：报告日期：年月日

患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重

(kg)

联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□

不良反应/事件

名称：速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间：

年月日

病历号/门诊号（企业填写医院名称）

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：

因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml 静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音

商品名称通用名称（含剂型，监

测期内品种用*注明）

生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因

怀疑药品黄芪注射

液

注射液

石家庄市神

威药业有限

公司

0310

621

一次

30ml

静滴

一日

一次

2004

年1月

17日

10：

00-10：

02

慢

性

气

管

炎

急

性

发

作

并用药品

5%葡萄

糖注射液

灭菌溶液

251医院制

剂中心

0311

07

一次

500m

l静滴

2004

年1月

17日

10：

00-10：

02

溶

媒

不良反应/事件的结果：治愈ˇ好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日原患疾病：慢性气管炎急性发作

对原患疾病的影响：不明显ˇ病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详ˇ

关联性评价报告人：肯定□很可能□可能ˇ可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能ˇ可能无关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测中心：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

不良反应

分析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□

4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√

5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□

报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：