电子病历与传统病历比较
新旧两版病历规定：五大区别,你知道多少？
新旧两版病历规定：五大区别，你知道多少？病例是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历反映医疗活动过程，能够全面、系统的进行疾病诊疗记录，是法律依据的第一手资料。
它能够对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，因此，病历管理不容忽视。
那么，新旧两版病历规定的五大区别亮点您都知道吗？1、电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历经过几年运行，如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。
虽然2010年原卫生部制定了电子病历的运行规范，但是，近年来，电子病历的效力问题在实践中依然争议不断。
因此，《病历规定2013》作出了明确规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。
2、住院病历内容排序有先后，体温单最靠前为了解决实践中各医疗机构病历、病案的排序装订顺序不一致的问题，同时为了减少医疗纠纷，《病历规定2013》专门规定了住院病历的排序顺序和病案的装订顺序。
《病历规定2013》第9条规定，住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
电子病历的名词解释
电子病历的名词解释电子病历，简称EMR，是在医疗信息化进程中的一个重要概念。
它代表了医疗行业对传统纸质病历的数字化转变。
通过电子病历系统，医务人员可以实时获取患者的病历记录、诊断结果、治疗计划等重要信息，提高了医疗服务的质量和效率。
一、电子病历的定义电子病历是指基于电子技术和信息系统的病人病历记录形式。
它包括了患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断过程、治疗方案等详细信息。
与传统纸质病历相比，电子病历具有存储容量大、查询速度快、数据可持续性强以及信息互联互通等优势。
二、电子病历的特点1. 数字化：电子病历采用数字化的方式记录病人的医疗信息，通过电子设备和信息网络进行存储、传输和处理。
2. 共享性：电子病历的信息可以在医疗机构内部和不同医疗机构之间进行共享，方便医生之间的交流和协作。
3. 完整性：电子病历系统可以记录病人从就诊到治疗的全过程，包括病程、诊断、治疗等重要信息，提供了更全面和准确的医疗数据。
4. 安全性：电子病历采用多层次的数据加密和权限控制机制，确保患者隐私和医疗信息的安全性。
三、电子病历的优势1. 提高医疗服务质量：通过电子病历系统，医生和护士可以更快捷地获取病人的医疗信息，减少了因纸质病历查找不及时而导致的误诊或漏诊情况。
2. 增加医疗效率：电子病历系统可以快速录入和整理病历数据，提高了医务人员的工作效率。
同时，电子病历还可以自动进行数据分析和统计，帮助医院管理者更好地进行资源调配和决策。
3. 方便病人就医：病人的医疗信息被数字化后，可以方便地在医疗机构之间进行共享，省去了重复填写病历的繁琐过程，为病人提供了更便捷的就医体验。
4. 促进医学研究和数据分析：电子病历系统可以实现对海量医疗数据的存储和分析，为医学研究和临床决策提供可靠的数据支持。
四、电子病历的挑战和改进方向1. 数据安全和隐私保护：电子病历系统需要加强数据加密和权限控制等技术手段，保护患者的隐私和个人信息安全。
医院运用电子病历利弊与对策
医院运用电子病历利弊与对策一、电子病历档案的概念电子病历也叫计算机化的病历档案系统,它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、傳输和利用的数字化的病人的医疗记录,具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源。
电子病历档案除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外,更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务,实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。
二、电子病历的优点1.传送速度快。
医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方,让医生第一时间看到病人的各种影像图片、检查结果报告,快速查询病人的历史体检记录或历史病历,及时形成病人的抢救方案和治疗方案,避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。
2.信息共享和通讯能力。
医务人员通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊,病人转院治疗的病历档案调用打破了空间的阻隔,使患者得到广域的医疗技术诊治,实现地区和全球性医疗资源共享,改变了纸质病历档案封闭性,同时可避免重复检查,病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的诊疗卡来传输,减轻了病人和医疗保障机构的经济负担节约了资源,也节省了时间。
3.易于存储,便于管理。
电子病历档案存储于光盘、硬盘或网络中,占用空间小,保存容量大、时间长,管理极为方便,节省人、物资源,这是纸病历档案缩微病历档案也无法比拟的。
4.易于检索和查阅。
利用先进数据检索技术,快速检索查询资料,充分提高了病历档案信息的利用,为临床教学和科研提供全面而快捷的信息服务。
在电脑上翻阅病历档案资料更是得心应手。
书写编辑更加方便,在纸上书写文书、填写图表,弄错了修改麻烦,涂改影响病历档案的整洁性。
5.节省成本。
电子病历档案系统在建设阶段有较大投入,但是,从投资建成后的长期使用来看,可以减低病人的费用和医院的开支,降低使用成本。
实习医师电子病历与手写病历内涵的比较
■ ● ■ ● ● ● ●
８ ５ ５ ７ ７ ７ ６
４ ３ ２ １ ３ ３ ７
子病历 １２ ， １份 手写病历 ８ 份 ， ２ 病例 主要为 不 同病 因 的 发热病人 。 二、 观察指标 选择 发热症状 的特征如热 度 、 热型 、 热程 及其伴 随
Ｏ ０ ０ ０ ０． Ｏ ． Ｏ．
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２ ／ ／ ９ ， ｌ ｌ ， ２ ２ ６ ２ ７ ４
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的体检 和实验室检查等 ， 经过综 合分析逻辑推理 ， 错 从 综复杂 的病情 中， 迅速作出准确的诊断。本研究结果提
失， 甚至对临床工作责任心 的缺失 。 院从２ ０ 年 自行 我 ０７ 研制开发 了以Ｗｏ 文档 编辑功能 的电子病历 。 ｒ ｄ 对此 ， 我
寒战 皮 疹 淋 巴结
表 １ 发热特征情况描述
８ ７ ３／ ） ９． ８（ ９ ４３ ７ ． ２ （３ １ ２２ １ ／ ８）
们 比较 了８ 位实习 医师 的电子病历 和手 写病历 ，对 它 ２ 们 的内涵进行 了比较 。
异 （ ＞ ．５ 。 Ｐ０ ） ０
五、 论 讨
病历 的功能模 块 的优势 ，其他 的伴随症状 的描述包括 发热症 状的特征描述 电子病历 和手写病历无 统计学意
义差异 。 院是 以Ｗｏｄ 我 ｒ文档编辑 功能的电子病历 ， 信息 中心并 未进行 点选式模块 的设 计 ，各功 能模 块为医师 在初次输 入文档时存储 于硬 盘 中供下 次复制 参考 。由 于呼吸道症状功能模块 合理规范 ，在 电子病 历相关 的 描述 中充分发挥 了其优势 。电子病历点选式设计 ， 点选 内容参 照内科 学和诊断学对症 状描述 的规 范化要求设 计， 能加 强病史 收集的全 面性 、 规范性及病历 语言的准 确性 ， 避免重要 内容 的遗漏 。合理设 计电子病历 的功能 模 快 ， 使病历 书写更 加规 范 ， 高病案质 量 ， 可 提 给临床 和科研提供更 多的信息和资料 。但结 构化的电子病历 ， 不 能 自动表达医生 的逻 辑思维 ，在一定程度 上造成实
电子病历改变传统的手写病历很多问题
1、查看方便，实效性强:传统纸质病历是保存在医院的病案室中，调用查看需要走一套流程，而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历，而且找到的病历不能随身携带。
时间漫长，过程复杂，使用不方便。
在易迅电子病历系统中，所有的数据是保存到数据库中的，医生或某个医疗设备只要保存了数据，电子病历系统就能立即开始处理这些数据，任何电子病历系统终端都可以查看这些数据。
医生可以在一个电子病历系统中查看数据，而不用来回切换多个系统查看，方便医生操作。
数据的集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程。
2、数据准确无误:医生书写传统的纸质病历时，由于各种原因，书写字迹潦草，有时难于辩认，从而产生了所谓的“天书病历”，而电子病历由于是输入到计算机系统中的，因此在保证了数据安全的情况下，数据准确可靠，不会发生由于书写潦草而导致的难于辩认的问题。
3、保存方便、安全可靠：历史堆积的纸质病历体积大，数量多，保存困难，而且纸张本身容易霉变烧毁。
而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存，而且已经存在成熟的异地数据冗余保存和恢复功能,电子病历使用了分级保密体制，每个用户都有相应的权限，用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制。
4、病历数据的共享:电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。
对于医院范围的电子病历系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据，对于全国范围的电子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。
跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。
这最大程度的避免了重复检查检验。
减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。
而且医院可以减少购买检查检验设备，节省经费。
5、辅助医生诊疗:电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗智能辅助模块，辅助医生诊疗。
易迅电子病历比起传统病历卡的优势
对医院而言，病人完整无误地叙述自己的病情，是作出准确治疗的非常重要的依据。
病历卡的诞生正是为了帮助病人叙述既往病史。
传统的病历卡是一种纸质的本子，封面记录病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、病历号、住院号等。
病历卡的内容包括三部分：第一部分为个人的基本状况，例如是否对某种药物过敏等;第二部分为病史，每次病人到医院看病时，由医生记录病人的病情叙述、检查、诊断等;第三部分为检查报告单，国内现行的化验检查报告单通常夹带在病历卡中。
病历卡保存方式：病人保存和医院保存。
病人保存方式：病历卡能够随着病人走，不论在何处医院，病人只需出示病历卡，医生就可以获得许多信息，但是大部分病人不重视病历卡的保存，容易遗失、缺损;而因此造成的因病人叙述病史不完整，使医生不能完全掌握病人的病情，不同程度上降低了确诊率。
医院保存方式：病历卡不能随着病人走，其他医院的医生不能通过病历获得信息，只能由病人自述，医生同样不能完全掌握病人的病情。
同时对医院来说，保管所有病人的病历需要占用大量的空间资源、人力资源，对病历的查阅相当繁复，带来了很多不便。
电子病历──就是将病历中的所有内容作为计算机文档、按一定的路径保存在计算机数据库中的病历保存方法。
* 电子病历（易迅电子病历）包括传统病历的所有功能。
* 病人看病不需要携带病历，只需提供自己的姓名、病历号或其他信息，医生通过计算机即可得到该病人所有信息。
* 功能强大的查询方法──模糊查询：通过姓名、性别、年龄、病历号、病历纸编号、时间、病历纸类型等组合来查询病人的病历，便于医生使用。
* 计算机能够在电子病历中记录病人每次的病情自诉、检查报告等。
* 医生能够在计算机上查阅病人各个时期的病情、在各个科室的诊断、用药历史等各种医疗数据或专项检查报告。
* 多个医生、在不同的科室可以对同一个病人同时浏览病历。
* 计算机中的电子病历不会出现传统病历的遗失、缺损、发霉、浸水等问题。
可靠性强，能够永久保存。
电子病历与传统纸质病历的证据特征的异同分析.
电子病历与传统纸质病历的证据特征的异同分析关键词：传统纸质病历电子病历证据特征比较病历作为一种重要的证据材料在诉讼中发挥着重要的作用，尤其是在医疗纠纷、交通事故、工伤等人身伤害案件中，其作为核心的证据材料对案件的审理起着至关重要作用。
随着电子病历的普及应用，电子病历取代传统纸质病历将成为必然趋势，但电子病历毕竟是新事物，其证据特征与传统纸质病历存在着很多的差别。
因此，本文通过系统的比较电子病历与传统纸质病历的证据特征：一是证据的合法性比较，二是证据的客观性比较，三是证据的关联性比较，四是证据的质证、认证比较，以期在司法实践中能正确的评价和运用电子病历。
一、电子病历和传统纸质病历作为证据的合法性比较（一）传统纸质病历的证据合法性传统法律主要依赖书面形式作为法律行为的表现方式，并直接依赖有效的书面形式作为证据基础。
传统纸质病历是以文字、符号、图案等表示的内容来证明案件待证事实的书面材料。
首先，我国《刑事诉讼法》第5章第42条明确规定：“证明案件真实情况的一切事实，都是证据”[1]。
传统纸质病历如实记录了患者的病情和诊疗经过，能够证明案件的真实情况，故符合证据的定义要求。
其次，我国法律关于书证的定义包含原件和签字两项基本特征，传统纸质病历具备了书证的两项基本要求，故符合法律规定的书证的要求。
再次，在我国在长期的司法实践中，传统纸质病历一直就是以书证的形式进行运作的，并得到了司法界的一致认可。
因此，传统纸质病历具备证据的合法性要求[2]。
（二）电子病历的证据合法性虽然电子病历在实践中已经广泛应用，但在技术上，电子病历目前尚不能完全实现书证的签字及原件要求。
这就对法律中以书证为基础的证据体系产生了挑战。
电子病历是否具备证据的合法性要求，我们先看看关于电子证据的规定。
目前，我国有关电子病历的法律规范主要是《中华人民共和国电子签名法》（以下简称《电子签名法》）、《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）等。
电子病历建设方案
电子病历建设方案一、引言随着信息技术的快速发展，医疗行业也逐渐开始引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历记录方式。
本文将提出一份电子病历建设方案，旨在介绍电子病历的概念、优势，以及在建设过程中应注意的关键要点。
二、电子病历的概念及优势电子病历是指通过电子化的方式记录和存储患者的病历信息，其主要包含个人基本信息、就诊记录、检查报告、诊断结果等内容。
与传统纸质病历相比，电子病历具有以下优势：1. 空间和时间的节省：电子病历无需占用大量的纸张和存储空间，使得医疗机构能够更节约资源。
同时，电子病历的检索和分享速度更快，提高了医疗工作的效率。
2. 可追溯性和连续性：电子病历记录了患者的完整就诊历史，可方便医生对患者病情进行全面、连续的分析和判断，提高了医疗质量和安全性。
3. 数据共享和协同办公：电子病历的数据可以被多个医疗机构共享，使得各个医疗机构之间可以协同处理患者的病情，提高医疗资源的利用效率。
4. 数据安全和隐私保护：电子病历采用密码学技术和权限管理机制，确保患者个人信息的安全和隐私。
三、电子病历建设方案的关键要点在进行电子病历建设时，需要重点关注以下几个要点：1. 系统需求分析与设计：在设计电子病历系统前，需要进行需求分析，明确系统所需要满足的功能和性能要求，以及与主要医疗设备和其他系统的接口要求。
同时，需要考虑系统的扩展性和可维护性，以便未来的升级和维护需要。
2. 数据标准和规范：为了保证电子病历数据的一致性和互通性，需要制定并遵循相关的数据标准和规范，如HL7、ICD-10等，以确保数据的准确性和可比性。
3. 系统集成和安全保障：在电子病历建设过程中，需要将现有的医疗信息系统和其他相关系统进行集成，确保数据的无缝流转和共享。
同时，需要采取措施保障病历数据的安全，如访问控制、数据备份和灾备等。
4. 人员培训和推广：电子病历系统的建设不仅需要技术的支持，还需要医护人员的积极参与和培训。
因此，需要制定并实施培训计划，提高医护人员对电子病历系统的熟练程度和应用意识。
电子病历在医疗保健中的作用与应用
电子病历在医疗保健中的作用与应用电子病历是指利用数字技术管理和存储病人健康信息的电子文件。
自从电子病历出现以来，已经取代了传统的纸质病历，成为了现代医疗保健体系中必不可少的一部分。
通过电子病历，医生可以更快、更准确地诊断、治疗和监测疾病。
本文将探讨电子病历在医疗保健中的重要作用和应用。
1. 电子病历的优势与传统的纸质病历相比，电子病历具有很多明显的优势。
首先，它可以提高医疗保健的效率和质量，从而帮助医生更快地诊断、治疗和监测疾病。
其次，由于是数字化的信息，不同的医生和机构可以更方便地共享病历和医疗信息，从而减少了数据重复录入的时间和成本。
此外，电子病历维护和管理病历的成本也相对较低，因为它可以自动化、集成化地管理和存储信息。
2. 电子病历的应用2.1 电子病历与数据分析通过电子病历，医生可以将病人的健康数据自动化地记录下来，并将这些数据存储在数据库中，然后利用数据分析技术，研究病人的疾病和治疗历史，帮助医生更好地了解病人的病情和制定更合适的治疗方案。
此外，这些数据也可以用于健康预测和流行病学研究，从而提高整个医疗系统的效率和质量。
2.2 电子病历与远程医疗随着互联网技术的不断发展，越来越多的医生和患者可以利用远程医疗技术，远程诊断和治疗病情。
在远程医疗中，电子病历可以作为医生和患者之间沟通的重要纽带，医生可以通过它获取患者的详细病历，然后进行远程诊断。
在某些情况下，电子病历甚至可以实现跨地区和跨国家的医疗协作。
2.3 电子病历与医疗安全为了保护病人的健康和隐私，电子病历有一系列严格的管理规定和安全措施。
通过授权医生和患者的身份、加密存储和通信、网络安全等手段，可以保证电子病历的安全性和保密性。
此外，这些安全机制还可以避免医疗错误和病人的身体伤害。
3. 电子病历的未来电子病历在医疗保健中的作用和应用已经越来越受到重视，然而，它的发展前景仍然十分广阔。
随着人工智能技术的发展，电子病历有望实现更加智能化的应用，帮助医生更好地诊断和治疗疾病。
电子病历的未来提高医疗保健的效率和质量
电子病历的未来提高医疗保健的效率和质量随着科技的快速发展，电子病历系统已经成为现代医疗保健领域中的重要组成部分。
电子病历作为一种数字化的病历记录方式，不仅提高了医疗保健的效率，而且对提高医疗质量也起到了重要作用。
一、电子病历的便利性与效率电子病历相较于传统的纸质病历具有诸多便利性。
首先，电子病历的存储容量相对无限，可以容纳大量病历数据。
这样一来，医生可以轻松地存储和查询患者的历史病历，从而更好地了解患者的病情和治疗经验。
其次，电子病历可以实现信息的快速传递。
医院内部的不同科室之间可以通过共享电子病历的方式，迅速传递患者的信息，提高各个科室之间的协作效率。
此外，电子病历还可以与医疗仪器和设备进行对接，实现自动化数据采集和分析，极大地提高了数据处理的效率。
二、电子病历的数据分析与决策支持电子病历不仅可以存储患者的基本信息和病历记录，还可以进行数据分析和挖掘。
通过大数据分析技术，医生可以快速获取并分析大量的病例数据，从而发现疾病之间的关联性和规律性。
这样一来，医生在制定治疗方案时可以更加科学和准确，提高治疗效果。
另外，电子病历还可以为医疗决策提供支持。
通过对电子病历的数据分析，可以预测患者的病情发展趋势，为医生提供决策建议，从而有效降低医疗风险，提高医疗质量。
三、电子病历的信息共享与协作电子病历的数字化特点使得医疗信息可以轻松地实现共享与协作。
不同医院之间可以通过互联网共享病历数据，实现患者信息的无缝对接。
这样一来，患者在异地就医时，医生可以通过电子病历迅速获取其病历信息，避免了重复检查和开药，提高了医疗效率和患者的就医体验。
此外，电子病历还可以促进医患之间的互动和沟通。
患者可以通过电子病历平台与医生进行在线咨询和交流，提高医患关系的协作性，提升医疗质量。
四、电子病历的安全性和隐私保护电子病历系统的安全性和隐私保护是提高医疗质量的重要基础。
在电子病历系统中，医疗机构和个人信息都需要严格加密和权限管控，以保证患者的隐私不被泄露。
电子病历有哪些优势和局限性
电子病历有哪些优势和局限性在当今数字化的医疗环境中，电子病历已逐渐成为医疗机构日常运作的重要组成部分。
电子病历，简单来说，就是以电子化的形式记录患者的医疗信息。
它的出现给医疗行业带来了诸多变革，但如同任何事物一样，也有其自身的优势和局限性。
先来说说电子病历的优势。
其一，电子病历大大提高了医疗效率。
传统的纸质病历需要医生手写记录，不仅费时费力，而且查找和翻阅起来也较为麻烦。
而电子病历可以通过快速检索和筛选功能，让医生在短时间内获取患者的过往病史、诊断记录、用药情况等关键信息，从而能够更快地做出准确的诊断和治疗决策。
其二，电子病历有助于提高医疗质量。
它能够规范病历的书写格式和内容，减少因字迹潦草、记录不完整等导致的医疗差错。
同时，电子病历中的临床决策支持系统可以为医生提供诊断建议、治疗方案参考等，帮助医生做出更科学、合理的治疗选择。
其三，电子病历方便了医疗信息的共享和交流。
在不同科室、不同医院之间，患者的电子病历可以通过网络实现快速传递，使得医护人员能够及时了解患者的全面情况。
这对于转诊、会诊等医疗活动非常有帮助，能够避免重复检查和治疗，节省医疗资源，也为患者提供了更连续、更协调的医疗服务。
其四，电子病历有利于医疗数据的统计和分析。
大量的电子病历数据可以进行汇总和挖掘，用于疾病的监测、流行病学研究、医疗质量评估等。
这些数据分析结果可以为医疗机构的管理决策提供依据，也有助于公共卫生部门制定相关的政策和措施。
其五，电子病历具有更好的存储和安全性。
相比纸质病历容易受潮、受损、丢失等问题，电子病历存储在服务器或云端，有严格的访问权限控制和数据备份机制，能够有效保障患者医疗信息的安全和完整性。
然而，电子病历也并非完美无缺，存在一些局限性。
首先，技术故障可能导致数据丢失或无法访问。
例如，服务器宕机、网络中断、软件漏洞等问题都可能影响电子病历系统的正常运行。
如果没有及时的备份和恢复措施，可能会对医疗工作造成严重的影响。
电子病历相对传统纸质病历的优势
纸质病历不关联，信息堵塞
纸质更换病历给患者带来不便
纸质病历医院无法互通，增加病人痛苦
纸质病历知识无法互联，跨科室无法阅读
电
子
病
历
作
用
强大的数据库系统使病历更加准确、完整，并使医生可以及时掌握信息资料
由于电子病历存贮容量巨大的，可节省诸多病历本给患者带来的不便
避免重复检查，节省医疗资源，减少病人在多次检查痛苦。
传统病历无法得到必要的释义，可以通过电子病历得到改善
电
子
病
历
优
点
保证完整、准确、及时共享与获得信息资料。
电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的
病人在各个医院的结果可以通过医院之间的计算机网络传输。
知识关联也利于解决专科细化造成的病历阅读困难
电子
病历相关术及功能
数据挖掘、信息交换、远程复制备份、数据分发
信息检索、权限管理、共享式文件系统
相关
案例
浙江绍兴市人民医院电子病历案例--该案例以病人为中心，集成门诊、住院等与病人诊疗
医疗系统自动管理电子病历--消除了磁带驱动器和相关手动更改的需要如果发生紧急状况
医疗信息化与电子病历
医疗信息化与电子病历在当今的医疗行业，医疗信息化已经逐步普及，成为了重要的一环。
其中，电子病历是医疗信息化的重要组成部分，为医生和患者提供了便捷和准确的记录和查阅方式。
首先，电子病历相较于传统纸质病历的优点不言自明。
电子病历的记录方式更加规范化，节约了人力和物力资源，并且可以实现病历信息的多重备份，从而避免了病历丢失或出现错误的情况。
而在传统病历中，患者的病历需要手写、整理、存储，容易出现文字模糊、内容缺漏、无法流转等问题，给医疗过程带来许多不便。
而电子病历可以通过数字化的手段将这些问题一一解决，既提高了医疗工作的效率，也为医疗工作者提供了更加准确、方便和快速的病历处理手段。
其次，电子病历还可以为医患之间的信息交流提供很多便利。
传统病历不仅仅存在病历缺失等问题，还不能够及时地交流和分享，而电子病历则可以通过互联网将病历传递给有关方面，极大地方便了医疗信息共享。
同时，电子病历也使医患之间的交流更加顺畅。
通过电子病历，患者可以及时查看自己的病历，了解治疗和康复情况，也可以更加方便地与医生进行交流，为医疗工作提供良好的信息沟通渠道。
但是，电子病历的普及和使用也有着一些问题和挑战。
首先是信息安全问题。
电子病历需要保存大量的患者个人信息，如果信息泄露，将带来一系列的安全问题，并且可能会导致患者的个人信息被滥用。
同时，电子病历也需要有强大的信息保护措施，才能够有效地预防网络攻击和病毒入侵，保证信息的连续性和完整性。
其次，电子病历的应用范围、技术标准和相关政策体系也需要不断完善和优化。
电子病历的技术应用标准和实践经验还不够成熟，需要不断地探索和总结。
同时，医疗培训和技术人员的不足也是电子病历普及过程中的重要瓶颈。
此外，还需要建立一套规范统一的政策体系，推动电子病历的创新和应用。
在这个问题激烈并行的时代，医疗信息化和电子病历的发展趋势必将愈发明显。
尽管在发展道路上还面临很多困难和挑战，但是医疗行业已经形成了越来越雄厚的技术基础和理论支持。
电子病历的概念及特点
电子病历的概念及特点病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化，电子病历应运而生。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。
据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》，电子病历的定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历与传统病历即纸病历主要差别如下：1主动性传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的。
传统病历没有主动性和智能，不能关联相关知识。
纸病历可以存放并被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态可能脱节，只能起到顺序不变的记载作用。
电子病历的革命性，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。
新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人，提出检查、治疗计划等。
例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。
电子病历的应用意义
电子病历的应用意义电子病历（Electronic Health Record，EHR）是指记录患者的医疗与健康信息的数字化文件。
相较传统的纸质病历，电子病历拥有许多优势和应用意义。
本文将探讨电子病历的应用意义，并对其带来的益处进行详细阐述。
首先，电子病历能够提高医疗质量和安全性。
传统纸质病历可存放于不同地点且难以实现共享和检索，容易造成信息传递失误和丢失。
而电子病历可以轻松地存储、更新和分享患者的医疗信息，包括诊断结果、治疗记录、处方药物等重要信息。
医生可以更准确地了解患者的病史和过敏反应，从而更好地制定治疗方案，避免潜在的错误和不必要的风险。
此外，电子病历还可以提供提醒和警示功能，帮助医生避免不合适的处方和治疗方案，进一步保证医疗安全。
其次，电子病历可以提高医疗效率和流程。
传统的纸质病历需要手动填写和整理，耗时且易出错。
而电子病历则可自动收集和整理患者的医疗数据，减少医务人员的工作量，使他们能够更多地专注于患者的治疗和照顾。
此外，电子病历还可以与其他医疗系统集成，如医嘱管理系统、医学图片系统等，提供更流畅的信息交流和工作协调。
这为医务人员的协同工作和决策提供了便利，从而提高了医疗团队的协作效率。
再次，电子病历有助于支持临床决策和医学研究。
电子病历可以整合多个患者的医疗数据，形成大规模的数据库。
医生和研究人员可以在这些数据库上进行数据挖掘和分析，探索和发现潜在的患者和疾病模式。
这不仅为临床决策提供了科学依据，也为医学研究提供了宝贵的资源和方向。
此外，电子病历还可以对患者的随访和治疗效果进行追踪和评估，为患者的个性化管理提供支持。
此外，电子病历还有助于提供患者参与和自主权。
患者可以随时随地访问和查阅自己的电子病历信息，更好地了解自己的健康状况和治疗进展。
他们可以更方便地与医生和医疗团队沟通，共同制定治疗计划和管理方案。
这提高了患者的参与感和满意度，也减少了误诊和错诊的风险。
同时，电子病历还可以帮助患者管理自己的健康数据，如血压、血糖等，提供健康指导和建议，促进健康生活方式的养成。
电子病历优缺点
电子病历的优点和不足电子病历（EMR）是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。
是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。
它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。
一、电子病历的优点1、安全可靠大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。
有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。
同时，系统提供数据备份和恢复工具。
各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。
2、存储、查阅、使用方便现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。
病看得再好，病历没写好也一样会出问题。
拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。
假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。
如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。
许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。
病历电子化的优缺点
病历电子化的优缺点随着科技的不断发展，病历电子化已经逐渐成为医疗行业的趋势，许多医院和诊所已经开始采用病历电子化系统。
病历电子化的优缺点也日益显现，以下从多个角度分析其利弊。
一、优点1.方便快捷病历电子化使得医生可以在电子病历系统中快速查询患者的病历资料，避免了传统的查找纸质病历的麻烦。
同时，也大大减少了病患等待的时间，提高了医疗效率。
2.提升医疗质量病历电子化系统有效地减少了病历信息的重复和遗漏，并且可以自动检测潜在的疫苗逆反应、交叉反应和过敏信息等，确保医疗质量更加可靠。
3.保护病历安全病历电子化系统可以针对病历进行权限设置，确保个人隐私得到保护，避免病历被泄露。
另外，电子化后的病历也能保存更加持久，不会因为时间的推移或自然灾害而遭受损失。
4.便于数据分析病历电子化系统会将患者的病历信息数字化，方便对数据进行分析和处理，为医疗服务的改进提供了重要的支持。
二、缺点1.数据安全问题电子病历存储在计算机系统中，一旦遭受黑客攻击或系统崩溃，患者病历信息就很可能遭受泄露，相对于传统纸质病历风险更大，因此数据安全问题也是病历电子化系统所面临的一个缺陷。
2.技术门槛高病历电子化需要医院或医疗机构所负责的医疗信息技术团队具有较高的技术水平，包括服务器维护和数据备份等技术知识，因此建立病历电子化系统需要相对高的成本。
3.系统脆弱问题病历电子化系统需要进行长期的维护和更新，一旦系统出现问题，如计算机病毒、网络故障等，都会严重影响医疗服务的正常开展。
4.降低人文关怀病历电子化系统的使用，使得医生和患者之间的交流变得更少，医生很难通过电子病历了解患者的情况，从而减少了医患关怀和沟通的机会。
综上所述，病历电子化的优缺点都比较明显，虽然电子化有许多好处，但不能轻视其缺点。
在实施病历电子化的过程中，应该尽量弥补和改进其中存在的问题，以提供高效便捷的医疗服务，确保医疗安全的前提下，更好地服务于病患。
医院电子病历总结
电子病历运行情况总结随着IT的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。
电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。
我院也顺应时代发展潮流，率先在靖边县使用电子病历系统，实行电子病历管理制度。
自2011年1月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。
但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。
现将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下一、电子病历与传统手写病历相比的优势所在。
1. 病历内容全面充分。
电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录检验、CT、超声等影像图片和动态, 完成以病人为中心的信息集成。
医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。
2. 病历书写更标准性和规范性。
电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 使病历书写达到标准化、规范化。
3 减轻书写强度, 提高工作效率。
电子病历提供了多种辅助录入方法, 帮助医生快速工整的录入病历, 减医生手写劳动, 使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。
4 辅助临床诊断治疗。
除了可以辅助住院医生制定治疗计划,还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等功能, 有助于提高医生的临床水平。
二、电子病历应用上所面临的困难。
使用过程中，安全与规范、标准与便捷，医生打印、护士执行及时性等能否保证一直困扰着我们。
院领导高度重视，医务科、质量科、信息科多次与临床科室及软件公司沟通寻找解决方法。
电子病历系统对医疗质量和效率的影响
电子病历系统对医疗质量和效率的影响电子病历系统对医疗质量和效率的影响主要体现在以下几个方面：1.提高信息管理效率和准确性：相较于传统的手写病历，电子病历可以更准确地记录患者的病情、发展过程和治疗效果，减少因手写错误或理解偏差导致的信息误差。
同时，电子病历的检索与查阅也更为便捷，医生可以迅速获取患者的历史病情信息，为其制定更准确的治疗方案提供支持。
这有助于提高医疗信息的管理效率和准确性，从而提升医疗服务质量。
2.提升医疗服务质量：通过电子病历，医生可以实时跟踪患者的治疗进程，及时发现并解决潜在问题，减少医疗差错。
电子病历的共享特性还使得不同科室之间的医生能够更好地协作，为患者提供全面、连续的医疗服务。
此外，电子病历还可以记录患者的诊疗历史、医生的医疗行为等信息，对于处理医疗纠纷具有一定的保障作用。
3.提高医疗效率：电子病历系统能够实现快速、准确的访问患者信息，帮助医护人员更高效地进行诊断和治疗。
医生可以通过系统快速查找患者的病历记录、实验室结果和影像检查等资料，从而提高工作效率并减少错误。
此外，电子病历的共享性还有助于医生之间的快速信息传递和协同治疗，进一步提高医疗效率。
4.节省成本：电子病历的使用可以减少纸质病历的印刷、存储和管理成本，提高医院管理效率。
同时，电子病历的数据可以进行统计和分析，帮助医院更好地管理医疗资源，优化医疗服务。
这有助于医院降低运营成本，提高经济效益。
5.方便患者就医：患者可以随时随地查看自己的病历信息，了解自己的病情和治疗进度，方便就医和治疗。
这有助于增强患者对医疗服务的满意度和信任度。
综上所述，电子病历系统对医疗质量和效率具有积极的影响。
然而，在实际应用过程中，也需要注意保护患者隐私和数据安全等问题。
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电子病历与传统病历比较
————2401120205杜方护理1202班
摘要：简单介绍电子病历孕育而生的历史必然性，通过具体案例分析、比较新兴电子病历与传统纸质病历在如今医院运作系统中的优缺点。
关键词：电子病历电子病历传统病历比较
一、前言
近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模的信息系统。
这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。
另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。
国外在90年代初就提出电子病历的概念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统。
我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。
本文将讨论电子病历的概念、电子病历与传统纸质病历的比较及发展。
二、电子病历的概念
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。
电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。
美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力[1] 。
我们认为，可以从以下几方面来认识它。
电子病历应当包含纸张病历的所有信息。
从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。
这是静态的观点。
病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。
在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。
从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。
这是动态的观点。
病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。
纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。
这是电子病历的服务功能。
由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。
支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。
它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。
实现电子病历就是要实现电子病历系统。
由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。
电子病历的意义绝不限于病历本身的管理。
例如，采用扫描技术将纸张病历
存入光盘的病历存储系统，尽管是病历管理的一种重要手段，但不是这里讨论的电子病历。
电子病历和医院信息系统（Hospital Information System .HIS）有着密切的关系。
因为病人信息来源于HIS中的各个业务系统中。
各个业务系统在完成自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
但是，HIS系统并不等于电子病历系统。
因为它们处理病人信息的规则和提供的病人信息服务功能不同。
传统的HIS的每个子系统所处理的病人信息是局部的、离散的，只需满足各自的业务需求即可；而电子病历则要求对病人信息的记录和处理必须是原始和完整的，所提供的病人信息是集成在一起的。
因此，电子病历一方面对信息来源的HIS系统提出了原始和完整性要求，另一方面电子病历系统需要将来源于不同业务系统甚至是不同平台的病人信息集成到一起。
由于电子病历对HIS系统的依赖以及对HIS的特定要求，研究电子病历有助于HIS 系统采用更为合理的功能结构，平滑地向电子病历系统发展。
三电子病历与传统病历比较
(一)、传统病历是被动的、静态的、孤立
传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。
纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。
电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。
新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。
(二)、传统病历无法保证数据完整
传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。
传统病历的这种缺陷源自诸多方面。
传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。
传统病历的这种缺陷源自诸多方面。
首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。
按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。
X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。
另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。
信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。
最后，电子病历可以全面管理各种信息资料。
电子病历可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。
例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影
象资料主要保管在放射科。
当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。
不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。
综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。
三)、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联所谓释义，就是解释含义。
对于病案，释义包括两方面内容。
一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。
例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。
患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。
二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。
释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。
知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。
知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。
这类功能纸病案完全无能为力
(四)、传统病历不能保证及时获取、不能共享
除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。
采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。
如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。
以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。
但是，目前现实存在的电子病历，由于种种原因，还达不到理想效果。
参考文献
薛望国;李包罗临床信息系统与电子病历 [期刊论文] -中国护理管理2009(02)
赵希平临床路径的应用效果和存在的问题 [期刊论文] -中国医院管理2010(02)
沉浸雄电子病历与电子病历系统[期刊论文]-医疗卫生装备2010，31（10）
及互联网资料。