肝胆外科病例讨论
病例讨论(肝占位)
化图结图包图
更 明 显 。
4 5 6
： 延 迟 期 ，
构 强 化 ；
： 门 脉 期 ，
膜 未 强 化 ；
： 动 脉 期 ，
双假肿
层包瘤
结膜强
构双化
强层，
腺瘤
临床表现：多无症状，大的腺瘤可引 起右上腹不适及饱胀感。 实验室检查：肝功能正常，AFP不升 高。 CT：腺瘤呈等密度或低密度，脂肪肝 患者可呈高密度。肿瘤边界锐利，可 有假包膜。 治疗：无需特殊治疗。
典型腺瘤CT变现
动脉期：均匀增强，但低于血管强化（腺瘤主要由肝动脉供血，缺 乏门脉血管）。 门脉期：等密度（肿瘤内动静脉瘘形成，强化消退迅速）。 与肝癌的鉴别点？
少数静脉引流不畅 的腺瘤静脉期及延 迟期均呈高密度
局灶性结节性增生
FNH：良性的肝实质病变，病因为肝动静脉血 管畸形，肝血流持续增加引起的周围肝组织假 瘤样增生，多单发。 临床表现：一般无症状，少数表现为上腹部不 适或隐痛。 CT：平扫呈略低密度或等密度；动脉期及门脉 早期呈明显、均匀、快速强化；门脉晚期呈略 高密度或等密度。1/3病灶可显示中央区低密度 疤痕，动脉期无强化，随时间延迟逐渐强化， 至延迟期呈等密度或高密度。 治疗：并非真正肿瘤，无恶变倾向，长期随访 病灶可缩小，无需特殊治疗。
与肝癌的鉴别 点？
三种肝占位影像学比较
平扫
动脉期
静脉期
延迟期
肝癌 肝腺瘤 FNH
肝硬化表现， 不均匀强化， 低密度或低 度或低 信号
低密度或低 信号，边界 不清，中央 区可见疤痕
均匀强化， 强化幅度明 显低于血管 强化
均匀强化， 强化接近甚 至高于腹主 动脉
治疗-观察随诊
理由：1、目前诊断不明确；2、进一 步检查花费较大且仍有不能诊断的可 能性；3、手术误诊造成的创伤较大。 随诊方式：一月后再查CT或MRI注意 肿瘤的大小变化及血供情况；复查 AFP变化。 一月后的随诊方式？随诊期限？ (交代患者肝癌的严重性和进展性,确保 不会失访)。
肝胆外科病例讨论
病例讨论
治疗效果评估
01
手术成功率：衡量手术成功 的概率
02
术后并发症发生率：评估术后 可能出现的并发症
03
术后恢复时间：衡量患者术 后恢复所需的时间
04
患者满意度：评估患者对手术 和治疗效果的满意程度
并发症及处理
A
出血：及时止血，必 要时输血
B
感染：使用抗生素， 保持伤口清洁
C
胆漏：引流胆汁，必 要时手术修复
化疗方案
综合治疗：根 据病情选择手 术、药物、放 疗和化疗等多 种治疗方法的 综合治疗方案
手术操作要点
01
术前准备： 详细了解患 者病史、检 查结果，制 定手术方案
02
手术切口： 选择合适的 切口方 案，准确操 作，避免损 伤周围组织
04
术后处理：妥 善处理伤口， 预防感染，密 切观察患者病 情变化
团队协作：加强科室 内部及与其他科室的 协作，提高诊疗水平
病例启示
疾病预防措施
01
保持良好的生活习惯，如合理饮食、规律作息、适量运动等
02
定期进行健康体检，及时发现并治疗疾病
03
避免接触有害物质，如吸烟、酗酒等
04
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
治疗技术改进
微创手术：减少创 伤，加快康复
机器人辅助手术： 提高手术精度，减
少人为失误
3D打印技术：个 性化定制手术方案，
提高手术成功率
免疫疗法：提高患 者免疫力，降低复
发风险
基因疗法：针对特 定基因进行治疗，
提高治疗效果
远程医疗：实现专 家远程会诊，提高
医疗资源利用率
临床教学意义
01
提高临床诊断能力：通过病 例讨论，学习如何准确诊断 疾病
肝胆外科案例分析题
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
肝胆外科医生述职报告：肝胆疾病手术技术更新与病例讨论
介绍了多种新型手术技术和方法，如腹腔镜肝切除、机 器人辅助手术等。
强调了团队合作和多学科协作在肝胆疾病治疗中的重要 性。
对未来工作的展望Βιβλιοθήκη 继续关注和研究新的手术技术 和方法，提高手术效果和患者
生存率。
加强与其他科室和医疗机构的 合作，推动多学科联合诊治模
在肝胆疾病治疗领域取得重要 突破，提高了患者的生存率和
生活质量
积极参与科研项目，发表多篇 学术论文并获得多项专利
获得医院和患者的认可和好评 ，树立了良好的职业形象
团队协作与沟通
与同事保持良好的合作关系，共同完 成复杂手术和治疗任务
积极参与团队讨论和学术交流，分享 经验和知识，促进团队成长
及时与患者及家属沟通，解释病情和 治疗方案，取得患者信任
经验教训与同行交流
重视术前评估
在手术前应对患者的病情、影像学资料等进行全面评估， 制定详细的手术计划。
提高手术技巧
肝胆外科手术对医生的手术技巧要求较高，我们应不断学 习和提高自己的手术技能，减少术中并发症的发生。
加强术后管理
术后患者应密切监测生命体征、腹部体征等变化情况，及 时发现并处理并发症。同时给予患者心理关怀和营养支持 等全面的护理措施，促进患者早日康复。
患者住院时间，促进了患者康复。
03
提升科室影响力
新技术的引进和应用，提高了我科在肝胆外科领域的知名度和影响力，
吸引了更多患者前来就诊。同时，也为我科医生提供了更多的学习和交
流机会，促进了科室整体技术水平的提升。
04 病例讨论与经验 分享
典型病例介绍及手术过程
病例一
52岁男性，因右上腹疼痛、黄疸 入院。诊断为肝门部胆管癌。我 们采用了扩大的肝门部胆管癌根 治术，包括尾状叶切除、区域淋 巴结清扫。手术过程顺利，术后 恢复良好。
肝胆外科病例讨论
丰富的饮食，促进伤
口愈合
04
康复锻炼：指导患者
进行适当的康复锻炼，
促进身体恢复
康复计划
出院后注意事项：保持良好的 生活习惯，避免过度劳累
定期复查：根据医生建议，定 期到医院进行复查
饮食调理：注意饮食均衡，多 吃蔬菜水果，避免油腻食物
适当运动：根据身体状况，进 行适当的运动，增强体质
病例讨论
病例特点
1 患者年龄：中年男性 2 主诉：右上腹疼痛、黄疸 3 病史：乙型肝炎病史 4 检查结果：肝功能异常、胆红素升高、腹部超声显示肝内胆管扩张 5 诊断：肝内胆管结石、胆管炎 6 治疗方案：手术治疗，包括胆管取石、胆管造瘘等
治疗难点
01 手术风险：手术难度大， 风险高
02 术后并发症：术后可能出 现各种并发症，如感染、 出血等
炎等
其他疾病：如感 染性疾病、自身
免疫性疾病等
诊断结论
01
肝胆外科病例 讨论：对肝胆 外科疾病的诊 断和鉴别诊断 进行讨论
02
诊断方法：包 括影像学检查、 实验室检查、 病理学检查等
03
诊断结论：根 据患者的症状、 体征、检查结 果等综合分析， 得出诊断结论
04
鉴别诊断：根 据诊断结论， 与其他类似疾 病进行鉴别诊 断，明确诊断
03 患者个体差异：每个患者 的病情和身体状况不同， 治疗方案需要个性化定制
04 术后恢复：术后恢复时间 长，需要密切观察和护理
经验教训
充分了解患者病 史和临床表现， 避免误诊
加强术后护理， 预防并发症
制定详细的手术 计划，确保手术 安全
及时与患者和家 属沟通，建立良 好的医患关系
01
02Leabharlann 0304病史及症状
肝内胆管细胞癌：病例讨论(肝胆知识)
胆相关
52
预后
本病恶性度较大,预后不佳,少有长期生存者, 平均生存期仅4～6 个月。
区域和局部复发很常见,而最常见的转移部位 是肝,其次为腹膜后或肝门淋巴结、肺、骨。
与肝细胞癌不同：多无乙肝病史,HBsAg 阳性率低,肝功较好,不合并肝硬化。
胆相关
13
病理特点
目前根据日本肝癌研究会(the Liver cancer study group Of Japan)分类，依据肿瘤大体表现 可分为三型：肿块型、管周浸润型和管内型。其中 肿块型最多见，管内型外科手术切除后预后好于其 他类型。 由于ICC被发现时大多已属晚期，肿块较大，所以 众多的研究对肿块型ICC认识较为充分。
病例讨论
影像中心 xx
2019年1月20日胆相关1Fra bibliotek简要病史
患者 女 63岁 住院号 1199776 入院时间 2018年6月14日
主诉：右上腹胀痛3月余，伴食欲减退、 体重减轻1个月。病人偶伴咳嗽。
主要阳性体征：肝缘位于右肋下5cm。 门诊B超：肝脏实性占位
胆相关
2
辅助检查
血常规 WBC：5.34*109/L 中性 0.728 单核0.088
胆相关
41
乳癌单发 肝转移
胆相关
42
结肠癌多发肝转移
胆相关
43
肝血管瘤
肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌 清楚, 呈单发或多发边界清晰的类圆形 低密度，少数病灶可为等密度，少数病 灶内可见钙化。增强扫描：动脉期病灶 呈边缘性强化，随着时间的推移强化部 分逐渐向中心填充，延时扫描病灶可呈 均一性强化
胆相关
49
肝切除范围根据肿瘤位置和大小而定, 肝内胆管癌的 生物学特点是肿瘤无包膜,易沿胆管壁和神经淋巴管 间隙转移,边界不清, 转移途径从肝十二指肠韧带、 肝动脉周围到胰头后面,最后转移到腹主动脉周围,如 果肿瘤侵及肝门或弥散性浸润,需要进行肝十二指肠 韧带骨骼化处理,如果在十二指肠韧带内发现转移的 淋巴结,应将肝外胆管和淋巴结整块切除。广泛的肝 原发癌灶切除加广泛的淋巴结清扫应作为根治性切除 的标准术式。与HCC 不同, ICC 病人往往并不伴有肝 硬化,肝脏的储备功能良好,能耐受复杂和广泛的肝叶 切除术,根治性的ICC 手术必须要达到手术切缘肿瘤 细胞阴性
肝胆外科案例分析题
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
肝脏病例讨论
亚急性重型肝炎
• 症状：高度乏力，有严重的消化道症状，如食欲急差、恶心、呕吐、 重度腹胀及腹水。 • 血清胆红素短时间内升高，大于10毫克/100毫升，尿色如浓茶样。 • 明显的出血倾向。 • Ⅱ度以上肝昏迷症状。 • 危险性：本病的预后较差，病死率高达50%以上
•
摘自网络
• 临床症状：神志行为紊乱、人格改变、被动性神经学体征、意识障碍、 扑翼样震颤、独特的脑电图改变，陷入深昏迷，甚至死亡。 • 肝性脑病并发症：脑水肿 • 肉眼观：脑体积及重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄。
• 二.黄疸 • 巩膜检查黄染：因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻， 使血中的胆红素升高。 因为眼睛的巩膜主要由大量的胶原纤维（白纤维,呈白色）构成,赋予 其韧性；也有一定量的弹性纤维（其所含的弹性蛋白与胆红素结合力 强,故呈黄色,称为黄纤维）,使眼球具有一定的弹性。所以,巩膜正常时 呈白色、透微黄。当血中胆红素升高时,巩膜首先会出现黄染 随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤 黄染。
紫癜：肝细胞破坏致肝功能衰竭：凝血酶及凝血因子合成不足出现出血 倾向导致。
标志物：甲胎蛋白AFP10300mmol/L、 CEA癌胚抗原（-） 提示肿瘤形成。
• 肿瘤细胞，无腺样结构，故为肝细 胞性肝癌。癌细胞呈实性巢状排列， 异型性大，为低分化癌细胞。 结合肝脏大体观，可诊断为低分化巨块 型肝细胞性肝癌
二.侧支分流形成 1.门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛进入上腔静脉，引起静脉曲张， 严重时或受摩擦可破裂出血（如病例中的食管、胃出血） 2.门静脉血分流入直肠静脉丛，直肠静脉丛曲张，破裂出血，导致便血。
3.门静脉分流入腹肌静脉和脐周静脉网，引起脐周静脉高度扩张，形成 海蛇头。
疑难病例讨论
并发症的处理
l 切口感染：要保持伤口辅料的清洁干燥，引流管的远端不高于腹部手术 切口，以防逆流而引起的感染，定期更换引流袋，并严格按照无菌技术操 作。 l 下肢深静脉血栓：嘱患者床上适度活动，按摩双下肢。 l 阴囊水肿：用软毛巾抬高阴囊，随时观察阴囊肿胀情况。 l 肠瘘：及时提取患者的主诉，观察有无腹膜刺激征及生命体征的变化。 l 肠梗阻：指导患者早期下床活动，密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐 、停止排气排便的情况。
l 坠积性肺炎：协助患者翻身拍背，鼓励其咳嗽咳痰，予以雾化吸入。必要 时使用抗生素。
l 泌尿系感染：定时行会阴擦洗，鼓励多饮水，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功 能。
l 出血：密切观察生命体征及腹部体征情况，观察辅料有无渗血、渗液，观 察引流管内引流液的颜色、性质、量。
健康教育
v 出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参加重体力劳动或提举重物 。 v 保持排便通畅，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，参加重体力劳动或提举重物。 v 注意饮食卫生，避免暴饮暴食。 v 避免腹部受凉和饭后剧烈活动。 v 便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。 v 出院后若有腹痛、腹胀、停止排气排便等，及时就诊。
疑难病例讨论
时间：2015年12月28日下午 地点：肝胆外科医生办公室
主持人：高玲玲护士长 参加人员：肝胆外科全体护理人员
病史汇报
58床，鲁正青，男，75岁，住院号：2015062808 患者系：腹痛伴左腹股沟包块不可回纳四天。于2015年 11月13日入院。入院时，查体：腹膨，左侧腹股沟区可 见5*6cm大小包块，表面红肿，有触痛。肛门停止排气 排便3天。T：37.6℃，P：75次/分，R：19次/分，BP ：116/66mmHg。门诊拟：肠梗阻、左腹股沟嵌顿性 疝伴小肠坏死收住我科，入科后，积极术前准备，患者 于2015年11月13日21:40在全麻下行左腹股沟嵌顿性疝 松解复位+部分小肠切除术。01:50患者安返病房，带回 气管插管一根，距门齿24cm。遵医嘱予以心电监护、吸 氧，Qh监测生命体征，带回尿管、盆腔引流管、皮下负 压引流管各一根。
肝胆外科分析案例题
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
肝损伤病例讨论模板
17.29mg/dL
丁肝抗体IgM
肾功能：UREA 6.47umol/L,CR戊EA型1肝00炎uImgMol/L,UA 378umol/L 电解质：Na 132.5mmol/L,K 3.81mmol/L,Cl 96.1mmol/L
凝血功能：PT 19.1s,INR 1.68,PTA 45%,APTT 29.6s,TT 12.9s,FIB 3.49g/L,D-
03 哌拉西林他唑巴坦（特治星） 4.5g 静滴 q8h
02 还原型谷胱甘肽 1.8g 静滴 qd
04 停用中药及解热镇 痛药，给予物理降 温、雾化、益生菌
治疗效果
体温变化
美平1g q8h 特治星4.5g q8h
治疗效果
120
100
97.59
80
60
40
20
0
入院
超敏C反应蛋白变化
hs-CRP(mg/L)
（2.5 mg/dl或 42.75μmol/L），且 INR ＜1.5。多数患者可适应。 可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。 ２ 级（中度肝损伤）：血清 ALT 和（或）ALP 升高，TBil≥2.5×ULN，或虽无 TBil升高但 INR≥1.5。上述症状可有加重。 ３ 级（重度肝损伤）：血清 ALT 和（或） ALP升高，TBil≥5×ULN（5mg/dl或 85.5 umol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院 时间延长。 ４ 级（ALF）：血清 ALT 和（或） ALP 水平升高， TBil≥10×ＵＬＮ（10mg/dl 或 171 μmol/L） 或每天上升 ≥ 1.0mg/dl（171umol/L） ，INR≥2.0或 PTA ＜ 40 ％ ，可同时出现（１）腹水或肝性脑病；或（２） 与 DILI 相关的其他器官功能 衰竭。 ５ 级（致命）：因 DILI 死亡，或需接受肝移植才能存活。
肝胆外科病例讨论
目录
• 病例介绍 • 病例分析 • 病例讨论 • 病例总结
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：公司职员 籍贯：北京市
年龄：52岁 性别：男
病情概述
主诉
右上腹疼痛伴发热一周
现病史
患者一周前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，伴发热，体温最高达38℃， 无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿 痛等。患者自服“消炎药”后症状无明显缓解，遂来我院就诊。
团队协作经验
评估团队协作的效果，总结团队之间的沟通、协作和配合等方面的 经验和教训。
病例管理流程
总结病例的管理流程，包括患者信息收集、病情评估、治疗方案制 定和实施等方面的经验和教训。
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手术风险评估
总结词
手术风险评估是确保手术安全的重要环节，通过对手术风险进行全面评估，可以降低手 术并发症和死亡率。
详细描述
手术风险评估包括对患者的身体状况、年龄、疾病严重程度、手术难度等方面的评估。 通过评估手术风险，医生可以提前采取措施，降低手术风险，提高手术成功率。同时， 手术风险评估还可以为患者和家属提供关于手术风险的详细信息，有助于患者和家属做
整体治疗效果
综合评估患者的整体治疗效果，包 括生理、心理和社会功能等方面。愈合、生理指标等。
心理康复
评估患者的心理状态，关注患者 的情绪、认知和行为等方面。
社会康复
评估患者回归社会的能力，如工 作、家庭和社会生活等方面。
病例经验教训
诊疗经验
总结病例的诊疗经验，包括诊断、治疗和康复等方面的经验和教 训。
术后护理讨论
疼痛管理
讨论如何有效控制术后疼 痛，如使用镇痛药物、物 理治疗等。
胆囊癌病例讨论(诊断,治疗,术后)
诊断与治疗
病史回顾
姜某某(1280874)，男，50岁。以“皮肤及巩膜黄染进行性加重2周”之主诉于2015年12月13日入院。
病例特点：2周前无明显诱因发现尿液发黄呈浓茶状，伴皮肤及巩膜黄染，无腹胀、 腹痛、腹泻、寒战、发热、恶心、呕吐、便血等不适。前往铜川市矿务局医院行肝 功示：TBIL:96.8umol/L，DBIL:73.6umol/L。肿瘤标志物系列均提示阴性。行上腹 部B超示：胆囊内充满型结石。行MRCP示：左右肝管及肝总管低信号影，致肝内胆 管扩张。行上腹部增强CT示：胆总管及肝总管上端结构不清及异常强化影，胆管癌 可能，结石不除外。给予保肝等治疗，症状未见明显减轻。自发病来患者一般情况 可，饮食睡眠可，二便通畅，尿液呈浓茶，体重未见明显变化。 初步诊断： 1.梗阻性黄疸：胆囊癌？ 2.胆囊结石伴慢性胆囊炎
第1次免疫治疗前 （2015年12月）
114 21.67 199 97.1 79.6 236.4 183.4 0.63
第2次免疫治疗前 （2016年1月）
129 10.47 219 169.4 124.4 26.7 21.6
第3次免疫治疗前 （2016年4月）
143 7.66 226 272 572 19.5 14.0 0.60
适度输注血制品、白蛋白 等，加强营养支持
呼吸功能锻炼 早期下床活动 预防血栓形成
病例讨论
细胞免疫治疗
2015年12月
胆囊癌扩大根 治术
2016年1月 2016年2月
DC-CIK 细胞治疗
DC-CIK 细胞治疗
2016年4月
DC、CIK、 CD3AK、γδT、
NK细胞治疗
病例讨论
临床监测指标
血红蛋白 白细胞 血小板 碱性磷酸酶 γ-GGT TBIL DBIL Ca19-9
病例讨论示范-胆囊炎(答案)
抗菌药物专业病例讨论（示范）病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。
主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。
现病史：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。
三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。
既往史：患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。
个人史：无特殊。
家族史：否认家族性遗传性疾病。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。
腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。
肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。
患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。
辅助检查：入院当日血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。
生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。
入院诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石。
主要治疗药物：0.9%氯化钠注射液100mlivgtt 术前30分钟注射用盐酸头孢西丁2g0.9%氯化钠注射液100mlivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用盐酸头孢西丁2g奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-130.9%氯化钠注射液100mlivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用奥美拉唑钠42.6mg5%葡萄糖注射液500mlivgtt qd 2011-05-10至2011-05-13 10%氯化钾注射液1.5g0.9%氯化钠注射液100mlivgtt st 2011-05-10至2011-05-10 术后氨甲环酸注射液1g羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml ivgtt 2011-05-10 术后0.9%氯化钠注射液100ml静脉微泵st！2011-05-10 术后盐酸哌替啶注射液100mg盐酸莫西沙星片6片出院带药0.4 口服qd治疗过程中的主要辅助检查：05-111）血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。
最新肝胆外科病例讨论主题讲座课件
予护肝、支持治疗。
现病史
7.一般情况
患者自发现肝占位以来，精神睡眠可， 食欲、食量可，体力正常，大小便未见异常， 体重未见下降。
瓣反流（轻度）； 2、左室舒张顺应性减退。
❖胸片：
入院后检查
1、主动脉硬化。
2、右上肺少许陈旧病灶。
入院后检查
❖腹部超声： 1、肝内实性低回声团，多考虑
肝Ca；肝内不均质回声团，建议进 一步检查；肝内囊性病变；
2、胆囊多发结石； 3、脾、胰未见明显异常；
术前治疗
予护肝、稳定凝血机制、补充白 蛋白、补钾等对症治疗。
既往史
❖ 1954年因“肠梗阻”于当地医院行手术治疗， 术中有输血，具体情况不详。
❖ 发现糖尿病、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊 息肉样变、完全性右束支传导阻滞月余，均 未治疗。
❖ 否认食物药物过敏史。
体格检查
右下腹见一长约15cm纵行陈旧性手术 瘢痕。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘 蛛痣。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软， 无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未 触及，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肝、 脾、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音 3-4次/分。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
液体正平衡
❖ 1961 年，Shires 等提出手术时细胞外液量减少是 体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应 ” 或“细胞外液扣押” ，必须用晶体液补充。随 后，Carrico 等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失 远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正． 此时，由于SIRS 及CLS（毛细血管渗漏综合征） ，输入的液体部分隔离在血管外，成为“无功能的 细胞外液”，表现为入量大于各种途径排出液体量 （包括非显性失水、各种引流及尿量） 的总和，即 液体正平衡。因此，“第三间隙效应”是导致液体 正平衡的主要原因．
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潜在并发症：出血
观察引流夜色、质、量
患者生命体征变化
出血的抢救配合
血常规指标变化
腹腔出血的抢救及护理
原因：CT提示胰腺弥漫性肿大，合并胰腺内小血管炎，考虑自
身免疫性胰腺炎，胰腺周围渗出并积血、积液，进而引 起腹膜炎、侵袭脾动脉 引流300ml暗红色液体，P:87次/分，Bp:110/78mmHg，HGB70g/L， AST136U/L，ALT53U/L
护理 评估
Part two
护理评估
生命体征：BP：111/79mmHg， P117次/分，T36.5℃ 饮食：半流饮食 二便：尿量1150-4400ml/d，大便每天1次 营养评分：3分 ADL 评分：45分 压疮评分：14分 疼痛评分：1分 睡眠：夜间可安睡 心理社会：身体形象改变，焦虑，爸妈全程陪护
1例系统性红斑狼疮合并急 性重症胰腺炎、腹腔内出血、 多重耐药菌感染患者的护理
顾娇娇
肝胆外科
Content
Part ONE 病例汇报
Part Two 护理评估
Part Three 护理诊断
Part Four 护理措施
Part Five 护理评价
病例 汇报
Part ONE
病例汇报
病例汇报
病例汇报
抢救：多学科会诊，考虑腹腔持续出血，进行输血、生长激素、抑
酸、补液、营养支持治疗，转入SICU 配合： 建立静脉通道；遵医嘱用药；病情观察；心理支持
营养失调
营养评分：3分
疾病严重程度：慢性疾病急性并发症 营养状态受损：前白蛋白111mg/L （17-178mg/L）
肠外营养：脂肪乳 肠内营养
病例汇报
既往史
患者半年前开始夜间自觉身体发烫，无畏寒、寒战、盗汗； 4年前开始出现声音略嘶哑，无咽痛
系统性红斑狼疮（SLE）
特征性改变: 鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑 以脏器损害分类：胆囊炎、肠道改变、胰腺炎（0-8.2%）、 肝损害（60%） 以症状分类：吞咽困难、腹水、便血、慢性腹泻、腹痛腹胀 治疗及护理：避免日晒或紫外线照射、预防和治疗感染、激 素治疗、免疫抑制剂
肠内营养
适应症：肠功能正常而胃功能受损， 重症胰腺炎早期
量、浓度、速度、温度（37-40℃）
关注患者主诉 并发症：腹泻和腹胀、便秘、导管堵塞、代 谢病并发症 冲管：4-6h，前后冲管
焦虑抑郁
长期卧床、疾病急性发作、病情反复 烦躁、焦虑 心理支持：患者、家属
总结
Part five
Thank You
护理 诊断
Part three
护理诊断
1
潜在并发症：出血
感染
2
3
焦虑抑郁营养失调源自4护理 措施Part four
感染
遵医嘱按时按量应用抗生素；
做好管道护理；
监测患者的体温及血常规相关指标的变化；
多重耐药菌感染患者的护理
多重耐药菌（MDROs ）感染
MDROs：是指对临床使用 的三类或三类以上抗菌药物 同时呈现耐药的细菌
多重耐药菌（MDROs ）感染
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开隔离医嘱 ，落实相关消毒隔离的措施 登记、报告
对所有病人实行标准预防措施，加强医务人员的手卫生
对感染或定植MDROs患者实行接触隔离
MDROs培养阴性是解除隔离的前提
多重耐药菌（MDROs ）感染
保护性隔离，防止二次感染（流感等） 患者转运过程需做好交班，防止交叉感染