教学病例讨论记录

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用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇250 mg tid，吡嗪酰胺250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。

管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。

主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。

实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。

主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有

压痛，若累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。3）肝脏：正常人肋下不能扪及，少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm，剑突下小于3cm，质软光滑无压痛。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、肝淤血等。应注意肝大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感； 4）胆囊：正常人不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石，壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛。Murphy征阳性和Courvoisier征阳性的区别。 5）脾脏：正常人脾脏不能触及，脾肿大的测量法，临床将脾肿大分为轻、中、高三度。轻度肿大时，脾下界在左肋下2cm以内；中度肿大时，超过2cm至脐水平以上；超过脐水平线或前正中线为高度肿大。

该患者腹膨隆、软，无压痛，无腹壁静脉曲张。肝右肋下12 cm，剑下未及，质韧，表面有结节感，缘钝，触痛；脾大：1线(甲乙线)19 cm，2线(甲丙线)21 cm，3线(丁戊线)+7 cm，质韧，表面有结节感，缘钝，触痛；肝区、脾区、双肾区叩痛，可闻及肝区脾区摩擦音。

管床医生张伟住院医师：患者入院诊断：发热，肝脾大原因待查。查体见患者处于消耗状态，多发浅表淋巴结肿大，但较小质软，经外科会诊活检有一定难度，考虑可能为反应性增大。入院后实验室检查血常规：Hb 89～103 g/L，WBC 4.42×109～8.0×109/L，N 86%，PLT 216×109～444×109/L,网织红细胞(Ret)2.2%～3.1%，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)304～317 g/L，平均红细胞容积(MCV)89.8～90.4fl,红细胞平均血红蛋白量(MCH)27.3～28 pg；血涂片分类正常，红细胞大小不等，可见泪滴样红细胞，晚幼红细胞1个/100个WBC。血免疫电泳：在IgG及κ区除正常蛋白外还可见一条含量不高的单克隆区带。血蛋白电泳：ALB 49.7%，α1 4.2%(正常值1.4～3.5%)，γ29.4%(正常值10.6%～23.5%)，A/G 0.99，γ区可见寡克隆区带。血Ig: IgG19.5g/L(正常值7～17g/L)，IgA、IgM 、IgE、IgD正常。血尿轻链定量：血κ1880 mg/dl(正常值598～1329 mg/dl)，λ650mg/dl(正常值280～665 mg/dl)；尿κ26.8mg/dl(正常值<5.1 mg/dl)，0.322 g/24 hr，λ14.4mg/dl(正常值<5.0mg/dl)，0.173 g/24 h。碱性磷酸酶积分：外周血114分，阳性率57%；骨髓110分，阳性率55%；(正常值积分40～100, 阳性率35%～73%)外周血酸性磷酸酶染色(-)。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活跃，M:E=2.05:1，红细胞大小不等，部分形态不规则，可见个别大红细胞。余未见明显异常。骨髓像大致正常。骨髓活检：骨髓组织中可见上皮样细胞结节，未见明确坏死，纤维组织轻度增生。免疫组化：

CD1a(-), S-100(-)；特殊染色：网织(+)，抗酸染色(-)。头颅及骨盆X片未见溶骨性改变。直肠黏膜活检刚果红染色(-)。尿常规PRO 0.3g/L。24小时尿蛋白：0.61g(正常值<0.15g)。B超：双肾增大，结构尚清，肾盂无扩张。进一步检查：感染方面：乙肝五项、丙肝病毒抗体(HCV-Ab)、戊