第二类、第三类监控化学品生产特别许可现场考核表

第二类、第三类监控化学品生产特别许可现场考核表

申请单位

宣布代码

详细地址

邮政编码

监控化学品

化学品类别

组织考核单位（盖章）

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）本考核表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“考核小组组长签字”及“考核人签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）考核表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。

（四）本考核表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本考核表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本考核表的表格一致；申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（五）本考核表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

一、基本情况表

*指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面的活动介绍

二、监控化学品履约保证体系（40分）

四、产品分析（10分）

五、环境保护（10分）

六、考核小组意见

七、考核小组人员名单