放射性脑损伤的诊断与治疗12312
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值鼻咽癌是一种恶性肿瘤，多发生在鼻咽部，是头颈部最常见的恶性肿瘤之一。
放射治疗在鼻咽癌的治疗中起到重要作用，但放射治疗同时也可能带来一系列的并发症，其中放射性脑损伤是一种比较严重的并发症之一。
磁共振成像（MRI）是一种无创的影像检查方法，可以直观地显示放射性脑损伤的影像特点。
本文将从放射性脑损伤的磁共振影像特点及其诊断价值进行详细介绍。
一、放射性脑损伤的磁共振影像特点1. 弥漫性脑白质病变放射性脑损伤的磁共振影像特点之一是弥漫性脑白质病变。
脑白质是由神经元的轴索和胶质细胞构成，是神经冲动传导的主要场所。
放射治疗可能导致脑白质发生变性、坏死和玻璃样变，磁共振成像可以清晰地显示出白质的异常信号。
在T2WI序列上，脑白质呈现高信号，而在T1WI和DWI序列上，白质信号减低。
脑白质病变通常呈现对称性改变，且常常累及颞叶、额叶和枕叶。
2. 脑干和小脑损害放射性脑损伤的另一特点是脑干和小脑的损害。
脑干是连接大脑和脊髓的重要部位，控制着呼吸、心跳等基础生理功能，脑干的损害会引起一系列严重的临床症状。
磁共振成像可以清晰地显示脑干的异常信号，表现为T2WI上的高信号和T1WI上的低信号。
而小脑的损害则表现为小脑皮层和小脑白质的异常信号，通常呈现对称性改变。
3. 脑室系统扩张放射性脑损伤还常常伴有脑室系统扩张，尤其是第三脑室和侧脑室的扩张。
脑室系统扩张是由于脑白质的损害导致脑脊液循环障碍，磁共振成像可以清晰地显示出扩张的脑室系统，对于诊断放射性脑损伤具有重要意义。
4. 异常血管生成放射性脑损伤的磁共振影像特点还包括异常血管生成，即放射性脑神经病变。
磁共振造影（MRA）可以清晰地显示出异常血管生成的情况，表现为异常血管丛和多发性异常血管。
放射性脑损伤还常常伴有脑实质内出血和坏死灶的形成，磁共振成像可以清晰地显示这些异常信号。
二、放射性脑损伤的诊断价值1. 诊断放射性脑损伤的依据放射性脑损伤临床上难以直接观察，诊断主要依靠影像学检查。
放射性脑损伤治疗方法的研究进展
放射性脑损伤治疗方法的研究进展1. 引言1.1 放射性脑损伤的定义放射性脑损伤是指由放射疗法引起的脑组织受损的一种病理状态。
放射性脑损伤通常出现在放射治疗过程中，由于治疗剂量过高或治疗区域不精确而导致脑组织受到不可逆的破坏。
放射性脑损伤的表现包括神经功能障碍、认知功能受损、头痛、恶心、呕吐等症状。
放射性脑损伤的严重程度取决于病人的年龄、疾病类型、治疗剂量等因素。
放射性脑损伤一旦发生，将对患者的生活质量和生存期造成严重影响。
及时有效地治疗放射性脑损伤是非常重要的。
目前，针对放射性脑损伤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、放射治疗和康复治疗等多种手段，其中药物治疗和康复治疗是常用的方法。
放射性脑损伤的治疗需要综合考虑患者的具体情况和病情程度，制定个性化的治疗方案才能取得较好的疗效。
1.2 放射性脑损伤的危害放射性脑损伤的危害是非常严重的，它会对患者的大脑功能造成严重影响，导致认知能力下降、记忆力减退、注意力不集中等问题。
放射性脑损伤还可能引发头痛、恶心、呕吐等症状，严重影响患者的生活质量。
在严重的情况下，放射性脑损伤还可能导致神经系统疾病，如脑积水、脑缺血等，严重影响患者的生存状态。
除了对患者身体健康造成的影响，放射性脑损伤还会对患者的心理健康造成影响。
患者可能因为病情的影响而产生焦虑、抑郁等心理问题，甚至影响到患者的人际关系和社会适应能力。
放射性脑损伤的危害十分严重，对患者的身心健康都会造成不可忽视的影响。
研究和探索有效的治疗方法对改善患者的病情和预后具有重要意义。
1.3 放射性脑损伤治疗的重要性放射性脑损伤是一种严重的疾病，给患者的生活和工作带来了巨大的影响。
由于放射治疗在治疗脑部肿瘤和其他疾病时的广泛应用，放射性脑损伤的患病率逐渐增加。
这种损伤会导致患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，严重时甚至会导致神经功能障碍、认知功能障碍以及残疾。
研究和发展放射性脑损伤治疗方法具有重要意义。
通过不断深入的研究和创新，可以提高放射性脑损伤的治疗效果，减轻患者的痛苦，提高其生活质量。
脑损伤诊断与治疗PPT
康复训练
康复目标：提高生活质量，恢复功能 康复方法：物理治疗、言语治疗、职业治疗等 康复计划：根据患者情况制定个性化康复计划 康复效果：改善患者功能，提高生活质量
心理支持
鼓励患者积极参与康复训练， 增强自信心和自我效能感
建立良好的医患关系，给予 患者充分的尊重和理解
提供心理辅导，帮助患者调 整心态，缓解焦虑和抑郁情
技术创新与应用
脑损伤诊断技术：如磁共振成像 （MRI）、计算机断层扫描（CT） 等
脑损伤预防技术：如头盔、安全气 囊等
脑损伤治疗技术：如药物治疗、手 术治疗、康复治疗等
未来展望：如人工智能、大数据、 虚拟现实等技术在脑损伤诊断与治 疗中的应用
国际合作与交流
国际合作：与多个国家的科研机构和医疗机构合作，共同开展脑损伤研 究
绪
组织患者参加社交活动，增 强社交能力和人际关系，促
进康复进程
家庭护理指导
保持良好的生活习惯，如 定时作息、合理饮食等
定期进行康复训练，如语 言、认知、运动等
保持良好的心理状态，如 积极乐观、避免焦虑等
定期进行健康检查，如血 压、血糖、血脂等
05
脑损伤的并发症与后遗 症
常见并发症
认知功能障碍：记忆力、注意力、语言能力等受损 运动功能障碍：肢体无力、协调性差、步态不稳等 感觉功能障碍：视觉、听觉、触觉等感觉异常 精神心理障碍：抑郁、焦虑、情绪不稳定等
变化
神经心理学评 实验室检查：
估：评估患者 血常规、生化、
的认知、情感、 免疫等，排除
行为等
其他疾病可能
脑电图检查： 观察脑电波变 化 分，判断脑损 伤程度和类型
诊断标准
影像学检查：CT、MRI等， 观察脑部结构变化
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值鼻咽癌是指起源于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤，在发展过程中可累及颅底、颅腔及颅内等重要部位。
放射性脑损伤是鼻咽癌放疗治疗中不可避免的副作用之一，其主要表现为脑实质病变和血管病变两个方面。
磁共振影像（MRI）是目前常用的放射性脑损伤影像学检查方法，具有高分辨率、多平面重建和对软组织明显显示等优点，对放射性脑损伤的诊断具有较好的价值。
本文将就鼻咽癌放射性脑损伤的MRI特点及其诊断价值作一综述。
一、脑实质病变1.1 弥漫性白质损伤鼻咽癌放射性脑损伤的主要特点之一是弥漫性白质损伤。
在T2WI上，脑白质呈现高信号，MRI定量化分析可发现骨龄<20岁患者的灰质体积和脑室体积在7个月的治疗后明显减少。
弥漫性白质损伤还可导致各种认知和运动障碍，如记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝、肌无力等。
1.2 辐射性脑白质炎（RN）辐射性脑白质炎是鼻咽癌放疗后常见的并发症之一，其影像学特点为T2WI上灰质-白质结合区慢性炎症的非对称性强化。
RN的病变区域往往与放疗剂量和体积有关，一般在放疗后6-12个月出现。
脑半球局灶性增大和对侧额叶白质改变是RN的MRI特异性表现。
1.3 小血管病变小血管病变是鼻咽癌放射性脑损伤的另一重要表现。
放疗后，脑小血管发生痉挛、内皮细胞损伤、血小板聚集等，导致脑血管内膜增厚和干酪样坏死。
MRI可以显示脑缺血区域和微出血病灶。
脑小血管病变有可能导致出血性梗死，严重时可引起脑卒中等严重并发症。
二、诊断价值2.1 早期诊断MRI在鼻咽癌放射性脑损伤的早期诊断中起到了关键作用。
通过MRI检查可以早期发现脑实质病变和血管病变，及时采取相应治疗措施，有助于减轻患者的症状和改善预后。
2.2 引导治疗MRI对放射性脑损伤的定位和评估具有重要意义。
MRI可以明确病变的位置、范围和程度，指导医生选择合适的治疗方案。
对于辐射性脑白质炎，MRI可以帮助医生评估炎症的活动程度和病变的严重程度，从而决定是否加强抗炎治疗。
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值鼻咽癌是一种较为常见的头颈部肿瘤，放疗是其主要治疗方式之一。
然而，放疗治疗鼻咽癌可导致严重并发症——放射性脑损伤，这种并发症早期难以识别，一旦发生，治疗效果较差。
因此，进行放疗治疗的鼻咽癌患者需要及时检查其是否存在放射性脑损伤。
其中磁共振成像（MRI）是目前比较常用的检查手段，具有高灵敏度和高特异性，可清晰显示放射性脑损伤的病变特点，本文将对其特点及诊断价值进行探讨。
一、MRI在放射性脑损伤中的应用MRI是一种无创检查方法，可以清晰呈现软组织和脑部结构，已成为放射性脑损伤的首选检查手段之一。
MRI的主要成像模式包括T1加权成像、T2加权成像、弥散加权成像（DWI）、增强T1加权成像等。
T1加权成像可清晰显示磁共振信号强度高的骨骼和脂肪组织，T2加权成像则能够较好地显示水分含量高的软组织，因此两者结合使用可清晰呈现放射性脑损伤区域。
DWI采用了更高的磁场强度和梯度，可以更加敏感地发现微小病变，因此对放射性脑损伤的早期诊断具有重要价值。
增强T1加权成像则可清晰显示病变周围的增强环，有助于判断病变的范围和程度。
1. 早期病变放射性脑损伤的早期病变主要为细小的点状病灶，不易在CT上显示，但在MRI的T2加权成像和DWI中可较早发现，呈现出异常信号强度。
这些病灶可能表现为梗死、炎症或白质脱髓鞘等，扩散性短暂显著性异常（T2 hyperintensity with restricted diffusion）是其典型的MRI表现。
2. 慢性病变随着时间的推移，放射性脑损伤的病变一般呈现出不同程度的萎缩和坏死，MRI显示病变区域可出现低信号强度，与正常灰质和白质组织明显不同。
同时，由于损伤区域周围的神经元也会受到影响，因此MRI可显示出放射性脑损伤区域周围的软组织水肿和病变边缘的增强环。
3. 放射性坏死性白质病变放射性坏死性白质病变是放射性脑损伤的一种常见表现，MRI可显示出灰白质交界处白质区域的异常信号强度、病变范围和坏死程度，同时病变周围也可出现水肿和部分强化。
放射性脑损伤的CT诊断
92生国塞恿医刊!Q!Q生!旦筮!!鲞筮!期竺塾i堕!鲤墨!坠婴!!堕里翌!堕塑!丛!堂!i墼丛型：!Q!Q：!!!：!!：№：!如脑萎缩、软化灶及脑穿通畸形等。
尽管脑电图、M RI也能很好发现病因，由于脑电图只能显示脑叶的电波异常信号，提示癫痫发作可能性，而不能显示脑组织损伤的直接图像，给临床治疗提供有力的依据。
M RI虽然能够很好显示病灶的图像及位置，但因成本代价太高，基层医院普及率太低，无法实现普查的目的；C T既可以对缺氧缺血性脑病作出正确诊断，并对后遗症查找癫痫发作的病因、部位及病变的发展情况，又可以给临床提供治疗癫痫有力的依据。
放射性脑损伤的C T诊断段成洲张玉兴王功夏参考文献[1]张文武．急诊内科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2007．[2]朱杰明．儿童C T诊断学[M]．上海：上海科学技术出版社，2003[3]韩玉昆．新生儿缺氧缺血f生脑病[M]．北京：人民卫生出版社，2000．[4]王维治．神经病学[M]．北京：人民卫生出版社，2006．(收稿日期：2009—11—15)(本文编辑：马文娟)【摘要】目的探讨放射性脑损伤的cT表现，以期提高对本病的诊断符合率。
方法回顾性分析我院2005年12月至2009年6月经手术病理或随访证实的7例放射性脑损伤患者的C T资料。
结果C T平扫表现为白质区大片状低密度病灶，异常强化表现为不规则形、花环状、珊瑚状、皂泡样、地图样等。
结论C T平扫表现为占位效应与水肿，增强表现为特殊形态的强化，结合放疗史，多数．-q-以明确诊断。
【关键词】脑损伤；放射性；体层摄影术；x线计算机放射性脑损伤是放射治疗的严重并发症之一。
了解、认识、正确诊断本病减少漏误诊，对于患者的正确治疗，减少再次手术、放疗等误治显得尤为重要。
现将我院2005年12月至2009年6月经手术病理或随访证实的7例放射性脑损伤患者的C T资料报告如下：1资料与方法1．1一般资料：本组7例，男2例，女5例，年龄43～73岁，平均60岁。
放射性脑病
简单病史：男，40岁，车祸1小时，行CT检查示，病人意识清楚，自主行走，无恶心、呕吐等体征。
影像分析：双侧颞叶指状水肿，由颅中窝向上发展，考虑放射性脑病，一般多是鼻咽癌放疗后改变，请详细询问患者既往病史病理：鼻咽癌放疗术后鉴别：肾上腺脑白质营养不良脑转移瘤因是别人碰伤，病人及家属当时隐满病史，后仔细追问病史，患者8年前鼻咽癌放疗病史，且3年前ct和mr已诊断为放射性脑损伤。
1.mr对显示放射性脑损伤是最好的诊断方法：在t 1加权像上绝大多数呈低信号，少数呈等信号，低信号不均匀，病灶中间有更低信号区，表现组织坏死、囊变。
t2加权像上为高信号，高信号中间可以有不均匀，t2加权像是检测放疗后早期并发症的最好的检查方法之一。
放射性脑损伤的病灶以不规则的为多，其次为椭圆形及圆形，少数为长条形，病灶周围有水肿。
注射gd-dtpa后脑坏死可有强化表现，而水肿无强化。
2.CT平扫为局限性脑实质低密度改变，为脑组织的水肿、脱髓鞘和坏死所致，增强扫描多不强化，但是少部分病例可以出现不规则或环形强化。
本病以脑恶性肿瘤，特别是胶质瘤及鼻咽癌放疗后多见。
本病的发生部位与放射线治疗野相一致，如鼻咽癌的病变多在两侧颞极。
放射性脑损伤的鉴别诊断应与肿瘤复发、脑干胶质瘤、脑梗塞鉴别。
放射性脑损伤系局部脑组织严重受损伤、有占位效应，可持续几个月甚至几年。
早期放射性脑损伤发生于治疗后几周到几月内，并通常是短暂的。
晚期损伤可发生于治疗后数月至数年，与早期不同。
晚期损伤常是不可逆的、并进行性发展。
复习：放射性脑病脑损害症状大多数在放疗后(潜伏期)0.5～5年后出现，起病隐袭，临床症状多种多样。
1.脑干损害症状有旋转性眼球震颤、球麻痹征、偏瘫及共济失调。
2.神经衰弱等症候群头昏、失眠、头痛、记忆减退。
3.神经系统局限性定位体征偏瘫、失语、偏盲等。
4.颅内高压症候群头痛、呕吐、意识改变等。
患者:男性,8岁.突然抽搐晕厥半小时.无其他辅助检查.询问其家属患者既往无明显异常印象：肾上腺脑白质营养不良点评：肾上腺脑白质营养不良为一种隐性遗传疾病，多见于儿童。
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值
鼻咽癌放射性脑损伤磁共振影像特点及诊断价值鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，其治疗通常需要放疗，并且放疗中常常会发生放射性脑损伤。
放疗后的放射性脑损伤是比较常见的并发症，病人出现头痛、疲劳、认知障碍等症状。
磁共振成像（MRI）是一种常用的影像学检查手段，对放射性脑损伤的诊断具有重要价值。
本文将针对鼻咽癌放射性脑损伤的MRI影像特点及诊断价值进行详细介绍。
一、鼻咽癌放射性脑损伤的MRI影像特点1. 弥漫性脑白质病变：放疗后的放射性脑损伤在MRI上通常表现为弥漫性脑白质病变，即白质区域呈现不规则的高信号改变。
这种病变通常是双侧对称性分布，广泛分布于头颅的放疗区域，脑干周围和脑室周围。
2. 脑干和脑室周围的病变：放射性脑损伤在脑干和脑室周围的表现较为突出，通常表现为脑干和脑室周围的低密度病变，这种影像特点对于鼻咽癌放射性脑损伤的诊断有一定的特异性。
3. 血管通透性增加和水肿：在放射性脑损伤的影像中，通常可以观察到血管通透性增加和脑组织的水肿。
MRI成像显示出的这些影像特点对于放射性脑损伤的诊断和评估起着重要作用。
二、鼻咽癌放射性脑损伤的诊断价值1. 早期诊断：MRI成像对于放射性脑损伤的早期诊断具有重要意义，通过观察MRI影像可以及时发现放射性脑损伤的早期病变，有助于及时调整治疗方案和采取必要的干预措施。
2. 评估病变范围和程度：通过MRI成像可以清晰地显示放射性脑损伤的病变范围和程度，包括病变的位置、大小、形态等信息，对于临床医生进行病情评估和治疗方案制定提供重要依据。
3. 指导治疗：MRI成像可以帮助临床医生进行治疗过程中的实时监测和评估，以指导和调整治疗方案，提高治疗的准确性和有效性。
4. 评估预后：通过MRI成像可以及时评估患者放射性脑损伤的预后，帮助患者和家属了解病情发展和治疗效果，同时为后续的康复和护理提供参考依据。
MRI成像在鼻咽癌放射性脑损伤的诊断中具有重要的价值，其具有早期诊断、评估病变范围和程度、指导治疗以及评估预后等多方面的作用。
第 五 章 放射性脑损伤的诊断与治疗
Ⅲ 晚期放射损伤
晚期放射损伤的临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂 量和体积。根据治疗性照射的体积范围，将其分为两类： ⒈ 局限性放射性脑坏死 伴有局部神经组织异常和颅内 压增高，临床表现如一侧肢体运 动、感觉和（或）神经反射障碍、 失语、癫痫、意识障碍和精神异常 等。临床表现一般在放疗后10月至 数年。约有70％的患者在放疗后2 年出现症状。 ⒉ 弥漫性放射性脑坏死 常见于同时接受鞘内注射氨甲 蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞白 血病患儿，也可发生在单纯接受全 脑或次全脑放疗的患者。最明显的 临床特征是精神症状，包括人格改 变、记忆力减退、注意力降低、痴 呆。儿童表现为生长发育延迟和智 力发育障碍。
鼻咽癌放疗后2年
顽固性癫痫X-刀治疗后10月
Ⅲ MRI影像学
MR对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用MR影像学观察发现脑肿 瘤患者在接受放疗后50％的病例表现有白质信号改变。游离质子密度增 加，T1、T2驰豫时间延长，T1加权相信号减低，T2加权相和质子密度相信 号增加。 Constine将脑白质病变的MR影像学改变定位四期： Ⅰ期：脑室周围的高信号； Ⅱ期：高信号扩展至白质； Ⅲ期：弥漫性白质高信号； Ⅳ期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的正常结构消失、 皮质萎缩、脑积水。
很少有神经体征， 客观指标： 神经损伤，认知障 能正常活动，思 维、判断力、记忆 碍，癫痫发作 力稍受损局限发 作，无意识障碍 治疗： 头痛、嗜睡、癫 痫、认知、记忆 偶尔使用非麻醉性 镇痛药，行为纠 正，一般调整
分析项目： 神经心理、MRI、CT、MRS、PET、脑磁图、血清、CSF
八、放射性脑损伤与 智能下降
Ⅲ 弥漫性放射坏死
弥漫性放射坏死与局限性放射坏死的基本相同。也表现为血管损伤， 脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死。
大咖课袁智勇教授：全面解析放射性脑损伤的诊断和治疗
大咖课袁智勇教授：全面解析放射性脑损伤的诊断和治疗袁智勇教授简介天津医科大学肿瘤医院放射治疗肿瘤科行政主任，主任医师，射波刀(Cyberknife)中心主任，肿瘤学博士，博士生导师。
熟练掌握各种放疗技术如适形放射治疗，调强放射治疗，在常见恶性肿瘤的临床应用，尤其擅长射波刀立体定向放疗临床应用。
目前主要负责全身肿瘤的射波刀立体定向放疗(SBRT)，及肺癌，食管癌，胸腺瘤等胸部肿瘤放疗。
社会任职：中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会常委，中华放射肿瘤治疗学会放射外科学组副组长，国际原子能(IAEA)放射外科治疗国际讲师，国际放射外科协会（RSS）委员，CSCO 非小细胞肺癌专委会委员，中华医学会放射肿瘤治疗委员会青年委员，中华放射肿瘤学杂志编委放疗在颅内肿瘤治疗中已有半个多世纪的历史，是治疗颅内肿瘤最常用、最重要的方式之一，在带来疗效的同时，还常伴随着相应副反应。
放射性脑损伤是颅内恶性肿瘤放疗的常见并发症，轻者无明显不适，重者可引起癫痫、功能障碍如偏瘫，甚至死亡。
随着肿瘤发病率及确诊率的增加，各种放疗技术和影像检查手段的广泛应用，以及肿瘤患者生存期的延长，放射性脑损伤的确诊率呈上升趋势。
因此,掌握放射性脑损伤的诊疗，从而及时有效地改善肿瘤患者的生活质量，对每一位放疗科医生都很有必要。
那么在精准治疗时代，放射性脑损伤又有哪些表现呢？天津医科大学肿瘤医院袁智勇教授将为我们详细介绍精准治疗时代放射性脑损伤的临床分类、发病机制、病理组织学特征、诊断以及治疗，与广大读者共享。
定义及临床分类1定义放射性脑损伤是指脑部受电离辐射后受照区域脑组织的损伤，可以发生在电离辐射后的任何时间，以照射治疗结束后6～47个月常见。
临床上，通常采用1980年Sheline等制定的分类标准对放射性脑损伤进行分类（见表1）。
2分类（表）放射性脑损伤分类发病机制目前，关于放射性脑损伤的发病机制还没有彻底研究清楚，科学家们对其猜想如图所示。
放射脑损伤的发病机制概述(图）注释：ROS，活性氧簇；VEGF，血管内皮生长因子；HIF-1α，缺氧诱导因子-1α；BBB，血脑屏障放射性脑损伤开始于辐射引起的血管损伤，随后是脑实质损伤。
放射性脑损伤治疗方法的研究进展
放射性脑损伤治疗方法的研究进展【摘要】放射性脑损伤是一种严重的神经系统疾病，治疗方法的研究进展至关重要。
本文通过对放射治疗在脑损伤中的作用、手术结合放疗的应用、新型放射治疗技术的研究、药物辅助治疗以及并发症处理等方面进行系统总结和评价。
未来发展方向包括进一步完善放射治疗技术、提高治疗效果，为放射性脑损伤患者提供更好的治疗选择。
综合评价表明，放射性脑损伤治疗方法在不断完善和创新，为患者带来希望和机遇。
总结研究进展，可以为临床实践提供参考，促进相关领域的进一步发展和突破。
【关键词】关键词：放射性脑损伤、治疗方法、放射治疗、手术、新型技术、药物辅助、并发症、发展方向、综合评价、研究进展1. 引言1.1 放射性脑损伤治疗方法的研究进展放射性脑损伤是一种常见且严重的疾病，通常由放射疗法、肿瘤或其他疾病导致。
在过去的几十年里，关于放射性脑损伤治疗方法的研究取得了显著进展。
这些治疗方法旨在减轻症状、提高患者的生活质量，并延长患者的生存时间。
放射性脑损伤治疗方法的研究进展涵盖了多个方面，包括放射治疗在脑损伤中的作用、手术结合放疗在治疗放射性脑损伤中的应用、新型放射治疗技术的研究、药物辅助治疗以及并发症处理等。
这些研究为改善患者的治疗效果和生存质量提供了重要的理论和实践基础。
随着科学技术的不断进步和医疗水平的提高，放射性脑损伤治疗方法也在不断完善和创新。
未来的研究方向包括进一步探索新型治疗技术、优化现有治疗方案、提高治疗的个体化水平等。
综合评价和总结放射性脑损伤治疗方法的研究进展，有助于指导临床实践，为患者提供更好的治疗方案，从而促进放射性脑损伤治疗领域的发展和进步。
2. 正文2.1 放射治疗在脑损伤中的作用放射治疗在脑损伤中的作用是非常重要的。
放射治疗通过使用高能量的辐射来杀死或减缓癌细胞的生长，同时也可以用来治疗脑部肿瘤或脑血管疾病造成的损伤。
放射治疗可以直接破坏脑部肿瘤细胞，同时也可以通过减少肿瘤细胞的增殖和分裂来控制肿瘤的生长。
放射性脑损伤的诊断与治疗共29页
谢谢！
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
放射性脑损伤的诊断与治疗 4、守业的最办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
放疗反应之三：放射性脑损伤
放疗反应之三：放射性脑损伤放射性脑病(ＲEP) 又称放射性脑损伤，由 Fisher 等于 1930 年首次报告，是一种行头颈部放射性治疗后产生的神经系统损害，发病率低但预后很差。
放射性脑损伤包括：脑水肿、表现为疲劳或嗜睡综合征的亚急性反应迟缓，神经认知功能障碍及脑白质坏死。
脑损伤的危险因素：单次高剂量照射，照射体积大，同步使用或之前应用神经毒性药物（如甲氨蝶呤），年轻患者，既往存在高血压或糖尿病引起的血管性疾病。
放射性脑损伤的发生机制目前还存在较多争议。
主要集中于以下几个学说。
神经元及神经胶质细胞损伤学说（主要是海马区和颞叶神经元的损伤）自由基损伤学说血管内皮损伤学说免疫损伤学说急性不良反应系血脑屏障被破坏，导致脑白质细胞间隙内血管源性水肿。
亚急性延迟反应与少突胶质细胞的短暂脱髓鞘有关。
远期不良反应主要与小血管异常，脱髓鞘及最终坏死有关。
目前研究热点：海马的保护海马是出生后神经发育的主要部位，是与人脑记忆密切相关的重要结构，是学习记忆的结构基础，也是认知功能形成过程的关键环节。
海马结构是脑组织中对射线最敏感的区域，与大脑皮质和皮质下中枢有广泛的联系，接受来自视、听、触、痛等多种感觉器官的信息，并利用与大脑皮层形成多个神经环路，参与整合外界信息向中枢传导。
研究证明对该区域的照射会减少细胞增殖及干细胞分化为神经元。
海马神经发生的中断会导致记忆功能的减退甚至障碍，影响与海马相关的学习、记忆、空间信息处理等功能，表现为认知功能异常。
海马结构详解，有兴趣的仔细看，没兴趣的略过：海马结构（HF）位于颞叶内侧，侧脑室下角底部深面，为三层结构的古皮质，由海马、齿状回、下托和围绕胼胝体的海马残体组成，一般情况下将海马、齿状回和下托在结构和功能上视为一个整体，其中海马、齿状回为主要构成部分。
海马也称海马本部或Ammon’s 角，位于侧脑室下角底部，在冠状面上呈 C 字形，与齿状回相连共同形成 S 形结构。
海马表面覆有一层室管膜，膜深面的白质为海马槽，其纤维向后内方聚集，形成纵行的海马伞，与穹窿脚相续。
放射性脑损伤诊治中国专家共识
放射性脑损伤诊治中国专家共识〔完整版〕放射治疗是头颈部原发及转移肿瘤的重要治疗方法•放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害病症的疾病，是肿瘤患者放疗后的严重并发症，偶发于电离辐射事故中.近年来.放射性脑损伤确实诊率总体呈上升趋势，原因可能包括以下方面：〔1〕随着社会经济和医学的开展，肿瘤发病率、确诊率增加，综合治疗率也较前提升；〔2〕肿瘤综合治疗方案的推广、各种放射治疗新技术的应用，使肿瘤患者在生存率得到提升、生存期延长的同时，其生活质量也受到重视；〔3〕先进的影像诊断、检查手段的使用，使得脑部病灶的发现率升高、发现时间提早•据相关报道总结,立体定向放射治疗脑膜瘤后放射性®损伤的发生率为28%-50%；鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1.9%-5%;低分化胶质瘤放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1%-24%;脑转移瘤放疗后放射性脑损伤的1年累计发生率为8%-20%•在患者生活质量已成为仅次于生存率评价放射治疗疗效的今天，该类放射性损伤愈来愈受到关注.为促进放射曲卤损伤相关的放射治疗学、神经病学等相关专业临床医师对放射性脑损伤的关注和熟悉，针对诊断与治疗做出正确决策，中国放射性脑损伤多学科协作组、中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专委会联合相关的肿瘤放疗科、神经外科、神经影像专家就上述问题展开讨论,并结合目前国内外现有研究和临床证据，就放射性®损伤的临床诊疗相关原那么达成共识.一、放射性脑损伤分型分级和临床表现(-)放射性脑损伤的定义放射性脑损伤是指电离辐射后出现的脑部损伤,可以发生在电离辐射后的任何时间，以照射结束后6-47个月最为常见•从广义上来说，放射性脑损伤是放射治疗后神经细胞和颅内血管受损后出现的一系列病理生理改变，可有影像学可见的脑部病灶.(二)放射性脑损伤的分型根据岀现时间分为急性型、早迟发反响型、晚迟发反响型.1•急性型：急性型放射性脑损伤常为急性放射综合征(acuteradiationsyndrome,ARS)中多器官损伤的一局部.病症常发生于放疗过程中或照射后数天至1个月，多数在照射初期表现为头痛、恶心、呕吐、记忆力减退等病症•严重者可迅速进展至意识障碍、定向障碍、共济失调，局部可在数日内岀现昏迷并死亡.2.早迟发反响型：该型常发生于照射后1-6个月，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、记忆力减退等，也可表现为一过性的疲劳感或局部神经系统病症的恶化，可见嗜睡综合征、脑干脑炎、肿瘤假性进展等临床亚型.3•晚迟发反响型：该型出现于照射结束6个月后，是放射性®损伤最常见的临床类型，又称晚发性放射性脑损伤，常见于脑部照射剂量大于50Gy者.根据影像学表现和特点，晚迟发反响型可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期，各期表现可能同时或先后出现在同一患者脑部的不同部位.〔1〕无病灶期：患者在影像学上无可见病灶,但具有脑损伤的临床表现，包括头痛、认知功能障碍、癫痫发作、神经功能障碍〔如肢体麻木〕等放疗后新发脑损伤病症.〔2〕水肿期：头颅影像学检查发现脑损伤病灶以脑白质水肿为主要特点，边界模糊.〔3〕坏死期：脑组织病灶局部出现坏死，可伴有岀血或渗血，头颅MRI显示信号不均，增强扫描可见强化.〔4〕囊变期：患者头颅MRI显示放射性®损伤病灶边界清楚并囊性变，信号接近游离水信号，有或无占位效应•囊变期病灶可较长时间稳定，但也可能急性增大，引起脑疝，患者出现意识水平下降，昏迷甚至死亡.〔三〕放射性M损伤分级放射性脑损伤的分级目前常沿用美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准〔NationaCancerInstituteCommonTerminologyCriteriaforadverseevents,N CI-CTCAE〕推荐的放疗后不良反响评价标准.NCI-CTCAE将放射性脑损伤分为6级，具体标准：0级：无病症"级：病症稍微；2级：中等病症」吏用工具的日常生活水平受限；3级：严重病症，生活自理水平受限；4级：出现威胁生命的并发症,需要医疗手段介入；5级：死亡.〔四〕放射性M损伤的临床表现1 •起病形式：多数患者起病较隐匿，常因放射治疗后复查或急性发作性病症就诊.2 •主要病症：〔1〕脑部局灶病症：临床表现与受累的脑区功能密切相关•大脑半球受累常表现为一侧运动、感觉障碍及失语等，脑干受累常见表现为复视、头晕、构音不清、吞咽困难、走路不稳，神经系统检查示眼球外展受限、眼球震颤、面神经瘫痪、舌肌萎缩、咽反射消失、肢体共济失调等脑桥及延髓受损征象，严重者出现呼吸肌麻痹、心跳骤停，导致死亡.〔2〕皮层功能障碍：包括认知功能障碍、精神异常、癫痫等：①认知功能障碍：主要表现为记忆力减退，包括远近记忆力均受累，特别是近事遗忘，严重者表现为重度痴呆•②精神异常：表现为易激惹、退缩、呆滞、答非所问，个别病例出现幻觉，包括视、听、嗅、触等幻觉•③癫痫发作：放射性®损伤累及大脑半球时，癫痫发作是常见的临床病症•癫痫发作可表现为各种类型，包括局部性发作和全面性发作•药物治疗效果不佳或病情进展,有可能出现癫痫持续状态.〔3〕颅内高压病症：轻者表现为慢性头晕、头痛，头痛性质常为紧箍性、压迫性或胀痛•病情进行性加重可岀现剧烈头痛，呕吐，意识障碍,甚至昏迷,进而危及生命.〔4〕下丘脑垂体轴功能异常：放射性垂体功能减退是放射性脑损伤患者较常见的综合征之一，可导致生长激素缺乏症、性腺轴失调综合征、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症.由于放射性垂体功能减退的病症常隐匿存在，或被其他放射性脑损伤病症所掩盖,在临床上需要定期监测，不在本共识内详细说明.二、放射性脑损伤的影像学检查放射性脑损伤的诊断主要依靠病史、临床表现和影像学检查,最终靠病理诊断确诊•但因行脑活检风险较大，故影像学检查是目前主要的诊断方法.〔一）头颅CTCT不建议作为放射性脑损伤的首选检测手段.放射性脑损伤早期、脑干型或轻症患者头颅CT检查常无阳性表现.CT检查主要用于晚迟发反应型放射性脑损伤的急诊检查•晚迟发反响型典型者表现为照射野内脑白质内"指状〃分布的低密度水肿，边缘较模糊，伴有不同程度的占位效应，两侧不对称性病变或单侧病变可导致脑室受压，中线向健侧或向病变程度较轻侧移位，增强扫描无强化或稍微周边强化.当病灶出现坏死或者出血时，脑损伤病灶平扫密度不均匀，在低密度区病灶内出现更低密度的坏死区域，或夹杂高密度的出血区，增强后病灶由于血脑屏障的破坏出现多种形态的环形强化.囊变期病灶在CT平扫上表现为圆形或椭圆形、边界较为光整的低密度区,其中央局部为液性,CT值接近脑脊液，此时占位效应多不明显，甚至可以出现脑实质萎缩、中线向病灶侧移位等表现，增强扫描没有强化或囊壁轻度强化.〔二〕MRI检查MRI检查放射性脑损伤的敏感度高于CT.常规MRI检查，放射性脑损伤早期表现为损伤组织的照射野区脑肿胀，脑白质内"指状"分布的水肿，T1加权像〔T1WI〕呈低信号,T2加权像〔T2WI〕呈高信号•随着病变的进展出现坏死时，增强后病灶由于坏死区血®屏障的破坏，增强扫描时可见受损区强化,强化后的病灶形态多种多样，可呈斑点状、斑片状、花环样、泥沙样、不规那么形强化•当病灶内合并出血或渗血时,MRI平扫病灶信号强度变得上下混杂,T1WI 和T2WI上病灶内出现血肿的特征性信号如T1WI高信号,T2WI为低信号.晚期病变出现液化坏死,液化坏死局部T1WI信号更低,T2WI信号更高，与脑脊液相仿,囊变区病灶为低信号无强化区.液体衰减反转恢复序列〔FLAIR〕扫描能显示病灶M水肿范围，帮助确定病灶囊变的范围.磁共振弥散加权成像〔DWI〕对放射性脑损伤更为敏感，可以作为早期监测的方法之一•放射性M损伤的脑水肿与脑坏死，具表观扩散系数〔ADC〕值都高于正常脑组织，而在不同患者放射性坏死的异常强化灶之间比拟，低ADC值与脑组织进行性或永久性损伤有关，即ADC值越低其永久性损伤的可能越大•DWI还可协助放射性脑损伤和肿瘤的鉴别，放射性损伤病灶在DWI上呈低信号，在ADC图上呈高信号；而肿瘤在DWI上呈高信号，在ADC图上呈低信号•在DWI根底上开展的扩散张量成像〔DTI〕，其各向异性指标〔FA〕值较DWI的ADC值检测放射性脑损伤更敏感.磁共振波谱成像〔MRS〕通过检测脑组织内的代谢产物的改变，对放射性脑损伤早期诊断亦有帮助作用•另外，通过MRS的追踪随访，对放疗前后的脑组织代谢改变进行匕喉，还可用于疗效评价•对于脑损伤区的强化灶，需要和肿瘤复发或转移进行鉴别，MRS具有一定的帮助作用，并可确定是否需进行组织活检•但MRS尚不能对脑肿瘤与放射性坏死相混杂的病灶进行精细诊断.磁共振灌注成像〔PWI〕能测量局部脑血容量〔rCBV〕，有助于鉴别肿瘤复发和放射性脑损伤,放射性脑坏死rCBV降低,而肿瘤复发往往rCBV升高•磁共振敏感加权成像〔SW门有助于评价放射性脑损伤区的微小出血或渗血的检测.〔三〕正电子发射体层显像术正电子发射体层显像术〔PET〕可用于区别放射性损伤和肿瘤复发.PET 鉴别放射曲齿损伤与肿瘤复发的灵敏度为80%-90%特异性为50%-90%.三、放射性脑损伤的诊断流程放射性脑损伤的诊断首先需要明确相应的头面部放射病史，结合临床表现、神经影像学结果，必要时做脑活检•放射性脑损伤诊断的具体流程见图1o芨您辑羁炒1. 1£也幅黑葩制史 [[|DTI-PW1・巒住时訂PtTCTDWI ：破共搬弥敢加权成像；MRS ：磁共振波诺成像；DTL 扩敝张斌成像：：PWI ：磁共振湛注成像：PET ：正电孑发射体层显俅术图1放射性脑损伤的诊断澈程图四、放射性脑损伤的治疗与评价、随访多数放射性脑损伤病程较长，患者可能出现病情反复或进行性加重，应遵循早期诊断，早期治疗的原那么，定期复诊,坚持康复锻炼，积极防治相关并发症.〔-〕放射性脑损伤的药物治疗根据影像学表现和特点，晚迟发反响型放射性脑损伤可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期•水肿期及坏死期需要积极干预治疗，而无病灶期和囊变期那么视随访过程的病灶进展情况确定是否积极干预.1 •糖皮质激素治疗：〔1〕放射性脑损伤的传统治疗方案是糖皮质激素.一项针对174例鼻咽癌放疗后放射性脑损伤患者的回忆性分析报道甲基强的松龙冲击治疗方案为：甲基强的松龙总剂量为3g,1g 静脉滴注，每天1次，连续3d;老年患者或心功能不全的患者，使用甲基强的松龙0.5g 静脉滴注，每天1次，连续6d ，随后在10d 内口服泼尼松减停；症状和病灶严重的患者,3个月后重复以上方案;病灶进展的患者,6个月后可重复以上方案•局部匚 ^»«lt it 卄认谢嗨特曲律患者难以耐受冲击剂量激素，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4-5d,随后渐减量至口服维持剂量.口服激素方案可选用地塞米松片4-16mg/d，口服4-6周后在3-4个月内逐渐减停.〔2〕推荐意见：甲基强的松龙冲击治疗，根据患者情况选择每天0.5-1.0g，静脉滴注，每天1次,连续3d,逐渐减量至停药；不能耐受冲击剂量患者，可予甲基强的松龙80mg静脉滴注，每天1次，连续4d,逐渐减量至口服维持剂量•〔3〕考前须知：激素治疗不适用于肿瘤残留或复发，感染高风险，电解质紊乱未纠正，以及存在激素副作用高风险的患者.2•贝伐珠单抗：〔1〕贝伐珠单抗〔bevacizumab〕是一种重组的人类单克隆IgG1抗体，通过与血管内皮生长因子〔vascularendothelialgrowthfactor,VEGF〕结合可竞争性抑制后者与内皮细胞外表受体结合，减少内皮细胞增殖和新生血管形成，降低血管通透性•贝伐珠单抗在局部肿瘤中具有明确的抗肿瘤生长作用•贝伐珠单抗应用于放射性脑损伤在2021年被首次报道.2021年一项随机双盲抚慰剂对照研究显示,使用贝伐珠单抗的患者脑损伤病灶均有不同程度缩小，神经功能明显改善，且在后续10个月的随访中,仅有2例患者出现放射性脑损伤复发•该研究使用贝伐珠单抗疗程为：以7.5mg/kg的剂量静脉滴注1次,根据病情给予2-4个疗程•另一项随机、单盲前瞻性临床研究比拟贝伐珠单抗单药和传统激素治疗放射幼卤损伤的疗效,结果显示，在治疗第8周,贝伐珠单抗组患者的有效率达65.5%，显著高于传统激素治疗组患者的31.5%.该研究使用贝伐珠单抗疗程为：以5mg/kg 的剂量静脉滴注，每2周1次.共4个疗程•有研究显示，对于鼻咽癌放疗后放射性®损伤患者,鼻咽放疗总剂量“70Gy对贝伐珠单抗的治疗反响更优.〔2〕推荐意见：贝伐珠单抗5mg/kg静脉滴注每2周1次共4个疗程或贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注1次,根据病情使用2-4个疗程.〔3〕考前须知：贝伐珠单抗不适用于存在出血、囊性变的放射性脑损伤病灶，有动脉栓塞史或出血高风险患者应慎用•贝伐珠单抗最常见的不良事件为高血压•使用后2周内应注意监测血压,必要时可予口服降压药处理•最严重的副作用是出血和动脉栓塞，一旦出现,应停药并积极处理.3•脱水药物：〔1〕脱水降颅压：在目前的报道中，脱水药物的使用6•咼压氧治疗：〔1〕标准的咼压氧治疗有助于提升脑组织供氧，促进神经血管再生•常见的不良反响包括耳呜、耳痛、癫痫发作和肿瘤进展风险增加，因此在做高压氧之前应该仔细评估患者综合情况及风险，必要时照护者陪同入舱，岀现严重不良反响时马上终止治疗.〔2〕推荐意见：高压氧舱内压强为2-2.4atm,90-120min/次,每个疗程为20次,必要时可重复1个疗程.对症支持治疗包括以下几方面.1 •抗癫痫治疗：〔1〕放射性脑损伤继发癫痫属于继发性癫痫范畴，由于脑部存在明确且不可逆的病灶，癫痫发作大多容易反复.放射性脑损伤继发癫痫治疗也应遵循单药治疗的原那么，如果一种一线药物已达最大耐受剂量仍不能限制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作限制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为另一种单药•如果两次单药治疗无效,可以考虑合理的多药治疗•经典的抗癫痫药物包括卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等，新型抗癫痫药物包括奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托叱酯等•经典的抗癫痫药物对肝酶有一定的诱导或抑制作用，在放射性脑损伤多药联合治疗时需考虑到药物之间的相互作用.〔2）推荐意见：根据患者的癫痫发作类型选择用药.2 .改善认知功能：〔1〕放射性脑损伤患者常出现认知功能损害，症状程度不一，轻症者可有认知下降、注意力不集中、多项任务处理困难、记忆力下降、逻辑障碍,严重者可岀现Alzheimer's样痴呆，表现为生活不能自理,尿失禁和步态障碍•有报道显示，脑肿瘤放射治疗后认知功能障碍想者使用盐酸多奈哌齐5mg/d,6周后加量至10mg/d并维持18周，其认知功能获得明显改善.针对盐酸美金刚的一项随机双盲抚慰剂对照临床研究显示，堆持剂量为20mg/d,持续24周的盐酸美金刚治疗，有效减缓了全脑放疗患者的认知功能障碍进展.〔2）推荐意见：盐酸多奈哌齐10mg每天口服1次，疗程24周或盐酸美金刚10mg每天口服2次，疗程24周.3 .积极治疗精神情感病症放射性损伤患者常伴发焦虑、抑郁等病症，严重者有偏执、激惹表现必要时可给予相应的药物治疗.4 •改善其他病症：头面部神经病理性疼痛是放射性脑损伤患者常兄的病症,普瑞巴林能够有效缓解放射性脑损伤患者的头痛，且对情绪障碍和睡眠障碍也有治疗作用，有效剂量多在3OOmg/d及以上.推荐意见：起始剂量普瑞巴林75mg，睡前1次,3-4周内逐渐加量至有效剂量或最大耐受剂量.〔二）放射性脑损伤的手术治疗目前手术治疗被认为是放射性脑损伤治疗策略中的最后一步•放射性脑损伤的手术指征主要是针对积极内科保守治疗无效、囊性变或者脑水肿等占位效应明显、颅高压病症或者相应神经功能障碍进行性加重的患者.80%以上的放射性®损伤患者术后不仅缓解主观病症，而且可以不同程度改善记忆、心理、运动等神经功能障碍.手术方式以放射性脑损伤病灶切除术为主，也有报道采用囊腔腹腔分流术.囊腔腹腔分流术适用于单个巨大囊性变的放射性®损伤患者,而放射性病灶切除术那么适用于以实性病灶为主或者残留实性病灶、多房性变不适合分流术或者分流术无效的患者.手术并发症发生率在19%以下，主要是手术切口或肺部感染.此外，术后放射性脑损伤的复发率约为63%.鼻咽癌为首发疾病的放射性脑损伤中,33%患者最终开展为双侧颗叶放射性脑损伤，既往文献多报道分开行二次手术或仅行严重一侧手术.推荐意见：对于放射性脑损伤病灶进展快速、药物治疗效果差的患者，以及占位效应明显、颅高压病症或者相应神经功能障碍进行性加重的患者，推荐积极手术治疗.〔三〕放射性脑损伤治疗后随访和评估放射性脑损伤需要长期随访，针对病情变化及时评估处理.1 •随访内容:包括定期的神经系统专科体格检查、血常规、血生化常规、心肺功能检查、头颅影像学检查、脑电图检杳、颈部血管彩色超声筛查、认知功能评估、垂体轴功能检查.2 .推荐的量表：记忆力受损是放射性脑损伤患者常见的临床表现，需要医师配合使用认知功能评定量表协助诊断，临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)o由于MoCA涉及更多的认知功能域,尤其是视空间和执行水平方面的检测，对于放射曲卤损伤患者重点推荐.LENT/SOMA分级系统能够较快速地评估患者的临床表现,有助于治疗前后比照•世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)有助于评估患者的生存质量.另外汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔领焦虑量表(HAMA)是目前临床上广泛使用的抑郁和焦虑评定量表，也适用于放射性脑损伤患者.五、放射性脑损伤的预防策略及影响因素(-)放射幼齿损伤的预防策略多个研究证实，放射性⑧损伤的发生与放射治疗的方案和参数关系密切,包括放疗剂量、分割模式和照射体积限值，因此，对于脑组织放射性损伤的预防，重点在于标准放射治疗质量限制，提升照射技术，使用先进的照射技术,以尽量减少正常脑组织受照射剂量及体积.目前应用较广的放疗技术是适形调强放疗(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT),该技术可以在保证大脑或各个受照射区域放疗剂量根底上，降低放射曲卤损伤的发生•而新兴治疗技术的开展与临床应用，特别是立体定向放疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)、立体定向消融治疗(stereotacticablativeradiotherapy,SABR)、图像引导故射治疗(imageguidedradiationtherapy,GRT)、质子重离子治疗以及基于MRI图像重建的靶区勾画等各种新型放疗技术，促使医务工作者需要对放射相关的正常组织损伤有一个更新更全面的熟悉，以提升对故射性脑损伤的预测、预防及治疗水平.(二)放射剂量、分割模式及体积限量一般来说,脑组织能耐受的累积放疗总剂量为50-60Gy，在此范围以外,故射性脑损伤的发生率随着累积放疗总剂量的增加而明显升高•在接受再程放疗的患者中，放射性脑损伤的5年累计发生率可达20%以上.一项基于随机双盲对照临床研究的分析显示，鼻咽肿瘤区放疗总剂量470Gy的鼻咽癌放疗后放射性脑损伤患者对贝伐珠单抗的治疗反响更优，提示放疗总剂量对放射性脑损伤的治疗效果是重要的影响因素.放射性脑损伤与放疗分割模式也明显相关，高单次分割剂量明显增加了放射性脑损伤的发生风险，而且比放疗累积剂量对脑损伤的风险更大，因此分割剂量是放射曲卤损伤发生的危险因素之一•一项回忆了1032例鼻咽癌放疗患者的临床研究结果显示，以全脑照射比值计算有效生物学剂量(biologicallyeffectivedose,BED)，比拟不同的剂量分割模式的影响结果显示为3Gy的BED3作为独立危险因素风险也harzardratio,HR)为1.13.除外放射剂量和分割模式外，受照射体积也是影响放射性脑损伤的重要因素，全脑2/3体积接受50Gy放疗剂量导致的脑损伤风险与全脑1/3体积接受60Gy放疗剂量风险相当.因此，减少脑部照射体积能够减少患者放射治疗后认知功能受损的风险，有助于患者的长期获益•一项独立分析以全脑照射WB2Gy 为BED基准发现大脑的2Gy/次等效剂量BED2)>96Gy的患者放射性脑损伤发生率明显增加.推荐意见：基于放射治疗正常组织耐受体积限量分析(quantitativeanalysisofnormaltissueeffectsintheclinic,QUANTEC)推荐意见，全脑的体积限量为Dmax<60Gy,V12<10%,藏叶的体积限量为Dmax<60Gy,V65<1%,脑干的体积限量为Dmaxv54Gy,V65V3mL(三)其他影响因素如上所述,放射治疗的参数设计，包括放疗剂量、分割方案、照射体积限值，对放射性脑损伤的发生开展存在长远的影响•需要进一步注意的是，放疗剂量对脑组织的影响存在个体差异，例如在相同的放射治疗方案下，年老患者、年幼患者、有根底疾病的患者，脑组织可能对放射损伤更加敏感，尤其是儿童，脑组织辐射敏感性更强，年龄越小的患者,放疗引起的认知功障碍越明显•而且脑组织各个部位的放射损伤耐受情况也有所不同，神经传导束密集的脑白质，例如脑干,对放射损伤更加敏感•此外，放射性脑损伤还受许多临床因素互相影响，包括：患者年龄、性别、基？出认知水平、教育水平等；患者心理因素如抑郁焦虑等；合并脑血管疾病；个体对射线敏感性；肿瘤特点和综合治疗方案，如颅内病灶的大小、病灶位置、肿瘤相关的癫痫发作、副肿瘤综合征、全身化疗等,尤其是同步放化疗，可以显著增加放射性脑损伤的风险，具具体机制目前尚未说明，需引起注意.。
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晚期放射损伤
晚期迟发性反应(3个月~数年),分局限性放射性脑坏死 和弥漫性放射性脑坏死两类。临床症状及体征以及损伤是 否致命取决于照射部位、照射剂量和体积。 ➢ ⒈ 局限性放射性脑坏死
伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一 侧肢体运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、 意识障碍和精神异常等。临床表现一般在放疗后10月至数 年。约有70％的患者在放疗后2年出现症状。 ➢ ⒉ 弥漫性放射性脑坏死
急性放射损伤
⒈ 颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时， 应用常规放疗的时间-剂量分次方案，出现的急性放射损伤 一般比较轻微；但头部X刀或伽玛刀等SRS技术大剂量照射 1次就能产生明显的急性放射损伤症状。
⒉ 在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次 全脑照射期间，常发生急性放射反应。如：顺铂、阿糖孢 苷、氨甲蝶呤、干扰素、IL－2等；
照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改 变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强。大体积照射后 脑晚期损伤的CT影像可以有脑室扩大、蛛网膜下腔增宽和 脑内钙化灶。
影像学表现 2
3、MRI影像学 MR对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用MR影
像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后50％的病例表现有 白质信号改变。游离质子密度增加，T1、T2驰豫时间延长， T1加权相信号减低，T2加权相和质子密度相信号增加。
弥漫性放射坏死：与局限性放射坏死的基本相同。也表现 为血管损伤，脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积 坏死。
放射剂量效应
脑组织的放射耐受量： ➢ 全脑照射，梗死，坏死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy ➢ 25％脑照射，梗死，坏死，TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy ➢ 脊髓(10cm)，梗死，坏死，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy ➢ 垂体，功能障碍，TD5/5：45Gy，TD5/50：55Gy
Constine将脑白质病变的MR影像学改变定位四期： Ⅰ期：脑室周围的高信号； Ⅱ期：高信号扩展至白质； Ⅲ期：弥漫性白质高信号； Ⅳ期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的 正常结构消失、皮质萎缩、脑积水。
放射性脑损伤的诊断 与治疗
海军总医院放射肿瘤科 温居一
放射性脑损伤是颅内肿瘤、脑血管畸
形、头颈部恶性肿瘤（NPC）治疗后产生 的一种常见的并发症。随着直线加速器、X 刀、γ刀、光子刀、组织间近距离放疗等放 射技术在临床工作中的广泛应用,放射性脑 损伤的发病率也逐渐提高。
发生机制
放射性脑损伤的发生机制尚不很清楚, 可能与下列因素有关。 ➢放射线直接损伤脑组织 ➢血管损伤引起继发性脑组织缺血、坏死 ➢自身免疫反应 ➢自由基损伤
常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性 淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑 放疗的患者。最明显的临床特征是精神症状，包括人格改 变、记忆力减退、注意力降低、痴呆。儿童表现为生长发 育延迟和智力发育障碍。
晚期放射损伤
组织学病理改变：主要为小血管的玻璃样变和纤维素 性坏死,同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿,血栓 形成和点片状出血,白质内伴有不同程度的钙化。晚期放射 性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗 出,并沿灰白质交界处蔓延。 局限性放射坏死：脑白质比灰质的损伤严重得多。小血管 玻璃样变性和纤维性坏死是最有特异性的表现，同时伴有 管腔狭窄、血管内膜增生等。白质主要是脱髓鞘改变和神 经胶质凝固性坏死和空洞样改变。
1.7Gy，仅照射一次也会引起急性脑水肿。
早期迟发放射损伤
⒈ 脑放疗后数周或3个月内出现暂时、可逆性的白质损伤； ⒉临床多表现为嗜睡及精神障碍 最多见的是急性淋巴细
胞白血病儿童接受18～20Gy（1.8～2.0Gy/次）的预防性照 射全脑照射后，特别是3岁以下者，大约有50％在3～8周 后出现典型的“睡眠症”，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易 怒等。也可以出现一过性、自限性的疲劳感或局部神经症 状加重； ⒊基本病变形式为少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿； 脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现。 其过程包括两个方面：① 与髓鞘的特有损伤相关；② 与 血脑屏障的破坏相关。 ⒋ 应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增 加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加 重脑放射损伤。
多数学者认为以上几种机制并非相互 独立,而是多因素共同作用。
放射性脑损伤的三个阶段
➢Ⅰ 急性放射损伤 ➢Ⅱ 早期迟发放射损伤 ➢Ⅲ 晚期放射损伤
急性放射损伤
急性期(数小时~3周)。临床上少见。主 要由于血脑屏障受损,通透性增加而导致脑 水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍 等,一般可自愈。该期组织学改变主要为血 管内皮的损伤,这是因为血管内皮细胞对放 射线较敏感,最易被损伤。此外,急性放射性 脑损伤与单次剂量关系密切,单次剂量>3Gy 及照射体积过大均可明显提高急性放射性 1、 脑血管造影 照射区内的局限性脑损伤表现为不具特征的少血管区，
且几乎均发生在对鞍旁区照射的病例。儿童多见。常见单 支或多支血管狭窄或闭塞，因而造成典型的梗死征。
广泛的血管损伤表现为多发或弥漫性、进行性的血管 损伤，大脑前动脉和中动脉部分或完全闭塞。 2、 CT影像学
全脑放疗 ➢ ① 成人：>50Gy ➢ ② 儿童：30～35Gy 常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体
积、总照射剂量相关。 ➢ ① 分割剂量界定在1.8～2.0Gy范围内，总剂量<60Gy，放射
性脑损伤发生率低； ➢ ② 分割剂量超过2.2 ～2.5Gy，总剂量>60Gy，放射性脑损伤
⒊ 急性放射损伤的病理基础是脑水肿； ⒋ 临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、
体温增高、意识障碍、痉挛等； ⒌ 急性放射损伤具有可逆性； ⒍ 一次剂量2Gy、总剂量不超过60Gy，或1周不超过10Gy，
一般不会发生急性反应； ⒎ 脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次1.5～