院前急救的病例书写与规范
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历1. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 联系方式：138****56782. 主诉：患者主诉胸闷、气短、心悸，持续时间约30分钟。
3. 现病史：- 病程：患者于今日上午10点开始浮现胸闷、气短、心悸症状，症状逐渐加重。
- 伴有症状：无胸痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
- 诱因：无明显诱因。
- 既往史：高血压病史5年，未进行过心脏手术。
4. 体格检查：- 普通情况：患者面色苍白，出汗明显。
- 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
- 心率：心率100次/分钟，有心律不齐。
- 呼吸：呼吸频率18次/分钟，无明显难点。
5. 辅助检查：- 心电图：显示心电图异常，存在心律失常。
- 血气分析：动脉血氧饱和度降低，动脉血氧分压降低。
6. 院前处理：- 赋予吸氧：赋予患者吸氧，提供足够氧气。
- 静脉通路建立：建立静脉通路，以备急需。
- 赋予硝酸甘油：赋予患者舌下含服硝酸甘油，以扩张冠状动脉。
7. 院前诊断：急性冠状动脉综合征。
二、告知1. 告知患者：- 诊断结果：根据您的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征。
- 病情严重性：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要及时治疗以避免心肌梗死等并发症的发生。
- 治疗方案：我们将即将安排您进行冠状动脉造影和可能的介入治疗，以确定病变部位并进行相应的处理。
2. 告知家属：- 病情严重性：您家属的病情较为严重，需要进行进一步的检查和治疗。
- 医疗措施：我们将尽快进行冠状动脉造影，以确定病变部位，并根据情况决定是否需要进行介入治疗。
- 预后：根据目前的病情来看，及时的治疗可以提高治愈率，并减少并发症的发生。
3. 告知可能的风险和并发症：- 冠状动脉造影可能引起心律失常、血压波动等风险，但我们将会在操作过程中严密监测，以确保您的安全。
- 介入治疗可能存在出血、血管损伤等风险，但我们的医疗团队将竭力减少并发症的发生。
医院前急救病历的管理规章
医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。
一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。
2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。
4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。
5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。
二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。
2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。
3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。
4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。
三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。
2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。
3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。
4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。
四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。
2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。
3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。
4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。
5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。
五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。
2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。
3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。
4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。
六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。
院前急救病历书写基本规范
案例二：存在问题的急救病历书写案例
患者信息
患者为老年女性，因跌倒致骨折就诊。
病历描述
病历记录简单，缺乏患者症状、体征等描述，医生对病情的判断 不够准确，治疗方案模糊。
结果
患者救治不及时，病情恶化，导致并发症发生。
案例三：医疗纠纷中的急救病历证据作用
患者信息
患者为青年男性，因突发昏迷就诊。
病历描述
未来院前急救病历的书写将更加注重与院内诊疗的无缝 对接，确保信息的连贯性和完整性。
通过建立电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、 检索和共享，提高急救效率。
此外，随着人工智能技术的发展，利用自然语言处理等 技术可以进一步提高病历书写的准确性和效率。
THANKS
感谢观看
REPORTING
https://
提供法律依据
完整的院前急救病历可以 作为法律依据，在出现医 疗纠纷时证明医护人员的 专业性和无过错。
保障知情权
病历记录可以为患者提供 详细的急救信息，保障患 者的知情权。
便于回顾和总结
通过回顾和总结病历，可 以不断改进急救技术和流 程，提高急救质量。
医疗纠纷的证据
提供事实依据
在发生医疗纠纷时，院前 急救病历可以作为事实依 据，证明医护人员的操作 是否符合规范。
使用统一的纸张和字体，保持整 洁清晰。
严格按照规定的格式填写，不得 随意涂改或遗漏。
语言与文字要求
使用规范的语言和文 字，避免使用非专业 术语和缩写。
书写工整，易于辨认， 不得潦草模糊。
文字简练明了，避免 冗长和重复。
PART 04
院前急救病历的书写步骤
REPORTING
WENKU DESIGN
急救措施
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指急救中心在接到患者求助电话后，派遣急救人员前往现场进行急救救治的过程中所记录的患者信息和相关数据的文档。
以下是急救中心院前急救病历的标准格式：1. 患者基本信息- 姓名：李明- 年龄：45岁- 性别：男- 联系电话：138****1234- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区2. 事件信息- 求助电话时间：2022年5月15日 10:30- 事发地点：XX市XX区XX街道XX小区XX号楼- 事件描述：患者蓦地浮现胸闷、气短、心悸等症状，伴有左臂放射性疼痛，症状持续10分钟摆布。
3. 现场急救措施- 到达现场时间：2022年5月15日 10:40- 现场状况：患者清醒，面色苍白，呼吸急促，血压140/90mmHg，心率110次/分钟。
- 急救措施：- 赋予患者吸氧，并监测血氧饱和度。
- 心电图监测显示ST段抬高，疑似急性心肌梗死。
- 赋予患者含硝酸甘油的舌下含服片，以及阿司匹林口服片。
- 建立静脉通道，赋予患者阿托品、硝酸甘油静脉注射。
- 监测血压、心率、呼吸频率等生命体征，并记录。
4. 运送信息- 运送医院：XX市中心医院- 到达医院时间：2022年5月15日 11:10- 运送过程中的急救措施：- 继续监测患者生命体征，并及时调整药物赋予。
- 赋予患者心肺复苏术，并持续进行胸外按压和人工呼吸。
5. 院前急救人员签名和时间- 急救人员：张医生- 签名：（医生签名）- 时间：2022年5月15日 11:20二、告知急救中心在进行院前急救过程中，需要向患者或者其家属进行相关告知，以确保患者和家属了解患者的病情和急救措施。
以下是急救中心告知的标准格式：恭敬的患者/家属：您好！我是急救中心的医生，我们接到了您的求助电话并派遣了急救人员前往现场进行急救救治。
在救治过程中，我们需要向您进行相关告知，希翼您能够理解和配合。
1. 患者病情告知根据现场情况和医疗判断，患者可能存在急性心肌梗死的风险。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知【引言】急救中心院前急救病历及告知是指在患者到达急救中心之前，医务人员根据患者的病情进行急救，并记录相关病历信息和进行告知工作。
本文将详细介绍急救中心院前急救病历的标准格式以及告知的内容要求。
【急救中心院前急救病历标准格式】急救中心院前急救病历的标准格式通常包括以下几个部份：1. 患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 联系方式：XXXXXXXX2. 就诊时间- 日期：XXXX年XX月XX日- 时间：XX时XX分3. 主诉- 患者主要症状和不适感，如呼吸难点、胸痛等。
4. 现病史- 患者当前疾病的发展过程和症状变化。
5. 既往史- 患者过去的疾病史和手术史。
6. 体格检查- 对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤状况、呼吸、心率、血压等。
7. 辅助检查- 包括心电图、血常规、生化指标等检查结果。
8. 诊断- 根据患者的病情和检查结果，给出初步的诊断。
9. 处置- 对患者进行急救处理的具体步骤和药物使用。
10. 急救过程- 急救人员对患者进行的各项急救操作和处理过程的详细记录。
11. 急救效果评估- 对急救措施的效果进行评估，包括患者症状的缓解程度、生命体征的变化等。
12. 医生签名- 急救医生对病历的签名确认。
【告知内容要求】急救中心院前急救病历中的告知内容是指医务人员在急救过程中向患者或者其家属进行的相关信息告知。
以下是常见的告知内容要求：1. 病情告知- 医务人员应向患者或者其家属准确、清晰地告知患者的病情，包括病因、病情严重程度、可能的后果等。
2. 急救措施告知- 医务人员应向患者或者其家属详细介绍正在进行的急救措施，包括使用的药物、操作过程、可能的不良反应等。
3. 预后告知- 医务人员应向患者或者其家属说明患者的预后情况，包括康复时间、康复过程中可能浮现的问题等。
4. 转诊告知- 若患者需要转诊至其他医疗机构进行进一步治疗，医务人员应向患者或者其家属告知转诊的原因、目的地、联系方式等。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指急救中心在接收患者之前进行的病历记录。
它是一份重要的文档，记录了患者的基本信息、主诉、病史、体征、诊断和处理等内容。
下面是一份示例的急救中心院前急救病历：患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 职业：教师主诉：患者主诉胸痛、呼吸难点。
病史：患者无过去疾病史，无药物过敏史。
体征：- 血压：140/90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 体温：36.5℃诊断：根据患者的主诉、病史和体征，初步诊断为急性心肌梗死。
处理：- 赋予患者氧气吸入，维持通畅呼吸。
- 快速建立静脉通道，赋予硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗。
- 安排患者进行心电图检查，评估心脏功能。
- 联络心内科专家，准备转运患者至心血管中心进行进一步治疗。
二、告知在急救过程中，告知是非常重要的一环，它涉及到患者和家属的知情权和选择权。
急救中心在进行告知时需要遵循以下原则：1. 真实性原则：告知内容必须真实、准确，不得隐瞒或者歪曲事实。
2. 适度原则：告知内容应当适度，不宜过于详细或者过于简单。
3. 语言易懂原则：告知内容应使用患者和家属易懂的语言，避免使用医学术语。
4. 重复确认原则：告知内容应进行反复确认，确保患者和家属理解并接受。
以下是一份示例的告知内容：患者及家属告知：根据我们的初步诊断，您的丈夫张三可能患有急性心肌梗死。
这是一种严重的心脏疾病，需要进行进一步的治疗。
我们已经采取了紧急的措施，包括赋予氧气、药物治疗等。
现在我们将尽快将您的丈夫转运至心血管中心，由专家进行进一步的诊断和治疗。
请您放心，我们的医护人员将全程陪护，确保您的丈夫得到最佳的治疗和护理。
在转运过程中，我们将继续监测他的生命体征，并及时调整治疗方案。
同时，我们也会与心血管中心的专家保持密切联系，确保医疗过程的联贯性和协调性。
在治疗过程中，您的丈夫可能需要进行一些检查和治疗，比如心电图、血液检查、介入手术等。
院前急救病历书写规范
院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
②院前行心肺复苏抢救时。
③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
④院前为产妇接生时。
⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
院前急救的病例书写与规范标准[详]
![院前急救的病例书写与规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/bfacc158af1ffc4ffe47accd.png)
急救医嘱及处理
1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，如： “止血、包扎”等
2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必 须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐 水250ml 静脉点滴 （标明带液）
3、骨折固定等
第三部分 病案表格
√ √
√ √
病案表格
1、出诊结果、病情分类、病种分类、急救效果在□ 里面打“√”
如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）
死亡证明如何开具？
• （1）填写死亡证明书必须严肃认真，字迹清楚，填写准确，不得涂 改，若写错时，要写“作废”后另开一张。有加盖单位医疗证明专用 章的死亡证明书方可有效。
• （2）必须有死者身份证明，如户口本或身份证为依据才能填写死亡 证明书，否则不能开具死亡证明书，死亡证明书原则上由负责救治的 医师填写，不得由其他医师任意填写。
项要求。
联系电话
年
月日时分
（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签 字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应 在“责任人签字：”处用文字加以说明。
（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全 名。
（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。
第五部分 病历续页书写要求
• 现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变 化者应记载在病历续页上。现场救治及转运途中 患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止 时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有 完整的医护签名及完成日期时间。
体格检查注意事项
1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关 项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒 绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注 明“不配合”
2、注明“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断 的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历标准格式急救中心院前急救病历是指在患者到达急救中心之前，医务人员对患者进行的急救记录。
以下是急救中心院前急救病历的标准格式，以确保信息的准确记录和传递：1. 患者基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 联系电话：XXXXXXXX2. 就诊时间- 日期：XXXX年XX月XX日- 时间：XX时XX分3. 主诉- 患者主诉：详细描述患者的症状和不适感受，如呼吸困难、胸痛等。
4. 现病史- 病程：描述患者当前疾病的发展过程，包括起病时间、病情变化等。
5. 既往史- 过敏史：询问患者是否对某些药物或物质过敏，如有，请详细描述过敏反应。
- 疾病史：记录患者过去是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等。
6. 体格检查- 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 其他体格检查：根据患者病情，进行相应的体格检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
7. 辅助检查- 心电图：记录患者心电图检查结果。
- 血常规：记录患者血常规检查结果。
- 其他辅助检查：根据患者病情，进行相应的辅助检查，如X线、CT等。
8. 诊断与处理- 初步诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断，如急性心肌梗死、呼吸道感染等。
- 处理措施：记录医务人员对患者采取的急救处理措施，如给予氧气、静脉注射药物等。
9. 医师签名- 急救医师：医师在病历上签字确认。
二、告知标准格式急救中心院前急救病历中的告知部分是指医务人员向患者或其家属说明患者病情和处理方案的内容。
以下是告知的标准格式，以确保信息的准确传达和理解：1. 患者基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女2. 病情告知- 病情描述：医务人员用简明扼要的语言向患者或家属描述患者的病情，包括初步诊断和可能的后果。
- 风险提示：说明患者病情可能导致的风险和并发症。
3. 处理方案与建议- 急救处理：详细说明医务人员对患者采取的急救处理措施，如给予氧气、静脉注射药物等。
院前急救病例范文
院前急救病例范文一、基本信息。
1. 患者姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：55岁。
4. 事发地点：小区门口的象棋摊儿旁边。
二、事发经过。
那天我正在急救站值班呢，突然接到电话，说小区门口有人晕倒了。
我和同事们麻溜儿地跳上急救车就往那儿赶。
到了地方一看，嚯！围了一圈人呢。
中间躺着的就是老王。
听旁边的大爷大妈七嘴八舌地讲啊，这老王正下着象棋呢，突然就像个泄了气的皮球一样，“扑通”就倒在地上了。
三、现场评估与急救措施。
1. 意识状态。
我赶紧凑上去拍拍老王的肩膀，大声喊他：“老王，老王，你咋啦？”这家伙，一点反应都没有，就像睡死过去了一样。
我用手指撑开他的眼皮，发现他的瞳孔有点散大，心里“咯噔”一下，情况不太妙啊。
2. 呼吸与脉搏。
耳朵贴在他的口鼻附近，感觉呼吸特别微弱，就像小猫在喘气儿似的。
再摸他的颈动脉，脉搏也是又弱又慢，感觉随时都可能停了。
3. 初步判断与急救措施。
根据我的经验，这老王可能是突发心脑血管疾病了。
我马上让同事把急救箱打开，拿出氧气面罩给他戴上，先保证他有足够的氧气供应。
就像给一个快没油的车加油一样，得让他的身体能撑住啊。
然后我把老王的身体摆成复苏体位，防止他呕吐的时候把东西呛到肺里去，那可就更麻烦了，就像本来就堵了的下水道，再给它塞点东西，那不就彻底完蛋了嘛。
接着我就开始给他做心肺复苏，一边按压他的胸口，一边嘴里念叨着：“老王啊，你可不能就这么走了啊，你那棋还没下完呢。
”这按压可不能马虎，就像给心脏做人工按摩一样，得有节奏、有力度。
每按压30次，就给他做2次人工呼吸。
我这人工呼吸的时候，心里还在想呢，老王啊，你可别嫌我口气不好啊，我这是在救你的命呢。
四、转运途中。
在做了几轮心肺复苏之后，老王终于有了一点反应，眼睛微微睁开了一下。
我心里那个高兴啊，就像自己中了彩票一样。
不过咱可不能放松，赶紧把他抬上急救车，往医院奔。
在急救车上，我一直盯着老王的生命体征，就像盯着自己心爱的宝贝一样，生怕他又出什么岔子。
院前急救病例书写规范
院前急救病例书写规范篇一：院前急救病历书写基本规范院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
120院前急救病历书写基本规.
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知【摘要】本文将详细介绍急救中心院前急救病历及告知的标准格式。
急救中心院前急救病历是医务人员在急救现场对患者进行记录的重要文档，包含患者基本信息、病情描述、急救措施等内容。
急救中心院前急救病历的编写应遵循一定的规范，以确保信息的准确性和完整性。
同时，在告知患者和家属时，应采取适当的语言和方式，保证信息的明确传达，增加患者和家属的理解和配合。
【正文】一、院前急救病历的编写院前急救病历是急救中心医务人员在急救现场对患者进行记录的重要文档，编写时应包含以下内容：1. 患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 病情描述详细描述患者的病情，包括主诉、病史、症状、体征等，以便医务人员能够全面了解患者的状况。
3. 急救措施记录医务人员对患者所采取的急救措施，包括心肺复苏、止血、氧气吸入等，以及使用的药物和设备。
4. 检查结果记录医务人员对患者进行的各项检查结果，如血压、心电图、血氧饱和度等，以便后续医疗人员参考。
5. 交通工具选择记录急救中心选择的交通工具，如救护车、直升机等，以及运送患者的时间和路线。
6. 院前时间记录医务人员到达现场的时间和离开现场的时间，以便评估急救的效率。
7. 医务人员签名急救中心医务人员应在院前急救病历上签名，确保记录的真实性和可靠性。
二、告知患者及家属在急救过程中，医务人员需要向患者及其家属进行必要的告知，以保证信息的明确传达和患者的理解配合。
以下是告知患者及家属的相关内容：1. 病情解释医务人员应以简明扼要的方式向患者及家属解释患者的病情，包括病因、症状、危险性等，以增加其对病情的认识。
2. 急救措施说明医务人员应向患者及家属详细说明所采取的急救措施，包括心肺复苏、氧气吸入、药物使用等，以增加其对急救过程的理解和配合。
3. 预后评估医务人员应就患者的病情进行预后评估，并向患者及家属说明可能的治疗效果、并发症等，以增加其对治疗过程的期望和理解。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指医务人员在患者到达急救中心之前，根据患者病情和急救过程中的各项处理措施，记录患者的相关信息和医疗措施的一种文档。
以下是一份标准格式的急救中心院前急救病历的内容要求：1. 患者基本信息：- 姓名：李华- 年龄：45岁- 性别：男性- 联系电话：************2. 就诊时间：- 日期：2022年1月1日- 时间：上午10点3. 主诉：- 患者主诉：胸闷、呼吸困难4. 现病史：- 发病时间：上午9点- 症状：胸闷、呼吸困难- 伴随症状：恶心、出汗5. 既往史：- 高血压病史：有- 冠心病病史：无- 糖尿病病史：无6. 体格检查：- 血压：160/100mmHg- 心率：110次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 皮肤：苍白- 心肺听诊：心率快，呼吸音正常7. 辅助检查：- 心电图：ST段抬高- 血氧饱和度：92%- 血糖：5.6mmol/L8. 急救处理：- 给予吸氧：5L/min- 心电监护- 静脉通路建立- 给予硝酸甘油：0.4mg舌下含服- 给予阿司匹林：300mg口服9. 院前诊断：- 急性冠脉综合征10. 处理意见：- 立即转运至心血管内科二、告知告知是指医务人员向患者或其家属传达医疗信息、治疗方案、预后等相关内容的过程。
以下是一份标准格式的告知内容：尊敬的患者及家属：经过我们的紧急救治，您的病情已经得到初步控制。
经过初步检查和诊断，我们初步判断您患有急性冠脉综合征。
这是一种心血管疾病，需要进一步的检查和治疗。
首先，我们会对您进行更详细的检查，包括血液检查、心电图、心脏超声等，以进一步明确您的病情。
同时，我们会继续给您吸氧、监测心电、建立静脉通路，并给予相应的药物治疗，以稳定您的病情。
接下来，我们会将您转运至心血管内科，由专业的医生团队进行进一步的治疗。
心血管内科是我们医院的重点科室，拥有先进的设备和丰富的经验，能够为您提供高质量的医疗服务。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知【引言】本文旨在详细介绍急救中心院前急救病历及告知的标准格式。
急救中心作为紧急医疗服务的重要环节，院前急救病历及告知的准确记录和传递对于患者的救治至关重要。
以下是针对该任务的详细内容需求的描述。
【院前急救病历】院前急救病历是指在患者到达急救中心之前，由院前急救人员记录的患者病情信息和急救过程。
院前急救病历的标准格式如下：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 联系方式：XXX2. 院前急救时间：- 日期：XXX- 时间：XXX3. 主诉：- 患者的主要症状和不适感受，例如呼吸难点、胸痛等。
4. 现病史：- 患者的病史，包括既往疾病、手术史等。
5. 伤情描述：- 对于外伤患者，需要详细描述受伤部位、程度和原因。
6. 体征：- 包括血压、心率、呼吸频率、体温等生命体征的测量结果。
7. 病情描述：- 对患者的病情进行详细描述，包括症状、体征和患者的自述。
8. 紧急处理：- 描述院前急救人员对患者采取的紧急处理措施，如心肺复苏、止血等。
9. 用药情况：- 记录患者在院前急救过程中使用的药物及剂量。
10. 其他：- 记录其他与患者病情相关的信息，如过敏史、家族病史等。
【告知】急救中心院前急救病历的告知是指将患者的病情信息和院前急救过程传递给接诊医生的过程。
告知的标准格式如下：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX2. 院前急救时间：- 日期：XXX- 时间：XXX3. 主诉：- 患者的主要症状和不适感受，例如呼吸难点、胸痛等。
4. 现病史：- 患者的病史，包括既往疾病、手术史等。
5. 伤情描述：- 对于外伤患者，需要详细描述受伤部位、程度和原因。
6. 体征：- 包括血压、心率、呼吸频率、体温等生命体征的测量结果。
7. 病情描述：- 对患者的病情进行详细描述，包括症状、体征和患者的自述。
8. 紧急处理：- 描述院前急救人员对患者采取的紧急处理措施，如心肺复苏、止血等。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指急救中心在接到急救电话后，到达现场进行急救前，对患者的病情进行记录和评估的文档。
该文档的编写需要遵循一定的标准格式，以确保信息的准确性和完整性。
1. 患者信息急救病历的第一部份应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
此外，还应记录患者的身份证号码或者其他身份识别号码，以便后续的医疗记录和跟踪。
2. 病情描述在急救病历中，应详细描述患者的病情。
包括病情发生的时间、地点，患者浮现的症状和病情变化等。
同时，还要记录患者的既往病史、过敏史以及其他相关的医疗信息，以便医护人员能够全面了解患者的病情。
3. 现场处理急救病历中的现场处理部份应详细记录医护人员在现场所采取的急救措施。
包括对患者的初步评估、心肺复苏、止血、固定骨折等。
此外，还要记录使用的急救设备和药物，并注明使用的剂量和效果。
4. 体征观察急救病历中的体征观察部份应记录医护人员对患者生命体征的观察结果。
包括血压、心率、呼吸频率、体温等指标的测量结果，并注明测量的时间点。
此外，还应记录患者的瞳孔反射、皮肤状态等其他观察结果。
5. 医疗交接急救病历中的医疗交接部份应记录医护人员在院前急救结束后，将患者交接给医院的过程。
包括交接给医院的时间、地点，交接时的患者病情和处理情况，以及交接时的医护人员信息。
二、告知在急救过程中，医护人员需要向患者或者其家属进行相应的告知，以确保患者和家属能够了解患者的病情和急救措施。
1. 病情告知医护人员需要向患者或者其家属详细说明患者的病情。
包括病情的严重程度、可能的危（wei）险和风险、急救措施的必要性等。
同时，要以简明的语言解释医学术语，确保患者和家属能够理解。
2. 急救措施告知医护人员需要向患者或者其家属告知所采取的急救措施。
包括心肺复苏、止血、固定骨折等具体的处理方法。
同时，要说明这些措施的效果和可能的副作用，以及患者在急救过程中需要配合的事项。
院前急救病例管理
（三）既往史书写及要求
1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性 贫血”等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、 外伤史、输血史，传染病史等。
。
1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治， 体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项 目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不 配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配 合”。
3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次 序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小 时。 4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。
（二）现病史书写及要求
现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身 边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记 述，简明扼要，主要内容包括：
1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症 状、可能的病因或诱因。 2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度。
（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要 签全名。 （四）日期时间要求注明告知签字完成日期时 间。
第十七条 病历续页书写要求
现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有 变化者应记载在病历续页上。现场救治及转运 途中患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心 跳停止时间，以此时间分界，按序写明救治措 施。并有完整的医护签名及完成日期时间。 院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行。
4、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、 脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情 况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的 检查。
（六）初步诊断书写及要求
1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称， 不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾 病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢 喘支；糖尿病写成DM等。
院前急救医疗文书书写规范
院前急救医疗文书书写规范院前院内交班记录本院前院内交接记录---由院前急救医师在转送病人到达接诊急救中心(站)后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的记录。
内容：交接病人时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、初步印象、治疗情况摘要、交接时生命体征记录、交、接诊医务人员签字。
注意事项：1.生命体征数值可与院前急救病历中的生命体征不一样2.出诊现场死亡病人，现场处理未转送，不必填写院前院内交接记录单3.每项都需填写，不能空；如：药物过敏史（不详，无，××药物过敏）联系电话（不详，或××××××××）生命体征未测项目如体温可写未测，未测到的要写未测到（如死亡病人，不能划斜杠）4.注意要求对方医院接诊医护人员签字，并将红页交对方5. 治疗情况摘要如：吸氧，包扎止血，夹板固定，静滴药物等，实在未作什么治疗，也要写上监测生命体征，转送。
不要空，不要划斜杠。
院前病情告知书院前病情告知书---指急救医师在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录。
内容：包括病危通知，拟进行的特殊检查、治疗，搬运、转送过程中存在的风险，拟送往的医院，患者意愿，患者签字，告知人签字。
放弃治疗的危重病人和不愿到医院进行诊治的留观病人——应有法定的相关人员的签字——以便于有利的举证。
注意事项：1.要写详细如：地址，初步印象等（很多出诊医师都忘写了）2.记得要求患者或家属签字，如其未要求，可将红页留下（避免不必要的麻烦）3.死亡现场抢救病人，如无家属，可要求法定的相关人员签字，如单位负责人，110,122出警人员等（尽量要签到）院前急救病历院前急救病历书写---指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
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病历的重要性
1、真实反映患者病情 2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作 风。 4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况 5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。
通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环 节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病 历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。
儿科疾病□ 其他□ 无变化□ 加重□ 月 日 时 分
死亡：现场死亡□
急救医生签名：
温州市急救中心现场抢救记录
心电图记录粘贴处：
我 们 单 位 的 病 历 反 面
第一部分
一般项目
一般项目
一般项目要齐全、填写正确，各项时间要如实填 写。 不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”。 年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿 职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司 职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼 统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、 小商贩者填写为无职业者。 民族若不详，应写明不详。 药物过敏史一定要问，若无药物过敏史，应填写 “未发现”，不能用“－”或“无”。若有过敏 药物，应填写具体药名。
体格检查
体格检查要求
神志：清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 体位：自主，强迫卧位，被动体位等等 瞳孔：大小、形态、对称 对光反射：灵敏或者迟钝 颈部：颈软、颈动脉情况 胸部：胸廓 肺部：听诊情况 心脏：听诊情况 腹部：触诊情况 脊柱及四肢：若为脑外伤患者还要有神经体征，肌 力情况，GCS评分等 其他情况：相关最近辅助检查的情况
我 们 单 位 的 病 历 正 面
分 传染病□
离开现场时间：
时
分
送往目的地：
到达时间：
时
出诊结果：现场救治□ 途中救治□ 送往医院□ 拒绝检查□ 拒绝治疗□ 拒送医院□ 转院□ 出院□ 病情分类：危重□ 一般急诊□ 病重分类：心脏病□ 脑血管疾病□ 妇产科疾病□ 急救效果：显效□ 有效□ 病历完成时间：201 年 肿瘤□ 外伤□ 中毒□ 呼吸疾病□ 消化疾病□ 途中死亡□
体格检查注意事项
4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重 度伤患者，救前死亡患者除外）。CRAMS评分法用循 环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记 为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、 8－7分为中、重度，≤6分为极重度。 5、凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电 图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用 简易血糖仪进行血糖测量。 6、现场死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、 意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根 据疾病类型做相应的检查。
病历的作用
1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料 2、为医院管理提供不可缺少医疗信息 3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据 4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的 重要依据
每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范 书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历 的能力。
病历书写的要求
• 5、院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由 相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结 束前完成院前急救病历并上交。 • 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
24小时制记录说明
• 病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am 、Pm记录方法。 • 如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。 • 跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨 年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如 ：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6 日00：03
院前急救病例书写规范
概要
• 院前急救病历是医务人员在院前医疗过程中形成 的文字、符号、图表等资料的记录，是重要的医 疗文书。 • 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救 现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现 场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料， 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 • 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、 规范且重点突出。
第二部分 病历记录
主诉
书写格式为：主要症状或体征﹢时间
①主诉高度概要，不能超过20个字。
②症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述 如：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。
③不能用诊断或检查来代替主诉
如“陈旧心梗2年，昏迷10分钟”是错误的 ④主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。 如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时 ⑤已手术获得确诊再入院者，如无症状与体征，可写诊 断名，同时要有入院目的(肺癌术后一个月，为行第三 次化疗入院)。
现病史
现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病 的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内 容包括： 1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病 因或诱因。 2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、 程度。 3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因 素，进行性加重或是逐渐好转。 4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。 5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗， 药物应用及效果。
初步诊断
4、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状 或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能， 在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查 （高血压病？颈椎病？）。
5、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要 疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病 的可能性大小排列。
初步诊断
6、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死 亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡， 死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史， 且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。 “宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。 如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）
现病史注意事项
• 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应 详细客观记录，不得主观臆测。 • 先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状， 避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需 记录本次发病的情况。
• 与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史 中记录。
既往史
1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血” 等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外 伤史、输血史，传染病史等。
体格检查注意事项
1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关 项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒 绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注 明“不配合” 2、注明“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断 的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、 鉴别诊断有关的，应在“其它情况”处记录。
温
州
市
急
救
中 心
病
患者姓名 性别
情
通
年龄
知
书
急救地点
一、医师已说明患者病情危重，不送医院治疗可能导致死亡，但本人坚持拒绝送医院， 后果自负。 二、医师已说明患者病情危重，不抢救治疗会加重病情，甚至死亡，但本人仍拒绝 检查、 治疗，后果自负。
三、医师已说明患者病情危重，在搬运、转送途中随时有可能病情加重，甚至死亡，但 本人仍要求转送至 医院。
1、一般项目 包括急救站点名称、驾驶员、病案书 写日期、五类时间、姓名、性别、年龄、职业、 民族、药物过敏、现场地点、送往目的地等。 2、病历记录 包括主诉、现病史、既往史、体格检 查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、 救治处理措施。 3、病案表格包括疾病类型、病情、救治结果 4、知情告知内容及告知双方签字。粘贴在病历背面。 5、其它：现场抢救记录续页，心电图记录单粘贴等。
1、病历书写要求内容真实、客观，使用蓝色或蓝黑 色墨水，出现错字时，应当用双划线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字 迹。 2、院前急救病历书写要及时，因抢救急危患者未能 及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。 3、死亡病人除病历记录以外，还需要有心电图或者 心电监护记录确认。 4、心电图图纸、病情告知书、交接单等要按规定格 式粘贴在急救病历的背面。
项要求。 联系电话
年
月
日
时
分
（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签 字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应 在“责任人签字：”处用文字加以说明。 （三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全 名。 （四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。
第五部分
病历续页书写要求
• 现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变 化者应记载在病历续页上。现场救治及转运途中 患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止 时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有 完整的医护签名及完成日期时间。 • 院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 记录书写内容及要求执行。
四、医师已说明患者病情危重，不就近转送可能会延误抢救时间，甚至会死亡，建议就 近送医院，但本人坚持要求送往 医院，后果自负。
五、救护车到达现场时，患者已死亡，医师已将此情况告知。 六、患者或家属拒绝签字，证明人（签名） 证明人（签名） 七、其他 身份证号码 身份证号码
我同意上述第 患者代表签名 医护人员签名
2、医生签名要求本人签名，不能代签，签名要求签 全名，不能只签姓，不签名。如：陈。 3、现场抢救记录 4、死亡患者心电图记录单 5、其他项目都要填写，字迹清楚整洁。
第四部分
知情告知签字书写要求
（一）告知患者的内容，要把相应的数字填到“我 同意上述第 项要求”中 。 • 如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后 详细书写注明。
死亡证明如何开具？