院前急救病历书写基本规范
120急救中心院前急救病历、病情告知书
120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救过程中，及时准确地记录患者的病情信息对医护人员的诊断和治疗至关重要。
120急救中心院前急救病历和病情告知书是记录患者信息的重要文书，有助于医护人员了解患者的病情及过往病史，为后续的治疗提供参考。
本文将详细介绍120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和重要性。
一、院前急救病历1.1 记录患者基本信息在院前急救中，急救人员需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息有助于医护人员快速了解患者的身份和联系方式，便于后续跟进治疗。
1.2 记录病情描述急救人员需要详细记录患者的病情描述，包括症状、发病时间、疼痛部位等。
这些信息对医护人员进行初步诊断和治疗非常重要，有助于制定合理的急救方案。
1.3 记录急救措施院前急救病历还需要记录急救人员采取的急救措施，包括心肺复苏、止血等。
这些信息有助于医护人员了解患者在急救过程中接受了哪些治疗，为后续的医疗决策提供依据。
二、病情告知书2.1 详细描述患者病情病情告知书需要详细描述患者的病情，包括诊断结果、治疗方案等。
这些信息有助于患者及家属了解患者的病情严重程度，为接下来的治疗决策提供参考。
2.2 提供医嘱和注意事项病情告知书还需要提供医嘱和注意事项，包括用药方式、饮食调理等。
这些信息有助于患者及家属正确地执行医嘱，促进病情的康复。
2.3 保护患者隐私在填写病情告知书时，医护人员需要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
这样可以避免患者信息泄露造成的不良后果。
结论：120急救中心院前急救病历和病情告知书对于记录患者信息、提供医疗决策和保护患者隐私都具有重要意义。
医护人员在急救过程中应当认真填写这些文书，确保信息的准确性和完整性，为患者的救治提供有力支持。
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
院前急救病历管理规定
院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。
院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。
2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。
3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。
（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。
4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。
5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。
6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。
本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。
（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。
（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。
院前急救处方书写规范
院前急救处方书写规范(一)处方应当使用黑色签字笔书写，项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二)处方字迹应当清楚，不得涂改（包括刮、粘、描、涂等）。
若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。
麻醉精神药品专用处方不得修改。
(三)麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方（淡红色），第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方（白色），其余使用急诊专用处方（淡黄色）。
(四)病历号一栏中填写派车序号。
(五)费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。
处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。
(六)开具处方日期必须与实际应用时间一致。
(七)年龄必须写实足年龄，不可写“成”。
(八)麻醉药品专用处方需填写身份证号码。
现场不能提供身份证号码时，需注明原因。
(九) 药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。
(十)书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写。
(十一) 药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应在该药用量后注明原因并再次签名。
(十二)在麻醉药品专用处方上，若使用小于药品最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明，且两人签全名。
(十三)每张处方必须注明临床诊断，而且诊断与用药要相符合。
(十四)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
(十五)处方实行医师签名、签章制度，签章统一盖在处方上“医师：”左侧，“医师：”右侧进行医师签名（可签草书）。
医师签章丢失时，处方必须使用正楷签名。
医师签章不得单独使用。
(十六) 医师开具处方必须本人亲自签名、盖章，不准他人代签名代盖章。
医院前急救病历的管理规章
医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。
一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。
2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。
4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。
5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。
二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。
2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。
3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。
4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。
三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。
2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。
3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。
4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。
四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。
2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。
3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。
4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。
5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。
五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。
2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。
3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。
4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。
六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。
120急救中心院前急救病历、病情告知书
120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：120急救中心作为紧急医疗救援的重要组成部分，承担着院前急救的重要任务。
在急救过程中，院前急救病历和病情告知书起着至关重要的作用。
本文将从病历的重要性、病历的内容、病情告知书的重要性、病情告知书的内容以及病历和病情告知书的填写要点等五个部分详细阐述。
一、病历的重要性：1.1 病历记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，有助于医生快速了解患者情况。
1.2 病历记录病情描述，如病症表现、发病时间、病情变化等，为医生提供重要参考。
1.3 病历记录患者既往病史、过敏史等，有助于医生制定合理的急救方案。
二、病历的内容：2.1 基本信息部分，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2.2 病情描述部分，详细记录患者症状、病史、过敏情况等。
2.3 医护人员处理情况部分，记录医护人员的急救措施、用药情况等。
三、病情告知书的重要性：3.1 病情告知书是医护人员向患者或患者家属详细介绍患者病情的重要文件。
3.2 病情告知书可以提醒患者或患者家属意识到病情的严重性，加强对急救的重视。
3.3 病情告知书有助于患者或患者家属了解医生的治疗方案和预后情况，提高治疗的合作性。
四、病情告知书的内容：4.1 病情描述部分，详细记录患者的症状、检查结果等。
4.2 治疗方案部分，介绍医生对患者的治疗方案和预后情况。
4.3 注意事项部分，提醒患者或患者家属在治疗过程中需要注意的事项，如用药副作用等。
五、病历和病情告知书的填写要点：5.1 病历的填写要准确、清晰，尽量避免模糊不清的表述。
5.2 病情告知书的内容要简明扼要，不使用过于专业的术语，方便患者或患者家属理解。
5.3 病历和病情告知书的填写要及时，确保信息的准确传递。
总结：院前急救病历和病情告知书在120急救中心中具有重要作用。
病历记录患者的基本信息和病情描述，为医生提供参考；病情告知书向患者或患者家属详细介绍病情，加强对急救的重视。
院前急救病历书写基本规范
案例二：存在问题的急救病历书写案例
患者信息
患者为老年女性，因跌倒致骨折就诊。
病历描述
病历记录简单，缺乏患者症状、体征等描述，医生对病情的判断 不够准确，治疗方案模糊。
结果
患者救治不及时，病情恶化，导致并发症发生。
案例三：医疗纠纷中的急救病历证据作用
患者信息
患者为青年男性，因突发昏迷就诊。
病历描述
未来院前急救病历的书写将更加注重与院内诊疗的无缝 对接，确保信息的连贯性和完整性。
通过建立电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、 检索和共享，提高急救效率。
此外，随着人工智能技术的发展，利用自然语言处理等 技术可以进一步提高病历书写的准确性和效率。
THANKS
感谢观看
REPORTING
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提供法律依据
完整的院前急救病历可以 作为法律依据，在出现医 疗纠纷时证明医护人员的 专业性和无过错。
保障知情权
病历记录可以为患者提供 详细的急救信息，保障患 者的知情权。
便于回顾和总结
通过回顾和总结病历，可 以不断改进急救技术和流 程，提高急救质量。
医疗纠纷的证据
提供事实依据
在发生医疗纠纷时，院前 急救病历可以作为事实依 据，证明医护人员的操作 是否符合规范。
使用统一的纸张和字体，保持整 洁清晰。
严格按照规定的格式填写，不得 随意涂改或遗漏。
语言与文字要求
使用规范的语言和文 字，避免使用非专业 术语和缩写。
书写工整，易于辨认， 不得潦草模糊。
文字简练明了，避免 冗长和重复。
PART 04
院前急救病历的书写步骤
REPORTING
WENKU DESIGN
急救措施
院前急救病历书写制度
院前急救病历书写制度
一、统一使用卫健局规定的院前急救表格式病历，一式两份，一份交收治医院，一份留存急救中心。
二、院前病历由出诊急救医师负责书写。
三、院前急救病历书写要求字迹工整，表述准确、简练，内容真实客观、准确、重点突出、完成及时，使用蓝色或蓝黑墨水，统一使用法定计量单位，标准医学术语。
因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。
四、院前急救病历专人管理，统一存放，统一保管，存档保存满15年。
存档后（微机输录后）任何人不得篡改，销毁病历。
五、对“三无患者”、空返、突发事件，院前急救病历只填内容。
六、抢救病情危重患者必须向患者及家属交代病情。
实施特殊治疗（气管切开，开胸心脏按压等创伤重的较大手术）时，需要患者或家属在病历上签字；如患者及家属拒绝抢救或拒绝继续治疗，拒绝返院等，必须在病历上注明、签字。
七、转入医疗机构时，必须向接收医院医师交代病情及病历，并由其签字。
八、院前急救质量监控人员应定期审查病历书写的质量。
院前急救病历书写规范
院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
②院前行心肺复苏抢救时。
③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
④院前为产妇接生时。
⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
120出诊院前急救病历书写
120院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
120院前急救病历书写基本规
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
120急救中心院前急救病历、病情告知书
120急救中心院前急救病历、病情告知书标题：120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救医疗领域，120急救中心起到了至关重要的作用。
院前急救病历和病情告知书是医务人员在急救过程中必备的工具，它们记录和传递患者的病情信息，对医疗救援起到了重要的指导作用。
本文将从五个方面详细阐述120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和作用。
一、院前急救病历1.1 患者基本信息院前急救病历的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医务人员了解患者的身份和联系家属非常重要。
1.2 病情描述院前急救病历的第二部分是对患者病情的详细描述。
医务人员需要准确记录患者的主要症状、病史、伤情等信息，以便在后续的急救过程中作出正确的判断和处理。
1.3 诊断和处理措施院前急救病历的第三部分是医务人员对患者的初步诊断和处理措施的记录。
这包括对患者病情的初步判断和紧急处理，如心肺复苏、止血、氧气辅助等。
这些记录对于后续医疗救援的衔接和治疗方案的制定非常重要。
二、病情告知书2.1 病情告知的重要性病情告知书是医务人员向患者或家属详细说明患者病情和后续治疗方案的书面文档。
它对于患者或家属了解病情、参与决策以及后续治疗的配合非常重要。
2.2 病情告知的内容病情告知书应包括患者的病情描述、诊断结果、治疗方案、可能的并发症和风险、预后等内容。
这些信息应以简明扼要的方式呈现，同时要避免使用过于专业的术语，以便患者或家属能够理解。
2.3 病情告知的沟通技巧在编写病情告知书时，医务人员需要注意沟通技巧。
他们应该以尊重和同理心的态度与患者或家属进行交流，并提供必要的支持和安慰。
此外，医务人员还应鼓励患者或家属提出问题和疑虑，并及时解答。
三、院前急救病历和病情告知书的作用3.1 提供医疗救援的指导院前急救病历和病情告知书为医务人员提供了患者病情的详细信息，有助于他们作出正确的急救判断和处理。
同时，病情告知书也为医务人员和患者或家属之间的沟通提供了依据。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
120院前急救病历书写基本规.
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
医院急救病历的管理条例
医院急救病历的管理条例1. 引言本条例旨在规范医院对急救病历的管理，确保医疗记录的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量，保障患者的权益。
2. 急救病历的创建和记录要求2.1 急救病历应当由医务人员在急救过程中及时创建和记录。
2.2 急救病历应当包括以下内容：- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；- 主诉和病史：患者的主要症状和病史，包括既往疾病、过敏史等；- 体格检查：对患者的身体各系统进行检查和记录；- 诊断和治疗：对患者的诊断结果和采取的治疗措施进行记录；- 医嘱和处方：医生对患者的医嘱和开具的处方药品等；- 抢救过程和效果：急救过程中采取的措施和抢救效果的记录；- 防止交叉感染措施：急救过程中采取的防止交叉感染的措施。
2.3 急救病历应当采用规范的书写格式，包括清晰的字迹、完整的记录和准确的时间顺序。
3. 急救病历的保密和传递3.1 医院应当建立健全的急救病历保密制度，确保患者的个人隐私不被泄露。
3.2 急救病历应当妥善保存，防止丢失、损毁或篡改，并严格限制查阅和复制权限。
3.3 急救病历可以根据患者的需要进行传递，但必须遵守相关法律法规和医疗伦理规范，并保证传递过程的安全和可靠性。
4. 急救病历的使用和审查4.1 急救病历应当作为医学研究、医院管理和医疗质量评估的重要依据。
4.2 对急救病历的使用和审查应当遵循相关法律法规和医疗伦理要求，确保使用的合法性和合理性。
4.3 急救病历的使用和审查应当由具备相关资质和责任的医务人员进行，确保医疗信息的准确性和安全性。
5. 法律责任和监督机制5.1 违反急救病历管理条例的行为将依法追究法律责任。
5.2 医院应当建立健全的急救病历管理监督机制，定期进行内部和外部的审查和评估，确保条例的有效实施。
6. 附则本条例自发布之日起生效，对医院的所有急救病历适用。
如有其他相关法律法规的规定，依照其规定执行。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
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（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第十三条 一般项目相关内容 （一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号： 急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一 位零）。如00－200806－0789 （二）各项时间
与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中 记录。
（三）既往史书写及要求 1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血” 等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤 史、输血史，传染病史等。 （四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、 不详、未发现”等。
（五）体格检查书写及要求 1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相 关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒 绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明 “不配合”。 2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别 诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊 断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。 4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、 重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、 运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5 项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度， ≤6分为极重度。
5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择 “现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。现场采取救 治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”； 其余根据救治结果，选择“有效”。
6、病史提供人为现场病史主要提Fra bibliotek者。第十四条 院前急救病历书写要求 （一）主诉书写及要求
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、 部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。
4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点 及演变过程。
5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查， 何种治疗，药物应用及效果。
6、 一般情况：与本次主诉有关的。
7、 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应 详细客观记录，不得主观臆测。
描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录 本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。 现病史只需记录本次发病的情况。
4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾 病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小 排列。
5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易 诊断为功能性疾病。
6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确 的诊断依据。
7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡， 且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。 如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按 病史描述死亡诊断。
2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括， 文字简要。
正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。 3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。 如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。 4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。 (二）现病史书写及要求
（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被 110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填 写院前急救病历。
（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人， 退车者可不填写院前急救病历。。
第十二条 院前急救病历基本要求 （一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩 写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （二）病历各项不能为空，如无法获得，在该 项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。
心跳停止，要求标明呼吸心跳停止时间，以此时间分界， 按序写明救治措施。并有完整的医护签名及完成日期时间。
院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行。
第三章 其他院前急救医疗文书
第十七条 院前告知书使之急救医生在急救现场或转 送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措 施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治 疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者 意愿、患者或委托人签字、告知人签字、告知日期和时间。
3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选 择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治 无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残 障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。诊断如为“心 搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。
4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等 无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告 知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检 查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝 救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查 的患者及亲属。
第二章 院前急救病历书 写要求及内容
第十条 院前急救病案组成 （一）一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案 书写日期、病案编号、五类时间、姓名、性别、年龄、救 治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往 地点、患方配合、联系人及电话）、病史提供人。 （二）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果）。 （三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏 史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、 救治处理措施、医护签名和日期时间）。 （四）知情告知内容及告知双方签字。 （五）其它：病历续页等。 第十一条 院前急救病历书写范围 （一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前 急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。
5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾 病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别 是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。 检查结果写在“辅助检查”栏内。
6、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼 吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它 根据疾病类型做相应的检查。
现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边 前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明 扼要，主要内容包括：
1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因或诱因。
2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度。
3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓 解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。
院前急救病历书写 基本规范
急诊科 罗星林 2020-5-28
《院前急救病历书写基本规范》 制订必须符合卫生部《病历书写基本 规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录、救 治承载、告知签字、法律凭证、统计 归类、特殊情况记载等于一身的实时 记录。
第一章 基本要求
第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程 中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。 （七）救治措施书写要求
1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应 项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。
2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写 明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点 滴 （标明带液）
3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文 字书写注明。
4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨 年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发 时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03
5、病案书写时间填写“年、月、日”， 医护签名 时间填写“年、月、日、时、分”， 患方知情告知签字 时间填写“年、月、日、时、分”。
（三）其它一般和相关项目 1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系 人及电话要用文字和数字书写。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任 本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第七条 上级医务人员在审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员 签名，并保持记录清楚、可辨。
第八条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
第九条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗
不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多 个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄 不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无， 该项应填写“无”。
2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地 点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的 “其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详， 要在其它后注明“不详”。
1、凡是正常完成的院前急救病案，第一项是必告知内容。 2、如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细 书写注明。 （二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患 者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处 用文字加以说明。 （三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。 （四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。 第十七条 病历续页书写要求 现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变化者应记 载在病历续页上。现场救治及转运途中患者突发呼吸
第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在 急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场 救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归 纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、 及时、规范且重点突出。
第四条 院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、 黑色钢笔或圆珠笔书写。
1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离 现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。
2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、 转院者，返院（转院）时间一项用“一”表示（急救车辆 仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。
3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字