试验申请表
试验运行申请表格
试验运行申请表格
1.项目基本信息
项目名称：[填写项目名称]
申请单位：[填写申请单位名称]
申请单位地址：[填写申请单位地址]
项目负责人：[填写项目负责人姓名]
联系电话：[填写项目负责人联系电话]
电子邮箱：[填写项目负责人电子邮箱]
2.试验项目描述
请对试验项目进行简要描述，包括试验目的、方法、所涉及的技术和设备等。
3.试验计划
请提供试验的计划安排，包括试验时间、地点、参与人员、试验阶段和持续时间等。
4.风险评估与控制措施
请说明试验可能存在的风险，并提供相应的风险评估和控制措施。
5.试验所需资源
请列出试验所需的设备、材料、人员、场地等资源，以及相关的费用和采购计划。
6.试验数据和结果处理
请描述试验数据的收集和处理方式，以及对试验结果的分析和报告。
7.试验运行时间及费用
请提供试验的预计运行时间，以及申请单位承担的费用和相应的预算。
8.法律事项和合规要求
请确认试验项目是否符合相关法律法规，并提供合规证明文件（如有）。
9.申请单位声明
我等申请单位保证所提供的信息真实、准确，愿意按照相关规定和要求履行义务。
10.申请单位盖章
申请单位盖章确认。
以上为试验运行申请表格，请填写并提交申请。
成品可靠性测试申请表
申请部门
申请人
申请日期
成品编码
样品数量
需求日期
成品描述
样品类别
■新产品（阶段: __ＨＭＳ__）□常规产品□其它
紧急程度
■正常实验□加急实验□其它
项目
说明
是否测试
特殊要求备注
基础参数
电压/电流/功率/光通量/显色指数/色温/压降/电流差/配光曲线/LED Ts温度
必选
环境试验
温度循环
螺钉扭矩试验
□ 是 □ 否
包装运输测试
振动试验
□ 是 □ 否
堆码测试
□ 是 □ 否
跌落试验
□ 是 □ 否
模拟运输试验
□ 是 □ 否
意见签署栏
申请部门主管
申请部门经理
签名/日期:
签名/日期：
签
签名/日期:
签名/日期：
实验室负责人
实验员确认
签名/日期:
签名/日期：
预计完成时间:
签名/日期:
签名/日期：
FM-WI-ST-3-13-02A4
□ 是 □ 否
冷热冲击
□ 是 □ 否
高温存储
□ 是 □ 否
低温存储
□ 是 □ 否
高温高湿存储
□ 是 □ 否
抗UV测试
□ 是 □ 否
寿命试验
常温衰减寿测试
□ 是 □ 否
高温高湿寿命试验
□ 是 □ 否
低温寿命试验
□ 是 □ 否
规定LED管壳温度下衰减
□ 是 □ 否
破坏性试验
通断电测试
□ 是 □ 否
过压/过流测试
□ 是 □ 否
极性保护测试
□ 是 □ 否
临床试验初始审查申请表
临床试验初始审查申请表一、研究信息1.方案设计类型☆□试验性研究☆□观察性研究：□回顾性分析，□前瞻性研究☆利用人体组织和信息的研究：□以往采集保存，□研究采集 2.研究信息☆资金来源：□企业，□政府，□学术团体，□本单位，□自筹☆数据与安全监察委员会：□有，□无☆其它伦理委员会对该项目的否定性、或提前终止的决定：□无，□有请提交相关文件☆研究需要使用人体生物标本：□否，□是填写下列选项采集生物标本：□是，□否利用以往保存的生物标本：□是，□否☆研究干预超出产品说明书范围，没有获得行政监管部门的批准：□是，□否（选择“是”，填写下列选项）研究结果是否用于注册或修改说明书：□是，□否研究是否用于产品的广告：□是，□否超出说明书使用该产品，是否显著增加了风险：□是，□否☆医疗器械的类别：□I 类，□Ⅱ类，□Ⅲ类，□体外诊断试剂3.招募受试者☆谁负责招募：□医生，□研究者，□研究助理，□研究护士，□其他：☆招募方式：□广告，□诊疗过程，□数据库，□中介，□其他：☆招募人群特征：□健康者，□患者，□弱势受试者，□孕妇弱势受试者的特征（选择弱势受试者，填写选项）：□儿童/未成年人，□认知障碍或健康状况而没有能力做出知情同意的成人，□申办者/研究者的雇员或学生，□教育/ 经济地位低下的人员，□疾病终末期患者，□囚犯或劳教人员，□其他：知情同意能力的评估方式（选择弱势受试者，填写该选项）：□临床判断，□量表，□仪器，□不适用☆受试者报酬：□有，□无报酬金额：报酬支付方式：□按随访观察时点，分次支付，□按完成的随访观察工作量，一次性支付，□完成全部随访观察后支付4. 知情同意的过程☆谁获取知情同意：□医生/研究者，□医生，□研究者，□研究护士，□研究助理☆获取知情同意地点：□私密房间/受试者接待室，□诊室，□病房☆获取知情同意的语言：□中文□其他：☆知情同意签字：□受试者签字，□监护人签字5. 获取知情同意时间安排（例如，阅读知情同意书、提问、商量和考虑的机会和时间）6. 减少胁迫或不当影响的措施7. 申请免除知情同意：□否，□是（如是，需提交豁免知情同意申请表）二、项目研究人员1.研究者信息研究者负责的在研项目数：项研究者负责的在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数：项2.项目研究人员列表。
试验费申请表
申请人
何林芬申请日期2012.3.7拟定测试时间2012.3.23测试单位试验项目户名
开户行
帐号
材料名称规格材质图号部门主管意见
方大集团股份有限公司试验金额2000元付款方式项目经理意见
总经理意见实验说明：1、中央广场项目幕墙及玻璃栏板均会大量使用316材质和304材质的不锈钢，故需对此两种材料进行检测是否符合国标要求。
经项目部咨询，重庆市只有五九研究所能做316材质、304材质的化学分析及金属含量测定。
试验费用为80元一个元素。
2、试验次数为3次，分别为316做2次；304做一次。
3、此项先行费用申请，具体费用以实际发票金额为准，请领导审核批准。
生产厂/供应商 试验费申请表
316不锈钢材质、304不锈钢材质化学分析
中国兵器工业第五九研究所
□ 银行转帐□ 现金 □ 支票
重庆市南方东银中央广场。
水压试验报验申请表
项目与要求
第一次
第二次
第三次
1
试验日期
2
试验压力
3
环境温度＞5℃
4
进水温度20℃~70℃
5
保持10分钟试验压力不变
6
降到工作压力时检查情况
水压试验结论
说明：1、水压试验合格标准：
①在受压元件金属壁和焊缝上没有水珠和水雾。
②水压试验后，没有发现残余变形。
2、压力表的精度不低于1.5级，且应在有效期内，量程为1.5~3倍试验压力。
参加试验人员：
施工单位代表：
年月日
建设单位代表：
年月日
监理单位代表：
年月日
监检人员：
年月日
水压试验报验申请表
工程名称：五一农场保障性住房A区二次供热管网安装工程
致：新疆昊业工程监理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了管网水压试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：水压试验记录；
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
水压试验记录
工程名称：五一农场保障性住房A区二次供热管网安装工程
临床试验申请表
试验名称
试验药物/器械
剂型/规格
I申请事项
注册类别
1
批注供修药物临床试脸请按照CFDA临床试验批件上
适应症
内容埴写
申办单位
联系人
联系电话（手机）
项目经理
联系电话（手机）
周同研究组织（CRO）
批注［A2J：如无CRO请不要填写相关项目
CRo联系人
联系电话（手机）
CRO项目经理
联系电话（手机）
日期：年月日
填表说明：
1请附上递交文件的目录，有版本号及版本日期的文件请注明版本号和版本日期.
2.完成此表格后请修改文档名称后发送电子版到GCP中心邮箱：
递送资料目录
试验名称
申办单位
科室/专业
主要研究者
文件目录
组长单位
组长单位课题负责人
试验设计例数
本中心承担例数
科室/专业
主要研究者（P1）
（签名）
科室意见
同意由（P1姓名）担任该项目主要研究者。
签名：日期：
药物临床试验机构意见
经药物临床试验机构审查，该项目资料齐备，形式审杳合格，可以立项，请申办单位/CRO协助研究者报送伦理审评。
机构审查文件目录见附件。
药物临床试验机构负责人：
药物临床试验申请表
□.
□.
4
组长单位伦理委员会批件及成员表（如有）
□.
□.
□.
5
申办者资质证明（营业执照）
□.
□.
□.
6
试验药物生产单位资质证明（营业执照、GMP证书/试验用药物符合药品质量管理规范的声明、药品生产许可证）
□.
□.
□.
7
监查单位资质证明（营业执照）
□
□
□
8
申办者委托监查单位的书面文件（如申办者和监查单位不同时）
□
□
□.
序号
文件名称
有无Biblioteka NA20保险凭证及条款（如有）
□.
□.
□.
21
其他（如有请说明文件名称）
□
□
□
公司委托湖州市中心医院为该临床试验的研究中心，贵院科的主任
（教授）为该试验的主要研究者，进行临床研究相关工作。
申办单位：（盖章）
年月日
主要研究者（签名）
日期
科室负责人（签名）
日期
□.
□.
□.
9
试验药物（包括试验药、对照药、模拟制剂）的药检报告
□.
□.
□.
10
进口药物注册证/药品注册证（对照药品、联合用药品、Iv期药物临床试验试验药物等）
□.
□
□
11
药品说明书（对照药品、联合用药品、IV期药物等）
□.
□.
□.
12
药物临床试验主要研究者履历表（签名、签执业证书复印件、GCP证书免印件、职称证二
国家科技部人遗办审批/备案
口审批口备案口不适用
临床试验总例数
本机构承担例数
体外诊断试剂临床试验申请表
体外诊断试剂临床试验申请表一、试验名称：体外诊断试剂临床试验二、试验目的：本次临床试验旨在评估体外诊断试剂的安全性、有效性和适用性，为其进一步的临床应用提供科学依据。
三、试验设计：1.试验类型：随机对照试验。
2.试验阶段：包括前期观察和注册观察。
3.研究人群：本试验将招募该试剂适用范围内的临床患者，性别和年龄限制视试剂特性而定。
4.试验周期：预计试验周期为12个月。
四、试验方案：1.试验流程：根据试验设计，将病例分为试验组和对照组进行测试和对照观察。
2.测试方法：根据适用的检测指标，采用准确、可靠的试剂进行测试。
3.数据收集：对试验对象的临床数据进行详细记录和收集，包括试验前、中、后的检测结果和症状变化。
五、试验人员：2.试验团队：包括医生、护士和实验室技术人员等，负责试验过程的操作和数据记录。
六、试验费用：1.试剂费用：本试验所需试剂费用由申请单位承担。
2.试验费用：试验过程中的治疗费用和试验人员的补偿费用由申请单位承担。
七、试验风险和福利：1.试验风险：本试验的试验风险主要包括可能的副作用和不良反应，申请单位需提前做好充分的安全性评估。
2.试验福利：试验对象在试验过程中将得到详细的检测和跟踪，对其病情的了解和治疗将更加精确和及时。
八、试验结果评估：1.试验数据统计：采用统计学方法对试验数据进行分析和比较。
2.结果评估：根据试验数据结果，评估试剂的安全性、有效性和适用性，形成评价报告。
九、试验伦理：1.试验伦理审查：申请单位需提供相关伦理审查机构的批准文件。
2.受试人知情同意：试验对象在参加试验前须签署知情同意书。
十、试验进展报告：1.申请单位需按要求提交试验计划和进展报告，及时反馈试验进展情况。
2.发现重大问题或结果变化，在取得伦理审查机构批准后，需随时通报。
以上是体外诊断试剂临床试验申请表的基本模板，申请单位可以根据试验具体情况进行修改和完善。
同时，申请单位还需遵守相关法律法规和伦理要求，确保试验的科学性和安全性。
药物临床试验申请表【模板】
□中心化检测□标本出口
数据处理单位
机构意见（本意见为拟参与意见，最终参与以签署研究协议为准）
专业负责人及主要研究者意见
□拟同意
□不同意，原因
签名：日期：
机构办公室意见
□拟同意
□不同意，原因
签名：日期：
承接情况
未承接□承接□通过伦理审查，签署研究协议后请填写下方内容
研究项目本中心编号YYSYDT _ _ _ _ _ _ _
附件1：药物临床试验申请表
机构受理号：填表日期：年月日
试验项目名称
药物类别
□化学药品
□中药、天然药物
□治疗用生物制品
□预防用生物制品
CFDA批件号
药品注册分类
药物名称及剂型
试验方案编号
试验设计总例数
本机构计划承担例数
是否进口药
□是□否
是否国际多中心临床试验
□是□否
组长单位
组长单位主要研究者
本机构参与专业
本机构主要研究者（PI）
申办者
CRO
联系人
联系方式（电话/邮箱）
临床试验适应症
试验用药品
规格及用法用量
试验设计
□对照□单盲□随机□平行□开放□非劣性
□非对照□双盲□非随机□交叉□优效性□等效性□其它：__________
试验类型
□I期□II期III期□IV期□生物等效性试验□其它：__________
研究协议签署时间
院内启动会时间
实验申请表
深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验申请表年月日深部岩土力学与地下工程国家重点实验室实验前安全专题教育及安全承诺按照教育部及校相关安全管理的规定要求，进入各个实验空间进行科研实验前必须进行安全教育和安全承诺。
一、熟悉并遵守相关各项安全管理制度。
秉承对自己高度负责的态度，熟悉和遵守实验室安全各类管理规章制度，树立“安全第一、安全大于天”理念，增强红线意识和底线思维，坚持对安全隐患零容忍。
二、仪器设备。
爱护实验仪器设备，严格遵照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项；若发现仪器设备有异常现象时，应立即切断电源，停止实验，保持现场，并马上将详细情况向仪器设备负责人或区域分管人报告，待查明原因做出妥善处理后，方可继续进行实验；爱护消防设施，实验期间严禁遮挡、挪动或占用消防设施和堵塞消防通道。
三、危险品防护。
严禁私自携带危险品危化品进入实验室；使用高压气瓶等必须报批；严禁违规操作特种设备。
做好个人防护，在进入试验区域前须穿戴后防护衣物及用品。
不直接触及高温高压低温低压有毒有害材料。
不私拉乱接电线电源，保护好原有电源电线，严格用电规程。
严禁非申请批准使用明火。
四、技术方案。
严格按照既定的技术方案进行实验，技术方案修改影响安全的，必须按照原审核方式进行审核。
五、应急处理。
依照应急预案，在最短时间内疏散事故现场人员；及时拨打 110、120、119 等报警求救电话；在规定时间内向校管理部门报告事故情况；查找伤亡人员，同时依据一般性医学救助原则实施紧急救护。
六、环境卫生。
实验材料存放得当整洁，并严格听从指导教师的指挥，严格按照各种仪器设备的操作规程、使用方法和注意事项进行实验。
不高声喧哗，树立良好的个人形象。
保护环境卫生，严禁吸烟、随地吐痰及乱丢纸屑杂物。
外来访客须经门卫登记，验明身份或通报实验中心，获准后方可进入。
实验完毕后，及时关闭电源和水源。
把实验用的工具、器材等规整放好。
当面向主管人员交待清楚，在取得相关负责人同意后，方可离开实验室。
药物临床试验初始审查申请表
口无
5.临床研究方案（注明版本号/日期）
□有
口无
6.CRF（注明版本号/日期）
□有
口无
7.研究者手册（注明版本号/日期）
□有
口无
8.知情同意书（注明版本号/日期）
□有
口无
9.GMP证书/药检报告，药品说明书（试验药、对照药）
□有
口无
10.研究病历（如有）
□有
口无
11.招募广告（注明版本号/日期）
□无口有精神疾病者口有危重病人（如恶性肿瘤）口有孕妇
□有未成年人口有从属关系者（研究者的学生或员工等）
□有不识字的受试者□有其他情况的弱势群体
本机构专业组
主要研究者
递交文件
LNMPA临床试验批件/通知书
□有
口无
2.伦理初始审查申请表
□有
口无
3.申办者委托书（研究者/CRO）
□有
口无
4.申办者/CRO资质证明
我认可申请表中各项内容，负责执行本研究方案，我已审阅完毕本次递交伦理审查的文件。
以下为伦理委员会填写
受理编号
处理形式
□会议审查□快速审查
受理人
受理日期
□有
口无
12.主要研究者简历及研究人员名单
□有
口无
13.受试者日志卡（注明版本号/日期）
□有
口无
14.组长单位伦理委员会批件/意见函
□有
口无
15.保险单
□有
口无
16.其他文件
□有
口无
归档资料要求：全套资料完整版I份，盖申办者公章（骑缝章）并打孔装入快劳夹。
上会审查材料：全套版2份，装订好；另方案和知情同意书一式20份，装订好。电子版（PDF版）上传至S-trial+系统。
临床试验申请表申办者
临床试验申请表（申办者）申请日期：年月日机构受理号（由GCP办公室填写）：项目名称类别（请在□内划×）□药物临床试验（□中药□化学药□生物制品□其他）注册分类：临床试验分期：□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他□医疗器械临床试验，注册分类：□诊断试剂临床试验试剂种类:□二类□三类□其他试验分类：□新研制体外诊断试剂□已有同品种批准上市产品□变更申请□进口注册产品□研究者发起的临床试验，资助情况：□其他申办单位批件号临床研究预期起止时间参加试验的中心数组长单位组长单位主要研究者本机构研究科室本机构主要研究者本研究的总病例数本机构拟承担病例数备案资料目录（请在口内划×）：1.资料目录2.临床试验申请表（申办者）3.国家食品药品监督管理局临床试验批件或注册批件4.申办单位委托本机构开展临床试验的委托书5.若药物临床试验批件的申请人与委托本机构的申办单位不一致时，提供转让合同等相关证明文件6.申办者资质证明（企业法人营业执照、组织机构代码证等）7.药品生产许可证8.药品生产GMP证书9.申办者对CRO的委托函10.CRO资质证明11.监查员的介绍信（附身份证复印件和GCP培训证书复印件）12.试验药物及对照药检验合格报告13.研究者手册（版本号/日期）14.临床研究方案（版本号/日期）15.知情同意书（版本号/日期）16.研究病历（版本号/日期）17.病例报告表（版本号/日期）18.保险声明19.组长单位伦理委员会批件（若本中心为参加单位）20.各参加研究单位及主要研究者名单21. 自我提交资料的真实性保证申明及承担法律责任的承诺22.药品超温说明23.中心实验室资质（如需要）24.其他资料（注明）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□第1页共2页主要研究内容监查员：联系电话：传真：填表人签名（签字盖章有效）：日期：以下由GCP办公室填写GCP办公室秘书审核资料签署意见签名日期GCP办公室主任签署意见签名日期机构副主任签署意见签名日期机构主任签署意见签名日期备注：表格填写不得空项，共2页，双面打印，填表人签名签日期，加盖申办者公章后，交至GCP 办公室。
新产品、新技术试验(用)申请表
签名： 日期：
试验结论
信息反馈
签名： 日期：
附件清单
1
2
3
4
5
注：1.表格中填写的产品类型，分为：车辆、总成件、缓速器、变速箱、发动机、轮胎、润滑油、电池、空调、三滤产品、车载电子部件、其他部件、修理设备、技工具、设备类、综合物资类。
2.供应商填表后交采购中心登记编号后方可受理。
新产品、新技术试验（用）申请表
编号：
申请单位（盖章）
联系电话
申请日期
试用产品
类型
□车辆或设备类□维修配件类□综合物资类□其他类
试验产品
内容摘要
以下由XX集团相关人员填写
签收情况
技术部签收
签收日期
处理意见
□同意试验
试验
安排
试验
周期
□不接纳试验
原因(可附件)
技术部
领导
审批意见
签名： 日期：
集ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主管
领导审批
药物临床试验申请表
（签字） 年 月日
临床试验机构 办公室意见
（签字） 年月日
临床试验机构 负责人意见
（签字） 年月日
申请书 递交日期
接收人 签字
注：盖章单位为与临床试验机构签署合同单位（申办单位或合同研究组织）
北京中医药大学东方医院
YLJD-R（SOP）-05-202006
北京中医药大学东方医院药物临床试验申请表
项目名称
批件号或备案号 申办单位/合同
研究组织
联系人
注册分类 联系电话
所属专业 （盖章）
联系传真
联系地址 任务性质
计划合作 研究单位
相关技术 资料清单 (盖章确认)
□牵头□参加
计划研究 病例总数
邮政编码 计划研究 开始时间
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
□ 国家药品监督管理局临床研究批件/备案通知书
□ 申办单位委托函Biblioteka □ 委托研究单位法人营业执照
□生产许可证
□ 临床试验受试者保险（中文版）
□ 药学研究资料 □ 药理毒理研究资料 □ 临床试验资料
□ 试验方案
□ 知情同意书
招募广告
□ 病例报告表
□ 研究者手册
□ 其他：
科室主任/主要 研究者
药物临床试验申请表
药物临床试验申请表
一、项目名称：
试验类别：Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 生物利用度□再评价□其他临床试验批文号：
是否是国际多中心试验： 是 否
是否获重大项目资助:
二、试验用药物
1.试验药物
中文名：
英文名：
商品名：
剂型及规格：
2.对照药物
中文名：
英文名：
商品名：
剂型及规格：
三、申办方/CRO
申办单位/CRO名称：
联系人姓名：职务/职称：
联系电话/传真/手机
Email:
四、项目团队
项目负责人：N/A 职务/职称：N/A
专业：N/A
参加项目主要人员：
CRC：联系方式：
是否为项目组长单位：是 否 （如选择否请注明组长单位名称及负责人） N/A 五、试验方案要点
试验方案编号：
随机分配方法：
随机号分配方法：
试验配置：盲法：
项目总例数：本中心例数：
预期开始/完成日期：
适应症：
禁忌症：
六、给药方案
七、受试者知情同意关键信息是否完整
是 否
八、可能出现的不良反应
九、对不良事件的相应防治措施
十、项目负责人承诺
项目负责人（签名）：
日期：十一、专业负责人（签名）：
日期：十二、机构意见
日期：。
医院临床试验结题小结盖章申请表
归档资料清单
有口无口
总结报告/分中心小结
有口无口
相关人员核对以下项目签名签日期
专业档案管理
资料是否按要求整理
是□否□不适用□
专业档案管理员签名签日期：
药品/医疗器械/体外诊断试剂管理
试脸用药/医疗器械/体外诊断试剂管理、使用等记录是否符合要求
是□否□不适用□
具体负责的管理员签名签日期：
专业科室质控
试验过程中机构是否进行质量控制检查
是□否□不适用□
专业科室质控员签名签日期：
主要研究者
统计报告中本中心完成病例数是否一致（包括筛选、入组、脱落、剔除病例）
是□否□不适用口
主要研究者签名签日期：
统计报告中本中心不良事件的发生率是否一致
是□否□不适用口
统计报告中本中心不良事件的描述是否一致
是口否□不适用口
编号：RY3.0
临床试验结题（小结表盖章）申请表
信息
试验项目名称：
研究药物/医疗器械/体外诊断试剂名称
申办方/CRO：
专业：
主要研究者
临床试验批件号
本中心伦理委员会批件号研究时间年源自——年月试脸计划入组受试者数
筛选人数
入组人数
完成试验人数
SAE发生
有口无口
发生SAE的药物编号/受试者编号
本中心药研经费编号（经费核查用）
机构办秘书签名签日期：
关中心函已完成
是口否口不适用口
资料归档
提交资料是否齐全
是口否□不适用口
机构档案管理员签名签日期：
盖章（以上满足要求才能在小结表和总结报告上盖章并径记）
机构办主任签字盖章：
统计报告中本中心有效病例数、无效病例数是否一致
医疗器械临床试验申请表
日期：—
—年_
—月—
_日
十四、专业负责人（签名）：
日期：—
一年一
—月—
—日
十五、机构意见
日期：—
一年.
—月—
—日
十六、伦理委员会意见
日期：—
一年.
一月—
—日
人）
五、受试者知情同意关键信息是否完整
是口 否口
六、器械信息
NMPA指定机七、研究方案概要
八、适应症
九、禁忌症
十、可能出现的不良反应
十一、对不良事件的相应防治措施
十二、试验预期完成例数及日期
十三、项目负责人承诺
我证实由我签名的这份医疗器械类临床试验巾请报告的各项资料已由我检 查审阅，并保证在临床试验实施过程中所有信息是真实、准确的并符合研究方案 的要求，符合GCP及国家相关法律法规的要求。
医疗器械临床试验申请表
一\项目名称：
器械类别：
试验目的：
二、试验器械名称
中文名：
英文名：
商品名：
型号、规格：
三、任务来源
申办单位/CRO名称：
通讯地址（邮编）：
联系人姓名：职务/职称：
联系电话/传真/手机：
Email:
四、项目团队
项目负责人：职务/职称：
专业：
参加项目主要人员：
是否为项目组长单位：是口 否口（如选择否请注明组长单位名称及负责