古巴并非唯一真正意义上全民免费医疗国家

古巴并非唯一“真正意义上的全民免费医疗”国家

……千度神探整理于2012年3月27日星期二在人民日报的调查报道中，最吸引眼球的地方是，据该报驻外记者对全球70多个国家的医疗制度进行调查后发现，只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，即患者看病无需花任何费用。其表现是：个人无需支出医保费用，医院各种检查和化验以及住院时的治疗、手术、药品、饮食均免费。

其实，不止古巴，在朝鲜，同样实行全民免费医疗。《瞭望》新闻周刊记者云杉曾于2010年9月随同几位学者专家来到平壤观光旅游。期间了解并切身感受到了朝鲜所谓的全民免费医疗。据其在《亲历今日朝鲜：全民免费教育、免费住房和医疗》一文中介绍，朝鲜的全民免费医疗制度始自1953年，成为保障人民基本健康的完备体系，在朝鲜的城市、农村、山区、孤岛、大海捕鱼船队都设有医院、诊疗所，实行医生分区负责制，平均每40个居民就会有一名医生。医生上午门诊，下午出诊去看望行动不便的老人和病人。所有诊查、治疗、用药、住院、疗养、助产、镶牙、使用矫正器，包括住院的食宿费全部由国家负担。但是鉴于朝鲜每况愈下的经济状况和长期的封闭政策，其医疗服务质量和覆盖的范围，是无法和发达国家的现代医疗服务体系相提并论的。

大家普遍认为的多数免费医疗国家与古巴不同，虽然不用缴纳医疗保险费就可以获得基本免费治疗，但药费、挂号费等还是需要自己支付的。即便如此，对于我国的医疗现状来说，加拿大、英国、西班牙等国

家的医疗免费制度水平依然是我们无法企及的，而全民免费医疗的实现将会有点遥远，但千万不可让其成为天方夜谭。

其实，免费与否并非问题的核心，关键是让人看得起病，病有所依IT评论人谢文认为，本来免费医疗的概念就不是指一分钱不花，而是指社会医疗保险制度覆盖全部人口，也不是什么挂号不要钱。免费医疗是个相对概念，但基本医疗保障和大病治疗保险覆盖全体人民是绝对概念。不要偷换概念，把中国60多年来未能为全体人民提供基本医疗保险与世界各国不同的医疗保险服务混为一谈。

也有论者表示，人民日报花这么大功夫搞的这个调查，却不对比不同国家医疗支出占GDP的比例、普通民众与公务员的医疗待遇的异同、医保之外的看病花销等，也显得太不专业了吧。

中国实现全民免费医疗的障碍何在？

1、官员的过度医疗问题屡遭诟病，财政投入欠账过多

据财政部提供的数据，我国医疗卫生支出，占中央财政支出的比重从2008年2.28%提高到2011年的3.18%，提高了0.9个百分点，年均提高0.3个百分点。但这显然远远不够。政府投入增加以后，在卫生总费用当中的比重增加，就意味着个人负担的比重在相应的下降。中国的个人占比在2001年时为60%，到2011年下降到35.5%。与英国、日本的18.3%、18.7%仍有不小差距。澳门全国政协委员、澳门镜湖医院副院长吴培娟也认为国家对医疗的投入远远不够，导致医院需要赚钱才能运营，进而导致红包问题、乱开药问题。

2、医疗资源严重匮乏的难题至今未能缓解

因医疗资源匮乏和分布不均衡造成的“看病难、看病贵”问题至今仍没有得到很好解决。医院人满为患，排长队成为普遍现象，高昂的医疗费压得患者喘不过气来，在这种情况下，医患矛盾激化，“医闹”时有发生，最近哈尔滨一患者致医务人员一死三伤的恶性事件就是典型例子。医疗腐败也损害了整个医疗行业的形象。药价依然虚高，药品从出厂价到患者手上，价格翻了几十倍甚至上百倍。

与此同时，医生收药品回扣、收红包，医药代表曝光医药用品进入医院的攻关内幕等负面丑闻不断，让整个医疗行业和医生的社会形象和地位一落千丈。部分医生的素质不高、医德缺失，态度恶劣，不愿与患者耐心沟通，成为压垮医患关系的最后一根稻草。

3、公费医疗相当一部分过度用于老干部身上

《中国周刊》去年曾报道称，“几乎每家三甲医院，都设有干部病房。在干部病房背后，有一整套特殊的机构、制度在运作。”这些病房的规格都高于普通病房，且内部再分三六九等，不同级别的官员住不同的病房，享用不同的医疗费用标准，不同的医疗保障条件。干部病房的历史可以追溯至上世纪60年代初。当时，为了加强对老红军、老干部、高级知识分子保健和医疗上的照顾，一些医院被指定为干部保健定点医院。这些医院后来专门设立了干部科，满足越来越多的医疗需求。

中国社科院工经所研究员余晖认为：国家为低端大众提供最大的财政支持，高端奢侈医疗则交由市场解决，这是最合理的制度体系。“但在中国，一部分干部却不仅享有高端奢侈医疗，自己还不花钱，却由本

应支持低端大众的财政给予全额报销。”余晖说，“不妨给干部们单独建立一个公立医院，财政全额支持，让他们充分享有公立医院公益性的好处。”

4、神木模式的利弊与启示

在医疗体制改革方案公布后，陕西神木尝试了一种“全民免费医疗”模式。这一试验引来广泛赞誉，但其运行中也暴露出一些问题。自2009年3月1日起推行全民免费医疗，该县7家定点医院病床因此而爆满，县财政压力巨大。神木模式将走向何方？或者说，应该怎样调整？不妨从“全民”、“免费”两个角度分析。首先可以确认一点，神木模式并非免费医疗。门诊有上限，住院报销有起付线。与中央政府前不久公布的医疗体制改革新方案相比，其吸引人之处是，提高了重大疾病治疗的封顶线，财政补贴的标准也高很多。

神木要想不折不扣地实行全民免费医疗，首先就得要解决财政投入，也即是差不差钱的问题，否则改革如无厚实的本钱支持，就会陷入困境。解决了“不差钱”的问题之后，还得要看相关的制度安排是否配套，简单点说，如果像历史上的人民公社放卫星，不切实际地大办公共食堂，对公共资源的使用和分配毫无节制，铺张浪费，那么这样的改革就会异化为培植“败家子”的温床。

5、此外，还有更多的真问题有待“求证”

实际上，就中国的医疗保障制度而言，尚有数不清的真问题在等待“求证”。比如，实现医疗保险全覆盖的公共财政结构问题，国外是如何实现、如何保证、如何监督的；医疗保险机构是如何制约医疗机构，

实现并维持医疗均衡价格的；投保方是如何制约医疗保险公司的；对投保人、保险机构、医疗机构的骗保、无理拒付、虚构病案的司法介入问题，等等，都是建立健全中国医疗保险制度过程中亟待答案的真问题。把国外的此类问题汇集起来，对中国的医疗保障制度可能更有助益。6、不妨就近学习香港的做法

优质服务是吸引大陆孕妇赴港产子的主因，香港公立医院最大亮点是全民性和福利性

一项由国际著名调查机构组织的调查结果显示，在所有的公营机构和政府部门当中，香港市民对香港的医疗制度最有信心，信心指数高达72%，而市民的满意率更高达99%。

港府高福利提供均等价廉的全民医保。港府提供给居民的医疗保障，是通过公立医疗机构实行高福利、低收费实现的。公立医疗机构92% 以上的经费由政府以财政拨款方式提供。公立医疗机构的医疗服务收入仅占其总收入的3-6%。医疗服务项目中个人自负比例最高的仅为成本的17%，最低的只有3%。只要病人需要，医院甚至可以动用直升机接到急诊病房，而这种优质医疗服务的费用，几乎全部由特区政府负担。公立医院收费带有很强的福利性质，对普通市民来说，一般都可以承受。在香港的公立医院中，13% 的住院和28% 的门诊，正是社会上10%最贫困的老百姓。

但也受到财政不堪重负影响，转入自愿购买商业险时代

长久以来，公共医疗资源日益紧张、政府财政不堪重负成为困扰香港医疗体系的两大难题。一方面香港每年投入300亿港币，占到公益性

医疗机构投入的90%以上，不断增加的外地病人更是加重了香港公立医院的负担。另一方面，香港的医疗资源却存在严重浪费现象，例如，很多急诊室的病人其实并非急诊。

此次推动由政府监管下的自愿医疗保障计划，目的是希望通过引导众多有支付能力的中产阶层购买商业保险，在私营医院就医，从而减轻公立医院负担，缓解财政压力，将公立医院的服务转向低收入阶层和弱势群体以及重急症服务等。对于香港保险行业来说，这无疑是一大机遇。在美国，拥有商业医疗保险的人口占总人口的比重达到66.7%，而香港目前远远没有达到这一比例。另外，此次咨询方案提出保险公司在销售政府制定的“标准保单”之外，可以销售补充医疗保险，满足多样化的保险需求。

7、香港医生地位高，成为仅次于神父的崇高职业

与内地医患紧张对立的情形不同，在香港，香港的医院多能看到悬挂的“十字架”，警示医护工作人员“要以爱心爱护受病痛疾苦困扰的人”。神父或曰牧师是西方医学的起源。神父信仰，希望救赎众生于苦难之中，演化为治病救人，也就成为医生，医生是仅次于神父的神圣职业。

香港总计有1万多名医师，其中约半数是香港医管局的注册医师，几百名是香港卫生署的医师；另外5000多名是私家医院或私人诊所的医师，其中2000多名专科医师，3000多名普通科医师。香港的医院是“医生少、护士多”。护士与医生工作“并驾齐驱，各执一端，分工明确，各负其责”。关于薪酬，护士这一行业相当不俗。成为登记护士后

的月起薪点为1万4千3百元，注册护士的起薪点是2 万多元，而注册护士在晋升至总护士长后，月薪更可达港币8 万元以上。

8、老百姓情绪大，说到底涉及公共资源的合理配置问题

老百姓情绪大，在于一个公平环境的诉求，全民医疗首先是个公共产品，其市场的边界有限

中国上个世纪90年代所推行的医疗保健体制改革之所以被认定为“基本不成功”，根本原因就在于这项改革走市场化的道路，把政府的责任推卸得一干二净。医疗保健体制改革，首先是一个公共产品的配置问题，是一个民主决策的问题，而不是一个市场问题。如果试图用市场的手段来解决民主决策的问题，那么就会本末倒置，改革的结果只能会是天怒人怨。

中国医疗体制改革最大的错误就在于，把医疗保健仅仅看作是一个市场行为，丝毫没有意识到医疗保健是公共产品。如果民主国家在医疗保健体制改革方面发生方向性的错误，那么，改革必然会导致政府垮台。当前美国乃至其他一些发达国家之所以在医疗保健体制改革方面大刀阔斧，根本原因就在于他们意识到，医疗保健体制改革关系到国民的健康，关系到国家的长治久安，也关系到改革者自身的政治前途。

9、公务员医疗特殊化影响社会公平，需作实质性调整

基本医疗保险应该是建立在医疗公平的理念上，其参保方式和获得保障都应该是是“去身份”化，是普惠性的制度。公务员并入了职工基本医疗保险制度，但国家仍以财政资金，为公务员提供额外的医疗补助，其实是一种医保制度的特殊化与双轨制，在普通居民普遍面临“看病难、

看病贵”难题时，这种公务员医疗的特殊保障更加剧了社会不公。

而据中科院几年前的研究数据显示，中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。

10、谁也没有理由忽视民主体制的支撑作用

西方主要发达国家之所以实行全民覆盖的保健制度，根本原因就在于他们有发达的民主体制。在定期举行的民主选举条件下，如果执政者想要赢得选举，那么，他们就必须千方百计地迎合选民的需要，选民在住房、教育、医疗等公共产品的供给方面，必然会要求竞选人作出庄严的承诺。假如竞选人不兑现自己的政治诺言，他们的政治生命就会完蛋。所以，在公共产品配置方面，没有任何一个政党敢于掉以轻心，没有任何一个政党敢于玩弄选民。实行全民覆盖的医疗保健体制，不是一个市场问题，而是一个政治问题，不是一个钞票问题，而是一个选票问题。

中国当前医疗保健体制改革所面临的窘境是改革被国有医疗保健机构及其工作人员所“绑架”，他们藉口大规模的医疗保健体制改革会降低医疗水平，千方百计地阻挠这场改革。这是我们必须时刻警惕的。结语

不在乎多少个国家实行免费医疗，在乎老百姓有书念得起、有病治得起、有房买得起，活得更有尊严！