2020工程伦理案例分析

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事故介绍
受
伤பைடு நூலகம்
民
众
事
故
中
遇
难
的
罹
儿
难
童
者
尸
骨
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事故原因
➢ 该事故主要是由于120~240加仑水进入甲基异氰酸酯（简称MIC）储 罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。至于水如 何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
➢ 此外还查明，由于储罐内有大量氯仿（制造初期作反应抑制剂加入）， 氯仿分解产生氯离子，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急 剧升高。
③对剧毒化学品的储存量应以维持正常运转为限，博帕尔农药厂每日使用 MIC的量为5吨，但该厂却储存了45吨，这样大的储存量没有必要。
④健全安全管理规程，并严格执行。提高操作人员技术素质，杜绝误操作和 违章作业。严格交接班制度，记录齐全，不得有误，明确责任，奖罚分明。
⑤强化安全教育和健康教育，提高职工的自我保护意识和普及事故中的自救、 互救知识。坚持持证上岗，不获得安全作业证者不得上岗。
引导案例：印度博帕尔农药泄露事故
博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于 1969年在印度博帕尔市建起来的，用于生 产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药 的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的 剧毒气体。这种气体只要有极少量短时间 停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛， 若浓度稍大，就会使人窒息。
二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博 帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后，贮存在一个 地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。
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启示与思考
⑥对生产和加工剧毒化学品的装置应有独立的安全处理系统，一旦发生泄漏 事故能即时启动处理系统，将毒物全部吸收和破坏掉。该系统应定期检修， 只要正常生产在进行，它即处于良好的应急工作状态。
事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有采取切实可行的防范措施不放过。
⑦对小事故要做详细分析处理，做到“三不放过”。该厂在1978年至1983年 期间曾发生过6起急性中毒事故，并且中毒死亡1人，尚未引起管理人员对安 全的重视。
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事故原因
技术 层面
安全 原则
冷却 系统
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
冷却系统不足，出事时 一套 处于检修状态，而另一套不 够用于冷却。
厂址 处于人口密集区，距火车站 设计 近，周边有两家医院。
安全 安全设施少，多处应该有 设施 安全警报，自动控制装置
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事故原因
管理 层面
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事故处理
印度中央调查局在灾难发生后曾对12名相关 人士提出指控，包括美国联合碳化物(印度)有限 公司时任首席执行官和公司的8名印度籍高管。7 名涉案人员因“玩忽职守”获罪(1名死亡)。但没 有立即宣布量刑，按照这项罪名，他们最多将被 判处两年监禁。
毒气泄漏事件的幸存者和家属以及当地的活动家聚集到法院周围，举 着横幅抗议对肇事者的惩罚太轻太晚。
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事故介绍
1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农 药厂储存有45吨甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高， 保养工人试图扳动手动减压阀（自动阀门已坏）未成功， 急报告工长，4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结 果。温度异常上升，罐内介质开始汽化。在工厂上班的 120名工人惊恐万分，抛下工作逃散，只有1工人在3号罐 前孤军奋战。
“博帕尔毒气泄漏受害者抗争”组织的活动者无奈地说：“即使最后被 判定有罪，2年的监禁又能代表什么，只有当有罪的公司和个人得到足够的 惩罚，才能实现公平公正。”
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启示与思考
①对于产生化学危险物品的工厂，在建厂前选址时，应作危险性评价。根据 危险程度留有足够防护带。建厂后，不得临近厂区建居民区。
②对于生产和加工有毒化学品的装置，应装配传感器、自动化仪表和计算机 控制等设施，提高装置的本质安全水平。
➢ 漏出的MIC喷向NaOH洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将 MIC全部中和。
➢ 洗涤塔后的最后一道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。
➢ 重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度 保持在0.5摄氏度左右。但调查表明，该冷却系统半年以前就已经停 止运转。没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气 体。
培训 方面
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
未设班组主管，领班由3 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
1名工人拉响警报，但为时已晚。惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白 色的烟雾直冲天空。
1小时后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技 术人员，封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25吨，毒气以 每小时5000米的速度袭击了博帕尔市区，致使近4000居民死亡，5万 人双目失明，20万人中毒，人们称之为人类历史上的灾难。
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事故原因
当时唯一一所参加救治的省级医院是海密达医院。该医院的萨特帕西医 生对多具受难者的尸体进行了尸体解剖，结果表明 “从气体中毒者的尸体 中我们可以找到至少27种有害的化学物质，而这些化学物质只可能来源于他 们所吸入的有毒气体。然而，公司却没有提供任何信息说明该气体含有这些 化学成分。”
这位医生说：“即使在今天也没有人知道正确治疗MIC气体中毒的方 法”，“由于公司处理这种气体已经有数十年的时间了，联合碳化物公司有 责任向公众和医疗组织建议治疗MIC气体中毒的一系列措施。但是我们没有 收到任何由该公司提供的关于治疗措施的信息。”
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事故原因
➢ 事发之后，该工厂仍没有尽到向市民提供逃生信息的责任。没有一个从 工厂逃出来的人死亡，原因之一就是他们都被告知要朝相反的方向跑， 逃离城市，并且用蘸水的湿布保持眼睛的湿润。但是当灾难迫近的时候， 公司却没有对当地居民做出任何警告。
➢ 公司迅速决定把灾难的严重性和影响故意说得轻微些，想以此来挽回形 象。灾难过后的几天，公司的健康、安全和环境事务的负责人捷克森布 朗宁仍旧把这种气体描述为“仅仅是一种强催泪瓦斯”。甚至在灾难的 后果——几千人死亡，更多人终生残疾 ——被公布后，公司还是继续着 相同的做法。