事故调查记录表
安全事故调查表(参考)
《安全事故调查报告》调查单位：调查人：调查日期：
调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。
（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。
（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
工伤事故调查表
工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
事故调查表
4、事故是否制订切实可行的整改措施？□是□否
5、事故改善措施是否有落实（需附改善前后对比图片）？□是□否
6、部门是否召开事故讨论会（附会议签名表和相片）？□是□否
调查人签名
伤者签名
是否人为原因□是□否是否环境不良引日期：
责任判定与责任人处理承诺：
事故部门主管签名：日期：
整改跟进
1、事故发生部门对事故原因是否有查清楚？□是□否
2、事故责任人是否受到处理（附处罚凭证复印件）？□是□否
3、事故责任人和周围群众是否接受到教育事故的培训或教育？□是□否
XXX有限公司
事故调查表
姓名
性别
出生日期
工号
入厂日期
所属部门
生产区域
工种/岗位
设备及型号
伤害部位
事故类别
联系电话
事故内容
及调查
发生时间:年月日时分
发生地点:
事故发生经过及结果描述:
事故原因分析:
是否培训合格后上岗□是□否是否机器故障□是□否
是否违章操作□是□否机器是否有安全操作指引□是□否
机器是否有保养记录□是□否是否做与工作无关的事□是□否
事故调查记录表
事故调查记录表
背景信息
- 发生时间：
- 发生地点：
- 事故类型：
事故描述
请详细描述事故的经过和相关细节，包括但不限于以下内容：- 事故发生前的情况和行动
- 事故发生时的环境和条件
- 事故发生过程中的各方行为和反应
- 事故发生后采取的应急措施
目击证人证言
请记录目击证人提供的证言，包括但不限于以下内容：
- 证人姓名
- 证人联系方式
- 证人所见事故经过及相关细节
- 证人和事故当事人之间的关系
- 证人对事故原因的推测或看法
相关证据收集
请描述和记录事故调查过程中所收集到的相关证据，包括但不限于以下内容：
- 图片、视频或音频文件
- 文件或记录
- 现场勘查报告
- 目击证人提供的证据
受伤或损失情况
请详细记录事故造成的受伤或损失情况，包括但不限于以下内容：
- 受伤人员的姓名、联系方式和伤情描述
- 财产损失的估计和详细说明
初步调查结论
请提供初步调查的结论，包括但不限于以下内容：
- 事故原因的初步判断
- 相关责任方的初步判定
- 事故发生后可能采取的进一步行动
后续行动计划
请列出根据初步调查结论制定的后续行动计划，包括但不限于以下内容：
- 进一步调查所需的步骤和方法
- 责任方的追责和赔偿处理计划
- 预防类似事故再次发生的建议和措施
调查人员信息
请记录参与事故调查的人员信息，包括但不限于以下内容：
- 调查人员姓名和职务
- 调查人员联系方式
- 调查人员所属单位
以上所述为我根据事故调查记录表的常见要求所编写的文档，若有不足之处，还请多加指正。
现场安全事故记录表
现场安全事故记录表
2. 事故描述
请在此处简要描述事故经过及相关细节。
3. 事故原因
请在此处阐述导致事故发生的原因。
可包括人为因素、设备故障、安全管理不到位等。
5. 应急措施
请在此处描述事故发生后所采取的紧急应对措施。
如有疏散、急救、报警等。
6. 事故调查
请在此处说明对事故的调查情况及调查结果。
如有涉及法律程序，请遵守相关法律规定。
7. 相关处理措施
请在此处列出根据事故调查结果所采取的相关处理措施，包括责任追究、安全整改等。
8. 安全预防措施
请在此处针对此类事故提出相应的安全预防措施，以预防类似事故再次发生。
9. 备注
请在此处添加其他重要备考或相关信息。
以上为现场安全事故记录表，请根据实际情况填写完整。
如有疑问，请及时与安全主管部门联系。
2、事故调查相关记录表
生产安全事故调查报告书生产安全事故调查处理“四个必须”和“四个严禁”“四个必须”必须坚持实事求是，尊重科学的原则；必须严格遵守事故调查的程序和规定；必须严格执行党风廉政建设的各项规定；必须切实保障当事人的各项合法权益。
“四个严禁”严禁接受事故当事人的贿赂、礼品或接受当事人安排的旅游、宴请、娱乐活动；严禁向当事人收取没有法律依据的各种费用；严禁向当事人提出与事故调查处理无关的各种不合理要求；严禁借调查事故之机徇私舞弊，打击、报复当事人。
（一、）调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）注明：备注未参加事故调查组的原因。
2（二、）事故调查报告的基本内容一、引言事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。
二、事故单位概况：事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况(一)事故经过事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况四、事故原因及性质(一)事故原因：1．直接原因; 2．间接原因。
(二)事故性质五、责任认定及处理建议事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:(一)移送司法机关处理的;(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对国家和自治区有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
八、调查报告附件：附件：（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
广西大学本科教学事故调查与认定记录表
年月日
学校主管教学副校长审定：
校长签章：
年月日
备
注
若责任人对事故的认定有不同意见，可在接到通知后的七日内向学校本科教学事故认定与处理委员会提出书面申诉。
附件2
广西大学本科教学事故调查与认定记录表
责任人单位：
事故级别
一般教学事故（Ⅲ）
较大教学事故（Ⅱ）
重大教学事故（Ⅰ）
责任人姓名：
事
故
概
况
︵
时
间
、
地点
、
事
情
概
况︶
责任人（或所在部门负责人）签名：
年月日
认
定
意
见
责任人所在单位对教学事故认月日
教学事故认定与处理委员会意见：
《工伤事故调查记录表》范文
《工伤事故调查记录表》范文摘要：1.引言：介绍《工伤事故调查记录表》的作用和重要性2.表格结构：详细解析《工伤事故调查记录表》的各个部分及填写要求3.填写注意事项：强调填写过程中需注意的问题，以确保调查表的准确性和完整性4.结束语：总结全文，强调工伤事故调查记录表的重要性正文：【引言】工伤事故调查记录表是企业安全管理的重要组成部分，它有助于详细记录事故发生的过程、原因、涉及人员等信息，为事故的分析和预防提供有力依据。
本文将为您详细解析《工伤事故调查记录表》的填写方法和注意事项，希望对您有所帮助。
【表格结构】《工伤事故调查记录表》主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括企业名称、事故发生时间、地点、事故类型等。
2.事故经过：详细描述事故发生的过程，包括当事人、目击者等。
3.事故原因：分析事故发生的原因，如操作不当、设备故障、个人防护不到位等。
4.事故损失：统计事故造成的直接和间接经济损失，如医疗费用、生产损失等。
5.事故调查结论：总结事故原因、责任人和整改措施等。
6.签字栏：包括调查人、当事人、负责人等签字。
【填写注意事项】1.准确填写基本信息，确保事故时间、地点、类型等关键信息真实可靠。
2.详细描述事故经过，尽量避免使用模糊、笼统的表述。
3.分析事故原因时，要全面、深入，涉及到相关部门和人员的责任要明确。
4.事故损失统计要全面，包括已知和潜在的损失，确保数据准确。
5.调查结论要客观、公正，既能反映事故真相，又能为今后的事故预防提供参考。
6.填写完毕后，认真核对，确保内容真实、准确、完整。
【结束语】工伤事故调查记录表是企业安全管理的重要环节，一份完整、准确的调查表能够帮助我们更好地分析事故原因、制定预防措施，降低事故发生的概率。
6.4.j事故报告、应急处置、调查、处理记录
道路运输安全事故报告
编号：D10-______
事故单位
事故发
生时间
年 月 日 时 分
事故发生的车辆
事故发生地点部位
伤亡情况
死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人
事故类型
预估直接经济损失
万元
事故发生简要经过：
应急抢险及救援情况：
事故原因的初步分析：
已采取的及即将采取的措施：
道路运输事故电话记录
来电时间： 年 月 日 时 分 编号：D10-______
报告单位
报告人
电话
事故发生的车辆
事故发生时间
年 月 日 时 分
驾乘人员
事故地点部位
伤亡情况
死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人
事故经过及初步原因
已采取措施 及发展趋势
初步处理意见
接电人： 时间： 年 月 日 时 分
报告单位
签发人
报出时间
年 月 日 时 分
联系人及联系电话
安全事故调查记录表
编号：D10-______
事故发生日期和时间
事故发生
地 点
事故发生环节和部位
当事人
事故类型
□一般事故□重大事故□特事故
事故经过
事故原因
经验教训和补救措施
记录人: 调查人:
道路运输安全事故处理结果
编号：D10-______
事故发生单位
事故发
生时间
年 月 日 时 分
事故发生的车辆
事故发生地点部位
事故类型
伤亡情况
事故性质
□重大□一般
事故直接经济损失
万元
伤亡事故调查登记表
伤亡事故调查登记表简介伤亡事故调查登记表是对发生在某个场所、某个时间段内的事故及其伤亡情况进行登记和调查的表格。
它是记录整个事故过程、分析事故原因、预防事故再次发生的重要工具，被广泛应用于工程、交通、建筑、安全生产等各个领域。
本文将介绍伤亡事故调查登记表的各项内容及填写要点。
登记表内容伤亡事故调查登记表主要包括以下内容：•事故基本情况：记录事故的发生时间、地点、事故类别、事故影响范围等基本情况。
•事故过程描述：记录事故发生的完整过程，包括事故起因、造成事故的因素、事故发生的经过及其演变过程等。
•对事故的初步判断：记录调查人员对事故原因的初步判断。
•事故伤亡情况：记录事故中各类人员（工人、管理人员、访客等）的伤亡情况，包括受伤人员的姓名、性别、年龄、岗位、伤情等。
•现场照片：拍摄事故现场的照片，以提供更直观的证据。
•事故对策：针对事故原因和伤亡情况，提出相应的对策和建议。
填写要点填写伤亡事故调查登记表必须遵守以下要点：1.信息真实性：登记表中的各项信息必须真实可靠，不得虚构或删除任何相关信息。
2.描述准确性：登记表中的事故过程描述必须准确、详实，不能出现任何模糊、不清晰的内容。
3.对策可行性：针对事故原因和伤亡情况提出相应对策和建议时，必须考虑其可行性和实施难易度。
4.签字确认：填写登记表的所有人员都应在表格上签字确认。
使用范围根据不同的事故类型，伤亡事故调查登记表的使用范围也不同。
以下是常见的使用范围：1.工程领域：用于记录建筑工地、水电站、桥梁等工程领域中发生的事故。
2.交通领域：用于记录各类交通事故，如车祸、火车事故、飞行事故等。
3.安全生产领域：用于记录企业或工厂内的事故、意外伤害等，以便对安全生产进行补救措施。
4.其他领域：在其他领域中，只要发生了事故，都可以使用伤亡事故调查登记表。
结语伤亡事故调查登记表是确保安全生产和预防事故再次发生的重要工具。
只有认真填写这份登记表，并采取相应的对策和措施，才能有效预防事故的发生，确保人民群众生命财产安全。