医院退费申请单
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龙山水电骨伤科医院退费申请单
年月Leabharlann Baidu日
票据编号：
姓名
性别
年龄
门诊/住院
序号 1
药品规格/项目名称
数量
2
3
4
医生/ 5
护士填 写
退款原因描述：
费用类别 金额
备注
主管医生签字 科主任审批签字
主班护士 护士长审批签字
院长审批签字
药剂科办理人签 字
收费处办理人签字
龙山水电骨伤科医院退费申请单
年月 日
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性别
年龄
门诊/住院
序号 1
药品规格/项目名称
数量
2
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医生/ 5 护士填 退款原因描述：
写
费用类别 金额
备注
主管医生签字 科主任审批签字
院长审批签字 药剂科办理人签 字
主班护士 护士长审批签字
收费处办理人签字
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门诊/住院
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药品规格/项目名称
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2
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医生/ 5
护士填 写
退款原因描述：
费用类别 金额
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主管医生签字 科主任审批签字
主班护士 护士长审批签字
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药剂科办理人签 字
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写
费用类别 金额
备注
主管医生签字 科主任审批签字
院长审批签字 药剂科办理人签 字
主班护士 护士长审批签字
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