术后镇痛效果评价表
麻醉科术后镇痛及其管理
概述免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。
术后疼痛是伤害性刺激，术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。
应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用，而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合措施,促进病人康复。
一、术后镇痛的目的和基本原则术后镇痛必须遵守以下基本原则:1。
根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛；2。
联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量；3.镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化;4.应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察；二、术后镇痛的方法1.口服给药:门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。
常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。
2.肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。
给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全;给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。
常用药物有哌替啶或吗啡。
目前还常用的有环氧合酶—2 (COX-2）特异性抑制剂—帕瑞昔布钠等。
3.局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时.常用药物为0。
5-1％罗哌卡因。
亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的舒芬太尼。
4.神经阻滞镇痛：(1) 肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经,达到术后止痛的目的。
（2）椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。
穿刺技术要求高,可并发蛛网膜下腔阻滞,目前临床较少应用.（3）臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛,可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。
ICU病人意识评分及镇静镇痛评分
二语言反应：回答正确（5分）回答错误（4分）吐词不清（3分）有音无
语（2分）不能发音（1分）
三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（5分）肢体回缩（4分）肢体屈曲
（3分）肢体过伸（2分）无反应（1分）
ICU病人的镇静镇痛
引言
危重病人的镇静镇痛
肌松药的运用
引言
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍
镇痛药物：主要作用于中枢神经系统、选择性的
抑制痛觉的药物
镇痛治疗：
药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛
药、非甾体抗炎药及局麻药
非药物治疗：心理治疗、物理治疗
一、阿片类镇痛药
阿片类是最常用的止疼药物，机制是通过作用
于神经中枢的阿片受体（、、）。
1 短期使用不会产生药物依赖
2 有效剂量取决于病人的反应非用药量
4-8分。10分钟内作用消失。常用术后早期镇
静和撤机。
负荷量：0.25-1mg/kg
维持量： 轻度 1 – 3 mg /（kg.h）
重度 3 - 6 mg/（kg.h）
有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创
伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心
脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽
然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果
颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU
副作用
过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿
通气功能抑制
通过胎盘屏障
血压下降：周围血管阻力下降
影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游
离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药
评价舒芬太尼在术后镇痛及临床麻醉中的应用效果和价值
· 药物与临床研究 ·162020年 第24期评价舒芬太尼在术后镇痛及临床麻醉中的应用效果和价值陈史伟1 张接玫11.西昌市人民医院 四川省西昌市 615000摘 要：目的：对舒芬太尼在术后镇痛以及临床麻醉中的应用效果进行评价，把握舒芬太尼的应用效果，以做好临床推广及实践应用。
方法：在研究中选择了我院全身麻醉患者共计42例，并对患者采取随机分组的方式分为观察组和对照组，每组患者为21例。
观察组患者利用舒芬太尼进行麻醉和镇痛；对照组患者则采取芬太尼进行麻醉，之后对比观察组和对照组的麻醉效果和镇痛效果。
结果：通过利用舒芬太尼进行镇痛及麻醉，取得的麻醉及镇痛效果要明显优于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。
结论：在术后镇痛及临床麻醉过程中，要注重对舒芬太尼进行有效地应用，更好地满足患者的实际需要，以做好患者治疗工作，促进患者的早日康复。
关键词：舒芬太尼；镇痛效果；麻醉效果；应用价值前言：相对于传统的芬太尼麻醉和镇痛而言，舒芬太尼的应用，能够有效地保护患者的心肌功能，并且具有良好的麻醉和镇痛效果。
舒芬太尼是阿片类镇痛药物中的一种，在临床麻醉及镇痛中的应用，能够有效地满足患者的实际需要，对于促进患者手术工作的有效开展，起到了良好的促进作用。
本研究对舒芬太尼在术后镇痛及临床麻醉中的应用效果及价值进行了对比研究分析，把握舒芬太尼的应用效果，以做好临床推广及实践应用。
现就本研究报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料在评价舒芬太尼应用效果及价值过程中，选择了我院全身麻醉患者共计42例，并对患者采取随机分组的方式分为观察组和对照组，每组患者为21例。
观察组患者当中，男性患者为11例，女性患者为10例，患者的年龄在22——70岁之间，平均年龄为（45.26±1.58）岁。
对照组患者当中，男性患者为为12例，女性患者为9例，患者的年龄在20——70岁之间，患者平均年龄为（45.21±1.59）岁。
术前疼痛程度(VAS评分)对硬膜外术后镇痛的影响
术前疼痛程度（V AS评分）对硬膜外术后镇痛的影响目的观察术前疼痛程度（V AS评分）对硬膜外术后镇痛的影响。
方法选择腰-硬联合麻醉下剖宫产术、要求术后镇痛产妇200例，按产妇术前疼痛程度（V AS评分）分成四组：A组V AS=0分；B组0分5分。
PCEA配方：0.1%罗哌卡因200ml+舒芬太尼0.2ug/ml，输注背景为4ml/h，PCA：1.0ml/h，锁定时间15min，维持时间48h。
用产妇术后各时点V AS评分、术后48h总PCA次数评价镇痛效果及对镇痛药物的需求量，并记录相关不良反应。
结果四组产妇术后各时点V AS评分、术后48h总PCA次数无显著差异（P>0.05）。
结论剖宫产产妇术前疼痛程度（V AS评分）对硬膜外术后镇痛效果没有显著影响，没有增加产妇对硬膜外术后镇痛用药量的需求。
标签：术前疼痛；硬膜外术后镇痛；影响Kalkman等[1]认为，术前疼痛是预测早期术后疼痛最好的指标之一，术前疼痛程度越剧烈，术后早期疼痛的发生也越严重。
吴先平等[2]也将”术前V AS评分”作为评估术后疼痛的高危因素。
但术前疼痛是否会导致术后镇痛难度增加，进而使得患者对术后镇痛用药需求加大，国内外均未见有相关报道。
本研究就旨在探讨患者术前疼痛程度对硬膜外术后自控镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）产生的影响。
1 资料与方法1.1一般资料随机选择剖宫产术后要求镇痛产妇200例为研究对象，ASA Ⅰ-Ⅱ级，年龄20～30岁，身高155～170cm，体重50-70kg，无胃肠、肝胆、胰脾疾病及其他综合征，无椎管内麻醉的禁忌症，能正确理解V AS评分法。
1.2分组麻醉开始前，产妇用V AS疼痛评分法评价自己的疼痛程度，麻醉医生将其评分记录，并根据产妇V AS评分将其分成四组，A组：V AS=0分，42例；B组：0分5分，50例。
1.3方法采用腰-硬联合麻醉。
复方亚甲蓝注射液对肛肠疾病术后镇痛效果观察
２ １ 疗 效 分析 ．
肛 门部 位神 经 丰 富 ， 觉 敏 锐 ， 感 手
术后 易发 生剧烈ຫໍສະໝຸດ 疼痛 ， 常继发排 尿 障碍 ， 缘水肿 并 创 等并 发 症 ， 因此 术后 镇 痛 问题 在 肛肠 外 科 显得 尤 为
工企 医 刊 ２ １ ０ ０年 第 ２ ３卷 第 ３期
重要 ， ２ 世 纪 ５ 自 ０ ０年 代起 ， 国学者 即致 力于 此项 我 研究 ， 相继 有 各 种类 型 的镇 痛 剂 应用 于临 床 ， 是 ， 但 因大 多制 剂对 设备 要求 较 高 ， 制作 程序 复杂 ， 以在 难 基层 医 院推广 应用 ， 年我 们研 制 了“ 方 亚 甲蓝 注 近 复 射 液 ” 完 全 镇 痛 和 疼 痛 Ｉ 者 占 ８ ． １ ， 本 上 ， 度 １ ４ 基 解 决 了肛 门术 后镇 痛 问题 ， 是 在 不 同 情况 下 其镇 但
分 的 比较 ， 差异 无统计 学 意义 。
４ 讨 论
１ １ 一般 资料 ｌ ３例均 住 院治疗 观察 ， 中男 ７ ． ｌ 其 ５ 例， ３ 女 ８例 ， 年龄 ２ １岁 ～７ ７岁 ， １ １ ３例 中混合 痔 ６ ２ 例， 瘘 ２ 肛 ２例 ， 裂 １ 肛 ８例 ， 痔疮 ｌ 例 。 外 １ １ ２ 药物 配制 药液在手 术终 结 时配制 ， ． 将其命 名 为 复 方 亚 甲蓝 注 射 液 ， 方 ： 医用 亚 甲蓝 ２ ， 配 １ ｍｌ
痔， 皮下 肛瘘剂 量为 ２ － ４ ， ｍｌ ｍｌ多发 性痔 核 、 肛裂 和 低 位 肛瘘 为 ５ ～ ６ 环 状 混 合 痔 、 杂 性 肛 痔剂 ｍｌ ｍｌ 复
量为 ８ ～ １ｍｌ１次注 射总 量 以￣ １ ｍｌ 宜 。 ｍｌ ０ ， ０ 为 １ ４ 疼 痛 分度 Ｉ ： ． 度 患者 肛 门轻微 烧 灼 感 ， 排尿 通 畅、 影响睡 眠 ； 度 ： 不 Ⅱ 患者 肛 门疼痛 ， 自服索 米痛 后好 转 ， 自行排 尿 ， 能 不影 响 睡眠 ； Ⅲ度 ： 患者疼 痛剧
麻醉常用术后疼痛分级评估表
术后疼痛的分级
▪ 0 级 (无痛) : 病人咳嗽时切口疼痛。 ▪ 1 级 (轻痛) : 轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰;
咳嗽时感受切口轻度痛,但仍能有效的咳嗽。 ▪ 2 级 (中痛): 中度持续的疼痛,睡眠受干扰,需用镇静药;病人不愿咳
嗽,怕轻微振动，切口中度疼痛。 ▪ 3 级 (重痛): 强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛
“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定 相应的位置，由医师确定其分值。
疼痛强度评估方法
疼痛强度评估方法
(二)数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS)： ▪ 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指
认，“0”为无痛，“无0”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影 响睡眠），4～6为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠 或从睡眠中痛醒）。
术后疼痛对机体的影响
5、对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。 6、对骨骼、肌肉和周围血管的影响：肌张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动； 促发深静脉血栓甚至肺栓塞。 7、对神经内分泌及免疫的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态 及免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合 成代谢性激素分泌降低；抑制体液和细胞免疫。 8、对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、 挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。 9、睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。
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术后疼痛对机体的影响
（二）长期不利影响 1、术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。 2、术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。
麻醉镇痛效果评价
图表分析：7月份麻醉手术后镇痛例数共41例，其中应用VAS 评分 麻醉手术后镇痛瞎效果评分分别为：0分1例，1分21例，2分15 例，3分4例。
0-2分麻醉术后镇痛效果评为优，占90%, 3分4例 麻醉术后镇痛效果评定为良好，占10%。
总体麻醉手术后镇痛效果良例数U0分 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分□ 0分□ 1分 □ 2分 □ 3分 ■4分好，患者满意度高。
下一步工作过程中逐步提高麻醉手术后镇痛的使用，最大程度上减轻或消除因手术切口带给患者的疼痛刺激，减少术后并发症。
I 0分 1 1分 -1 2分 □ 3分 口 4分图表分析：8月份麻醉手术后镇痛例数共 93例，相比较7月份有了 很大的提高，这与7月份手术量增加有关。
其中应用 VAS 评分麻醉 手术后镇痛瞎效果评分分别为：0分3例，1分46例，2分33例，3 分5例,4分6例。
0-2分麻醉术后镇痛效果评为优，占 89%, 3-4分50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0U0分 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分例数例数麻醉术后镇痛效果评定为良好，占11%。
总体麻醉手术后镇痛效果良好，患者满意度高，对麻醉手术后镇痛认可程度加强。
评分为4 分的主要为骨科的患者，麻醉手术后疼痛刺激大，有些患者影响睡眠。
下一步工作过程中不断总结镇痛泵的配药剂量，制定个性化方案，做到持续改进。
■o分ni分丄2分ZI3分■4分一15分图表分析：9月份麻醉手术后镇痛例数共63例，相比较月份例数减少，这与9月份手术量较少有关。
其中应用VAS评分麻醉手术后镇痛瞎效果评分分别为：0分1例，1分29例，2分22例，3分4例,4 分6例,5分1例。
0-2分麻醉术后镇痛效果评为优，占82%, 3-4分□0分□1分□2分□3分LI4分□5分例数麻醉术后镇痛效果评定为良好，占16%，5 分镇痛麻醉手术后镇痛效果为一般，占2%。
总体麻醉手术后镇痛效果良好，较上月镇痛效果评定为优所占比有所下降。
疼痛评估
疼痛治疗的障碍因素
医务人员方面的障碍
• • • • • • 缺乏疼痛治疗方面的知识 对疼痛评估不足 担心药品管理问题 恐惧病人"成瘾" 担心止痛药的副作用 担心病人对止痛药产生耐受性
疼痛治疗的障碍因素
病人方面的障碍
不愿叙述自己的疼痛
• 担心分散医生治疗疾病的注意力 • 担心疼痛是病情恶化的症状
•(3)适用于7岁以上病人.不宜用于老年人，老年人准确标定坐标 位置的能力不足。VAS简单易行、有效，相对比较客观而且敏感 ，在表达疼痛强度时，是一种较少受到其他因素影响的测量方法 ，广泛用于临床
口述描绘评分法
• 口述描绘评分法(verbal rating scales，VRS) 由医生在问诊时列举诸如烧灼 痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词，让病人从中选择来形容自身疼痛。通常 按从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后 每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛 。
• 【注意事项】 • (1)等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发 的临床疼痛。 • (2)在采用不同的口述描绘评分法时，它们的结果难以相 互比较。 • (3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次 序，而非疼痛程度变化的数字表达。 • (4)对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响 。
疼痛强度的评估
• 疼痛评分量表的选择
• 五项标准(Jensen 1986): 易于管理和评分 错误应用的比率 灵敏性（统计的能力） 灵敏性（合用的类型数目） 与用其他量表所得结果的相互关系
疼痛评估对象
• 对所有病人进行疼痛筛查
• 对存在疼痛的病人需要重点关注
–关注：肿瘤、术后、应用止痛药前后 –关注：非上述范围，但处于疼痛状态的患者，如创伤、 有创操作、疾病等
手术后镇痛原则和镇痛方法
常见药物组合
▪ 术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂（如口服塞来 昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用， 并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
▪ 有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏 障，发挥抗炎、抑制中枢敏化作用，其他非选择性NSAIDs药物术 前用药的作用尚未确定。
全身给药
（5）PCSA：适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留， 如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80％。PCSA起效慢于静脉 给药，镇痛效果与PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵 塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。 哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。
▪ 锁定时间（lockout time）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大 效用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。部分镇痛泵设定1 h限量（如吗啡10~12 mg），4 h限量等。
全身给药
▪ PCA镇痛效果是否良好，以是否安全并达到最小不良反应和最大镇 痛作用来评定。评价指标包括：平静时VAS 0~1，镇静评分0~1， 无明显运动阻滞。不良反应轻微或无，PCA泵有效按压/总按压比 值接近1，无睡眠障碍，患者评价满意度高。
全身给药
▪ 表 1. 常用PCIA药物的推荐方案
全身给药
▪ NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药，药 物镇痛作用有封顶效应，不应超剂量给药。但阿片类药物应个体 化给药，分次给予负荷剂量（如非阿片成瘾者，吗啡负荷量为1~4 mg/次），给药后应观察5～20 min至最大作用出现，并酌情重复 此量至NRS评分<4分。
全身给药
2. 皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药 肌注给 药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大等不良反应明 显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽 有注射痛的不便，但可通过植入导管实现较长时间给药。胸膜腔和 腹膜腔给药镇痛作用不确实，又易发生局麻药中毒，不推荐常规使 用。
双氯芬酸钠双释放胶囊在阴式子宫切除术后镇痛效果的观察
笔者于２０年７ ０ ８ 月至 ２ １年 ６ 收 治 病 房 后 ， 麻～ 硬 膜 外麻 醉 作用 消 失后 立 录 术后 首次 肛门 排气 时 间。 ０ １ 月 腰 ２ ０ 需 行 子 宫切 除 术 且 可 经 阴式 手 术 ， １例 并 且 自愿 进 行 术 后 镇 痛 治 疗 的 患 者 。 即 给予吗 啡针 ￣ ｌｍｇ ｌ ０ 肌注 。 组（Ｃ Ａ组） Ｃ ＰＥ １４ 统 计学 方法 ．
２ 结果 ２ １ 镇 痛效 果 ． ３ 患 者 ＶＡＳ 分 见 表 ２ 术 后 ２ ３ 组 评 。 ｈ 组 ＶＡＳ 分 无 显 著 差 异 。 后 ６ ２ 、 评 术 、 ４ ４ ｈ 时 间点 的 疼痛 ＶＡ 评 分 Ａ组 和 ｃ ８各 Ｓ 组
表３ 患者不 良反应［ （ ） （ 例 ％ ， ±５】 ）
１３ 评 分标 准及 观察 指标 ．
术 后 ２ 内 于 不 同时 间点 分 别 观 察下 ｄ
月至 ２ １ 年 ６ 间２ ｏ￣需 行子 宫 切 除 术 学 意 义 ， 见 表 １所 有患 者 麻醉 方式 采 用 ０ 月 １ １ｆ ， ｌ 详 。
且 可经 阴式 手 术 ， 且 自愿进 行 术后 镇痛 腰 麻一 硬 膜外 联 合麻 醉 ， 并 术前 均 常规 进 行 列 指 标 。 １镇 痛 效 果 ： 录 术 后 不 同时 （） 记 冶 疗 的 患者 分 ３ 进 行 观察 。 中双 氯 芬 胃肠清 洁准 备 。 组 其
酸 钠双 释 放胶 囊 口服 给 药镇 痛 ， 取得 了良 好 的效 果 。
１ ２ 方法 ．
间点 （ 、 、 ４ 和 ４ ｈ 疼 痛 程 度 。 痛 评 ２６２ｈ ８ ） 疼
分 采 用视 觉 模 拟评 分 （ ｉｕ ｌ Ｖｓａ Ａｎ ｌｇ ｅ ａｏ ｕ
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
术后病人自控式镇痛的效果观察
院 外科
部 手 术 且 术后 使 用 Ｐ Ａ 的 ６ 病人 为研 究 对 象 。纳 入 标 准 ： Ｃ Ｏ位 年 龄 ≥１ 岁 ， ５ 自愿 参加 研 究 ； 识 清 楚 ， 用 言 辞表 达 ， 阅 读 能 力 ， 意 可 有 与 研究 人 员沟 通无 障碍 。 除标 准 ： 精 神 障碍 、 排 有 老年 痴呆 、 知 障 认 碍者， 以及严 重 的急慢 性 疾病 ， 恶性 肿瘤 、 的心 衰 、 衰 、 脏 如 严重 肾 肝
依赖镇静剂的患儿情况 ； ③记录一次性顺利完成检查的例数。
２ 结果
观 察 组 若 经 上 述 护 理 仍 不 合 作 的患 儿 征 求 其 家 长 同 意 后 予 镇 静
２组患 儿 ＭＲ 检 查 各 项依 从 性 指标 比较 （ 表 １ Ｉ 见 ）
例
表 １ ２组 患 儿 ＭＲ 检 查 各 项 依 从 性 指 标 比 较 Ｉ
疾病 等 。
１ 方 法 ． ２
收稿 日期 ：０ ０ Ｏ 一 ５ ２ １一 ｌ０
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示 的语 言 ， 不要 批评 、 责 ， 导 患 儿 抱 着 探 索 的心 理 完 成 检查 ， 指 引
文献标 识码 ： Ｂ
台成 功 的手 术 ， 仅 是 指 手术 本 身 的成 功 ， 与 病 人 安 全 、 不 更
种 新 型 止 痛 技 术 ， 果 较 为满 意 。 研 究 旨在 了解 腹 部 手 术 后 病 效 本 人 使 用 Ｐ Ａ止痛 效 果 及产 生 的 不适 症 状 ， 腹 部 手 术 后病 人对 Ｃ 探讨 使 用 Ｐ Ａ止 痛及 相 应 护理 服 务 的满 意 程 度 。 Ｃ
ICU镇痛镇静评估
疼痛方面
数字分级法 NRS（numeric rating scales）
NRS＞3，则认为疼痛需要干预
疼痛方面
重症疼痛观察量表CPOT（Critical-Care Pain Observation Tool）
1.面部表情
指标
0分
1分
没 有 肌 肉 紧 张 ， 放 松 皱眉，面部肌肉紧张 的
2分 除以上表情外，双眼紧闭
ICU镇静镇痛评估
GRADE方法简析
本方法将证据质量分级为高、中、低、极低4个级别 每个级别根据研究类型、偏倚风险等8个因素来评价 RCT: 高质量证据
观察性研究：低质量证据 本方法将推荐强度分为强推荐和弱推荐
强推荐：明显利大于弊或弊大于利，多数人确信，表述为“推荐…”
弱推荐：利可能大于弊或弊可能大于利，多数不确信，表述为“建议…”
舒芬太尼
镇痛效果为芬太尼5~10倍，呼 长期使用可能增加机械通气时
吸抑制小，蓄积小
间
氢吗啡酮、地佐辛、布托啡诺 呼吸抑制小，胃肠道不良反应少
曲马多
治疗剂量不抑制呼吸，用于术后 轻中度急性疼痛
非甾体类抗炎镇痛药（阿司匹 用于关节炎、痛风等及术后轻微 肝肾毒性；血小板抑制相关的
林，布洛芬，凯纷/氟比洛N芬RS＞疼3，痛则认为疼痛需要干预 出血
镇静方面
镇静目标 常规保持浅镇静：RASS-2~+1分 重度ARDS、septic shock抢救复苏期、颅脑创伤的颅高压期/ICH期、 应用神经肌肉阻滞剂（如琥珀碱、阿曲库铵、罗库溴铵）等应激反应强烈 的重症患者：RASS-4~-5分
镇静方面
ICU常用的镇静药
药名 咪达唑仑
地西泮
丙泊酚 右美托咪定
氯诺昔康复合用药用于术后镇痛的效果
・６・氯诺昔康复合用药用于术后镇痛的效果陈广柱张瑞芹【摘要】目的现察氯诺昔康复合芬太尼争曲马多对术后患者镇痛的效果．方法选择６０倒择期行全身麻醉手术的患者，随机分成三组（以＝２０），接受ＰＣＩＡ术后镇痛，并连接镇痛泵。
记录使用不同药物组术后２、４、８、２０、２４、４８ｈ各时闯点视觉模拟评分（ＶＡＳ）、舒适度评分（ＢＣＳ）、不良反应、术后镇痛药的应用等．结果三组患者年龄、体重、ＡＳＡ分级、手术时间及麻醉时间差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；ＶＡＳ评分：三组差别无统计学意义（Ｐ＞０．０５），ＢＣＳ评分；Ｉ组在第２、４小时比Ⅱ组、Ⅲ组强，但均无镇静过度，不良反应：Ｉ组、Ⅱ组恶心、呕吐明显高于Ⅲ组（Ｐ＜０．０５）。
结论氯诺昔康复合芬太尼和曲马多用药，能提供安全有效的镇痛作用，且副作用小。
【关键词】氯诺昔康芬太尼曲马多术后镇痛ＥｆｆｅｃｔｏｆｉｏｒｎｏｘｉｃａｍｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｏｔｈｅｒｄｒｕｇｓｏｎｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａＣＨＥＮＧｕａｎｇ—ｚｈｕ，露ａ１．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏＩｏｇｙ，ＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａＩｏｆＨａｒｂｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ，Ｈｅｉ—ｌｏｎｇｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ１５００８６，Ｃｈｉｎａ）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｃｏｍｐａｒｅｐａｔｉｅｎｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎａｌｇｅｓｉａ（ＰＣＩＡ）ｗｉｔｈｃｏｍｐｏｕｎｄｌｏｒｎｏｘｉｃａｍｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＳｉｘｔｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗｉｔｈ２０ｃａｓｅｓｅａｃｈ．．ＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｇｒｏｕｐＩｒｅｃｅｉｖｅｄｆｅｎｔａｎｙｌ０．６ｍｇｐｌｕｓｌｏｒｎｏｘｉｃａｍ３２ｍｇ，ｉｎｇｒｏｕｐＩＩｆｅｎｔａｎｙｌ０．６ｍｇｐｕｌｓｔｒａｍａｄｏｌ４００ｍｇ，ｉｎｇｒｏｕｐⅢｆｅｎｔａｎｙｌ０．６ｍｇｐｕｌｓｌｏｒｎｏｘｉｃａｍ１６ｍｇｐｕｌｓｔｒａｍａｄｏｌ２００ｍｇ．ＲｅｓｕｌｔｓＶＡＳｗａｓｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｅａｃｈｏｔｈｅｒ；ＢＣＳｗａｓｈｉｇｈｅｒｉｎｇｒｏｕｐＩｔｈａｎｔｈａｔｇｒｏｕｐｓＩＩａｎｄｌｌＩａｔ２：００ａｎｄ４：００；ＧｒｏｕｐＨＩｃａｕｓｅｄｆｅｗｅｒａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｓｕｃｈａｓｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇｔｈａｎｇｒｏｕｐｓＩａｎｄ１１．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＰＣＩＡｗｉｔｈｌｏｒｎｏｘｉｃａｍｔｏｇｅｔｈｅｒｆｅｎｔａｎｙｌａｎｄｔｒａｍａｄｏｌｃａｎ—ｐｒｏｖｉｄｅａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉｃｅｆｆｅｃｔａｎｄｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓ．［ＫｅｙｗｏｒｄｓｌＬｏｍｏｘｉｃａｍＦｅｎｔａｎｙｌＴｒａｍａｄｏｌ芬太尼、曲马多和氯诺昔康这三种药都具有镇痛作用，但其药理作用及不良反应不尽相同。
术后镇痛的评价
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性 激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感 觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比 卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药 物，则并不能产生有效的镇痛作用。
术后镇痛的评价
以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术，在美国和澳大 利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡 或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼 或苏芬太尼。
术后镇痛的评价
口服非甾体类药物。 肌注阿片类药物，以哌替啶为主。 效果差，用药方法为按需，易产生药物成瘾。
术后镇痛的评价
长时间局麻药使用可引起病人感觉减退、难以 接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较 高，因此从来没有成为术硬膜外单独应用局麻 药后常规镇痛的方法。
术后镇痛的评价
研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予 37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应 用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80% 的患者出现显著低血压；
上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～ 45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出 现了类似现象
长期不 利影响
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
术后疼痛评估及管理
术后疼痛评估及管理一、术后疼痛评估方法和原则（一）疼痛强度评分法镇痛治疗前必须对疼痛强度做出评估。
临床采用的疼痛强度评分法有视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），数字等级评定量表法（numericalrating scale，NRS），语言等级评定量表法（verbal rating scale，VRS）以及Wong-Baker面部表情量表法（Wong-Baker faces pain rating scale）等，通常可以将几种评分法结合使用。
一般简单的数字评分以“0”分为无痛，“10”分为最痛，“1～3”分为轻度疼痛，“4～7”分为中度疼痛，“7”分以上为重度疼痛。
对儿童和不能合作的患者，推荐采用面部表情评分法（facial scale）和精神行为评分法（neurobehavioral scale）。
（二）治疗效果评价定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整。
在治疗初期疼痛尚未得到稳定控制时，应缩短评估间隔（持续给药时），或在每次给药后及时测评（根据不同药物的药代动力学特点及给药途径决定）。
对暴发性疼痛应立即评估并做出处理以防止各种并发症的发生。
疼痛治疗中药物的副作用如恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒等也应清楚记录并做出分级评价。
治疗效果的评价还应包括患者对整个疼痛治疗过程的满意度，以及对疼痛服务人员的满意度等。
（三）评估原则1.评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。
2.在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗和方法干预后的效果。
原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于患者自控镇痛（PCA）应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。
3.对疼痛治疗的反应包括不良反应均应清楚记录。
4.对突如其来的剧烈疼痛，尤其伴生命体征改变（如低血压，心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。
术后镇痛评价规范
术后镇痛评估规范术后镇痛评估规范一、术后疼痛评估手术后疼痛(Postoperative Pain)，简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7天)，其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。
(一)疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS)一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS) 用0〜10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“ 0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠)，4 ~ 7为中度痛，7以上为重度痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。
无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3、语言等级评定量表(Verbal Rating Scale, VRS )将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale )由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。
这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。
10无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛二、镇痛目标疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。
②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。
③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。
④最好的生活质量和病人满意度。
三、镇痛药物一、非甾体类抗炎药非选择性NSAID和选择性COX抑制剂，原则上所有NSAID药物均可用于口52 5服患者术后轻一中段疼痛的镇痛。
主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。