急性胆囊炎及其并发症的CT表现

急性胆囊炎及其并发症的CT表现

摘要】CT诊断急性胆囊炎时应当谨慎，必要时可进一步行腹部超声检查。CT有

相对低的阳性预测值以及相对高的阴性预测值。急性胆囊炎的典型CT表现包括：胆囊扩大，胆囊壁增厚，粘膜强化增加，胆囊周围脂肪变性，胆结石，和反应性

充血导致胆囊窝的肝实质强化增加。急性胆囊炎并发症的特征性的CT表现，包括：坏疽，穿孔，脓肿形成，腔内出血，以及胆囊壁积气。

【关键词】急性胆囊炎 CT表现综述

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0130-

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对于急性右上腹疼痛患者，医生往往要考虑胆囊疾病，近期的一项meta分

析结果表明：如果缺少相关影像学检查，临床表现或实验室结果都不足以诊断或

排除急性胆囊炎。因此，有临床表现的患者应当行影像学检查来明确诊断[1]。

腹部超声是评估急性胆囊疾病的首选检查，多项研究表明它对于急性胆囊炎、胆石症诊断具有高度灵敏度和特异性。早期的一些文章认为超声对急性胆囊炎具

有极高的灵敏度和特异性，但以后的文章并不支持。事实上，在最近的一项回顾

性研究中，比较超声与CT诊断急性胆囊炎的价值，认为超声有明显较高的灵敏

度（83％比39％）、阳性预测值（75％比50％）、以及阴性预测值（97％比89％），这两种技术的特异性相似（95％比93％）[2]。尽管这些数据符合我们运用CT的经验，但是还没有大的前瞻性研究去评价CT诊断急性胆囊炎的情况。由

于超声检查敏感、特异、低成本和无电离辐射，所以CT似乎没有理由作为诊断

急性胆囊疾病的首选影像技术。

对于一个右上腹疼痛、发热、白细胞升高、Murphy征阳性的患者，超声是首

选检查，但是这些典型症状在日常工作中可能并不常见[3]。 CT往往用于需要更

广的鉴别诊断，症状和体征复杂及非右上腹疼痛的腹痛患者。CT经常被用于评估

急性胆囊炎并发症。尤其在急诊室分流病人，必须熟悉急性胆囊炎及其并发症的CT表现。

病理生理学

大多数急性胆囊炎合并胆结石（90-95％）。据估计，在西方社会10％至20％的人有胆石症，其中1/3患者会发展为胆囊炎[4]。发病机制可能是由于暂时性或

持续性的结石阻塞胆囊出口，导致胆汁淤积和继发的机械、化学变化或胆囊壁感染。胆汁分解产物（溶血卵磷脂），前列腺素，细菌感染（存在40-70％），和

结石的机械侵压被认为是损伤粘膜的关键因素。非结石性胆囊炎占急性胆囊炎中

的5％至10％，大多数患者病情严重，多有合并症，易发感染、胆汁淤积、胆囊

壁缺血、穿孔。

急性胆囊炎的CT表现

急性胆囊炎的典型CT表现包括胆囊扩大、囊壁增厚、粘膜强化增加、胆囊周围脂肪变质或液化，胆结石衰减成胆汁（约65-75％）。混合性的胆固醇结石或

胆色素结石的部分衰减为胆汁后很相似，标准CT不能鉴别两者。此外，反应性

充血导致胆囊窝的肝细胞增大。

在一项回顾性研究中， 29例胆囊炎患者术前行CT检查，59％胆囊壁增厚，52％胆囊周围水肿，41％腹胀，31％胆囊周围积液。如果胆囊短轴大于5厘米，

长轴大于8厘米，那么认为胆囊扩大。胆囊壁增厚的定义为充盈的胆囊壁超过4

毫米[5]。

弥漫性胆囊壁增厚是一个非特异性的表现，多种疾病均有表现，包括低白蛋

白血症，腹水，慢性胆囊炎，肝炎，腹部其他炎症（如胰腺炎）。例如，最近的

研究发现，21例急性肾盂肾炎中19人胆囊壁增厚。

如前所述，腹部超声诊断单纯急性胆囊炎优于CT。如果患者合并胆结石、超

声Murphy征阳性（92％）、胆囊壁增厚（95％），那么超声诊断急性胆囊炎可

获得很高的阳性预测值。事实上，CT显示胆结石的能力有限，并且无法评估病灶的柔软度。此外，相对于超声，CT有时会缺失胆囊壁增厚的最佳可视影像。

有研究提示CT的阴性预测值高达89%，尽管仍低于超声的97%。非典型急性胆囊炎的急腹痛患者往往会行CT检查。阴性CT结果可以排除或至少不支持急性

胆囊炎的诊断。如果临床仍有怀疑，后续应行超声检查进一步明确诊断。

坏疽性胆囊炎

未经治的急性胆囊炎可能在7-10天好转。但是胆囊炎并发症很常见，最常见

的并发症是胆囊坏疽（2-38％的病例），继发穿孔（高达10％的病例）。胆囊粘

膜缺损或胆囊腔内膜坏死提示坏疽。穿孔患者的胆囊有明显的囊壁缺损，腹腔内

有分隔的或自由流动的胆汁存在，可进一步确诊为穿孔。

气肿性胆囊炎

气肿性胆囊炎是由于胆囊壁受产气细菌感染引起。受累病人常为糖尿病患者（30-50％），男性，40-60岁。气肿胆囊炎表现为胆囊壁内积气，CT和腹部X光

片有特征性表现，然而超声诊断可能比较困难。它往往发展为坏疽、穿孔、和脓

肿形成。

胆囊周围脓肿

一项报道提出急性胆囊炎合并胆囊周围脓占3-19％。脓肿表现为壁内和胆囊

边缘积液，大网膜粘连、增厚。胆囊周围脓肿扩散到相邻的肝实质，会出现一个

周围水肿的复杂囊肿。脓肿可以是单房或分隔的不规则的轮廓。典型表现是胆囊

边缘增强，但这并不总是存在，病灶内积气不常见。集聚征和多个相邻小脓肿，

可以帮助与其他肝脏肿块鉴别。

血管并发症

急性胆囊炎相关的血管壁炎可导致胆囊出血，胆囊腔内将有大量高信号分解

物质。碘对比剂的胆汁排泄检查适宜诊断该病。在急、慢性胆囊炎合并血管炎时，有时也遗留门静脉血栓形成和胆囊动脉假性动脉瘤形成。

结论

腹部超声应作为怀疑急性胆囊炎患者的首选检查。CT最好用于广泛的鉴别诊断，症状和体征复杂及非右上腹疼痛的腹痛患者。急性胆囊炎的CT表现包括胆

囊扩大，胆囊壁增厚，粘膜强化增加，胆囊周围脂肪变性，胆结石（约其中65-75％由CT发现），和反应性充血导致胆囊窝的肝实质强化增加。

重要的是CT显示胆囊结石不可靠，可能会低估胆囊壁增厚。在各种全身性疾病和非胆囊的腹部疾病过程中，也会出现非特异性胆囊壁增厚和周围脂肪变性。

由于阳性预测值低，CT诊断急性胆囊炎时应谨慎，可进一步行腹部超声帮助

诊断。CT具有相对高的阴性预测值（89％），因而CT结果阴性的患者，诊断为

急性胆囊炎可能性不大。但是对于高度怀疑为急性胆囊炎的患者，在后续的随访

中应提高警惕。

急性胆囊炎并发症特性的CT表现，包括坏死、穿孔、脓肿形成、腔内出血、胆囊壁内积气。一旦怀疑有并发症，应仔细检查是否有胆囊壁积气，胆囊内膜坏死，囊壁缺损，胆囊周围积液，囊内脓肿或出血。