腋窝淋巴结清扫术

腋窝淋巴结清扫术

一、概述

腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要组成部分，其临床意义主要包括：①提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。

尽管越来越多和预后有关的参数被发现，但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是最重要和最准确的预后参数。随着早期肿瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终目的是为了获取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的是为了获得更好的肿瘤局部控制。

二、腋窝淋巴结的检查

1.体格检查

检查时，一手托住病人的上肢，使胸大肌松弛，另一手用手指仔细扪诊腋窝，用力愈轻，门诊效果愈好。应注意腋窝深处的小淋巴结和胸大肌后面的淋巴结。应明确扪及的腋窝淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度、淋巴结与淋巴结及淋巴结与周围组织的关系。虽然体格检查判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移存在较高的假阳性和假阴性，一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%左右，但是，体格检查仍是目前临床上判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移最常用的方法。

2.特殊检查

CT、MRI检查可发现腋窝有否肿大的淋巴结，但它们并不能对重大淋巴结的病因予以准确的区分。有学着报道CT对于肿大腋窝淋巴结有否肿瘤转移的诊断敏感度是50%，特异度是75%。

核素氟-18静脉注射后，行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋巴结转移诊断的敏感度和特异度相对较低。

3.前哨淋巴结活检

前哨淋巴结是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。前哨淋巴结活检的结果能准确地预测腋窝淋巴结有否癌转移，其准确性可达95%以上。前哨淋巴结活检是近些年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，预期不久将作为常规治疗进入临床。

三、腋窝淋巴结的引流区域及分群

腋窝淋巴结总数一般在30～60个之间。引流区域包括肩部皮肤，上肢、躯干前方从脐部至锁骨范围，躯干后方直至腰2～3平面的区域。躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液，可向两侧腋窝淋巴结回流。腋窝淋巴结尚收纳同侧壁层胸膜的淋巴液回流。

根据解剖学原则对腋窝淋巴结分群在外科手术和病理标本检查时常有一定的难度。因此Berg在1955年按照腋窝淋巴结所在的部位与胸小肌边缘的关系，将腋窝淋巴结分为胸小肌外侧的腋窝下群、胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组。此种划分方法，淋巴结分组明确，便于临床应用，对治疗方法的选择及估计预后均有一定的帮助。

四、手术方式

依据腋窝淋巴结清扫术不同的清扫范围，腋窝淋巴结清扫术的手术方式包括腋窝下群淋巴结清扫术；腋窝中、下群淋巴结清扫术；圈腋窝淋巴结清扫术三方式。

1.腋窝下群淋巴结清扫术

腋窝下群淋巴结清扫术主要适用于早期肿瘤，临床体检淋巴结阴性的患者，如原发灶为T1乳腺癌，伴粉刺样坏死的导管内癌，临床有肿块扪及的导管内癌等。腋窝下群淋巴结清扫的主要目的是为了获得可靠的雨后信息，为术后选择治疗方案提供依据。

2.腋窝中、下群淋巴结清扫术

腋窝中、下群淋巴结清扫术是目前临床上最常用的手术方式，能准确地判断患者有否腋窝淋巴结转移，还可根据术中发现和术中可以淋巴结冰冻切片的检查结果，最后确定腋窝淋巴结清扫术的手术方式。根据术中是否切断胸小肌分为以下两种术式。

（1）Patey术式术中需切断胸小肌，主要适用与部分胸肌发达或肥胖的病人，如果不切断胸小肌无法暴露腋窝上群淋巴结，以及腋窝淋巴结有肿瘤转移且淋巴结彼此粘连的患者。Patey术式相对于Auchincloss术式暴露好，也利于解剖Rotter淋巴结，但容易损伤胸前神经内侧支。

（2）Auchincloss术式术中不切断胸小肌，对患者损伤相对小，手术清除腋上群淋巴结时有一定的操作和暴露困难。

3.全腋窝淋巴结清扫术

全腋窝淋巴结清扫术主要适用于局部晚期的原发肿瘤，临床发现腋淋巴结已有转移的患者，手术目的偏重于清除局部的肿瘤，降低局部复发率。

五、手术要点

1.腋下群淋巴结清扫术

手术要点和腋中、下群淋巴结清扫术相似，但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴结及Rotter淋巴结。

2.腋窝中、下群淋巴结清扫术

（1）手术范围前方为胸大肌、胸小肌，内侧为前锯肌，上方为腋静脉，后方为肩胛下肌，外侧为背阔肌。

（2）体位仰卧位，患侧上肢外展90度，置于托架上，不应固定，术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉，容易暴露胸小肌及进行腋窝解剖。术侧肩胛骨下垫一薄枕，使术侧肩部略微抬高，以利术中暴露。

（3）手术切口在腋毛下方边际部做凹面向上的横弧形切口是也清扫中最常选用的手术切口，该切口自腋前线第4肋间始，沿胸大肌外缘至背阔肌前缘。该切口隐蔽，张丽小且与皮纹较一致，不影响上肢功能。

（4）皮片分离的范围内侧皮片沿胸大肌、胸小肌边缘分离，直达胸壁，注意保护胸前神经的外侧支，下皮片分离范围无明确的解剖学标志，一般人为地将第5或第6肋间作为下皮片向下分离的下限，并在此显露前锯肌，外侧皮片沿背阔肌前缘分离，术者应注意背阔肌的走向，避免过度分离。

（5）腋静脉周围淋巴结的处理将胸大肌、胸小肌向上、向内牵拉开，沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜，显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉，将其前、后、下方的淋巴脂肪组织完全清除。除不宜在背阔肌前缘与腋静脉交界处首先显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经），腋静脉在其他何处首先显露并不重要。在清除腋下群淋巴脂肪组织时，应外展上肢，使该段静脉拉直，以利暴露。应注意腋静脉的变异，小部分患者腋静脉在下群水平可分成2～3支，有时较细小，注意不要将腋静脉误以为是腋静脉的属支将其切断。腋静脉的鞘膜应予保留。切勿解剖臂丛神经，以免术后产生永久性疼痛。

（6）胸前神经的内外侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束，多在胸小肌前方斜行经过，以3～4终末支进入胸大肌，支配胸大肌的内下部分。胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束，伴胸肩峰血管走行，绝大部分神经纤维穿过胸小肌，止