乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫

改进了乳腺癌腋窝淋 巴结清扫术的多项关键技术 ， 改变 了传统 乳腺 癌根治术 的程序和路径 ，无 论是 保留乳房 的局部扩 大切 除术还是改 良根治术均采
用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的手术程序 ， 阻断肿瘤切除时癌细胞经血液和淋 巴扩散的途径 ， 更符合肿瘤外科手术原则 。（ 应用吸脂法建立腔 ２ ）
［１ １ ５
。
的辨认 ，便 于保护腋窝的重要血管 、神经 和引流 上肢 的淋 巴管 。（ 超声刀解剖等器械使用使术 中 ４ ）
出血和意外损伤减少 、并发症更少 ，术后恢复更 快 ，从而达到更好的手术效果。 综上所述 ，腔镜腋窝淋 巴结清扫特殊 的手术
同期创面脱落细胞学研究亦显示 ２ 组无 明显差别 国外相关研究［ ２ １ 出相似结论。说明吸脂法 亦得
落肿瘤细胞等仍然是人们担忧的问题 。Ｂｕ 等［ ｒｎ ８ １ 就
此 问题对 ９ ４例 Ｎ Ｏ期乳腺癌做 了前瞻性研究 ，结 果表 明腋窝 吸脂不会改变淋 巴结 的病理特征 。骆 成玉等㈣ 报道基于脂肪溶解抽吸基础上的 ４３ ７ 例次 乳腔镜腋窝淋 巴结清扫手术 ，均未出现术 中并发 症如腋静脉损伤等 ， 术后随访未见腋窝复发或 ｔ 一 ｒ ０ ｃｒ ａ处种植出现 ，认为脂肪抽 吸不会改变淋 巴结的 病理学特征 ，不会影响淋 巴结切除的效果。杨絮 等【对 ６ 例淋巴结 阳性乳腺癌 的腋窝冲洗液进行 ２ ６ １ 细胞学 检查 ，其 中腔镜 组 ３ 例 ，常规 组 ３ 例 。 ２ ４ 脱落癌细胞 阳性率腔镜组与常规组分别为 ３ ． ７５ ％、 ２ ． （＞ ． ） ９ ％ Ｐ ０ ５ 。在淋 巴结转移 ＞ 枚患者 中，行 ６ ０ ３
腋窝淋 巴结分级 ≤Ｎ ；③肿大的淋 巴结与腋血管 、 神经 无 明显粘 连者 。 三 、腔镜腋 窝 淋 巴结 清扫
１ ．腔镜腋窝淋 巴结清扫术 的技术特点是改变 了传统手术 的程序 和方法 ，在进行乳 房手术前先 进行腋窝淋巴结 清扫术 。乳腺腔镜 手术的研究者 们设想 ，如果 能在手术 中先阻断肿瘤 引流的血管 和淋 巴管就可能减少 因手术 因素导致 的转移危险 增加。因此 ， 乳腺癌腔镜手术方法是先清扫腋窝淋
巴结后 切 除肿 瘤 ， 目的就 是要 阻 断癌 细胞 经 血 液和
、
随着 腔 镜技术 在 外科 各领 域 的应用 发展 ，Ｓｌ ａ —
ｖｔ 先应用溶脂和盲吸并以腔镜手术清扫腋窝 ａ等口 首 淋 巴脂 肪 组 织 。Ｓｌ ｔ 道 １ 小 样 本 对 照试 验 ， ａ ａ报 ｖ 组 ２ 例作腋淋 巴结清扫术 ，２ 例作腔镜手术 。发现 ０ ０ 后者手术时间较长 ，２ 种方法同样可取得腋窝淋巴 结信息 。腔镜手术组有 ２ 例局部复发 ，因此对 ２ 种手术方法孰优孰劣未下结论 。Ｋ ｅｎ ３ ５ 例 ｕｈ 等［ ３ １ 对 行腔镜腋窝淋 巴结清扫和 ３６例常规腋 窝淋巴结 ９ 清扫作 比较 ，发现腔镜手术组 的手术时间 、平均 淋 巴结切除个数 、术后 引流液 的量和上肢水肿发 生率与常规手术组相 比，均无显著差异。而上肢
况下安全进行。 ３ ．腔镜腋窝淋 巴结清扫方法 ：目前有 ２ 种分
可 以达到微创 、功能和美观的三重效果 ，显著改 善腋窝淋 巴结切除手术 的状况 。当然 ，精细 的腔 镜下操作技术 、术者对腋窝细致解剖结构 的熟悉
和正确的手术流程才是手术顺利进行的基本保障。
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
腔镜技术和整形外科 的吸脂技术 的特点用于腋窝
淋巴结清扫术 。理想的腋 窝吸脂后状况是实性的 腋 窝变得似蜘蛛 网状结构 、肿大 的淋 巴结就象蜘 蛛悬挂在 网上 ，通过器械很容易完成操作 。Ｂｕ ｒｎ
功能 障碍等并发症明显减少 ，认为腔镜腋窝淋 巴 结清扫术美容效果较好 ，远期并发症较少。国内，
郑 民华等 首次报道腔镜腋窝淋 巴结清扫。骆成玉
收 稿 日期 ：２ １—０ —０ ００ ４ ６
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
等［ 究表 明，腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部 Ｂ 】 研
视野 ，手术解 剖清 晰 ，对肋 间臂神经 、腋静脉 、
离人路均 能获 得理想 的清扫 ：一是从 气腔 中央 向 腋顶部分离 ，直 至见到腋 窝重要标 志即腋静脉 ， 剔 下其前下方 的脂肪淋 巴组织 ，然后 转 向两侧 、 向下分离 。二是沿着胸壁切断纤维间隔先显露胸 大肌 和胸小肌 的边缘 ，继而可较容易找 到胸小肌 后方的腋静脉。正确的手术流程可确保手术安全 、 加快手术速度 。 目前常按照腔镜腋 窝淋 巴结清扫 的 “ 六步 ”流程进行清扫即 ，（ 肋 间臂神经 ；（） １ ） ２ 腋静脉 ；（ 肩胛下血管和胸背神经血管 ；（ 胸长 ３ ） ４ ）
胸长神经 、胸背神经 、胸 内侧 神经以及腋 窝淋 巴 脂肪组织的识别和保 护作 用更 确切 。此 方法获得 了最佳 的操作 空间 ，明显 降低 了手术操作 的复杂
性 ，极 大简化 了手术过程 和操作难度 ，缩短手术 时间 ，明显 减少 了手术并 发症 ，大大提 高了腔镜 手术的效能既 ” 地】 。 尽管 吸脂法有许多优点 ，但 吸脂 过程是否增 加对有转移淋 巴结 的破坏 ，是否增加手术创面脱
便 的保 留，特别是肋问臂神经 、胸 内侧神经 、胸 外侧血管等 。这是常规开放性腋 窝淋 巴结切除术 所不易做到 的，大大减少了常规腋窝淋 巴结清扫 手术并 发症 的发生 。随着手术 技术 的 日臻 完善 ，
术 中及术后结果 。Ｍ ｌ 等旧 １０ ａｒ ｕ 对 ０ 例早期乳腺癌 行保 乳治疗并 采用腔镜技 术做腋 窝淋 巴结 清扫 ， 认为腔镜腋窝淋 巴结清扫可 以在无先前吸脂 的情
预后和指导综合治疗等都有着重要 的意义 。因此 ， 腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要组成部分 。
无论是保 留乳房 的局部扩大切除术还是改 良根治 术 ，腋窝淋 巴结清扫术都是有淋巴结转移乳腺癌 必 需 的 手术 方 式 。常 规 乳 腺 癌 改 良根 治 术 是 先 切 除乳房再行腋 窝淋 巴结清扫术。已有研究证实切 除乳房时因对肿瘤 的挤压等可能增加血行转移机 会川 。另外 ，手术还可能 引起诸如上肢功能障碍 、 水肿等难 以纠正的并发症 ，严重影响病人术后 的 生活质量 。近年来 ，随着 腔镜技术 的迅 速发展 ， 乳腺腔镜手术 已经形成完整 的、具有独特方法和 技巧的手术技术 。乳腺癌 的外科治疗发 生了令人 瞩 目的变化 ，腋 窝淋 巴结清扫 的方式也 发生 了深 刻的变革 ，腔镜腋窝淋巴结清扫的优势毋庸置疑。 腔镜 腋窝 淋 巴结清扫 的发展
腔镜腋 窝淋 巴结清扫术 者癌细胞脱落 阳性率则 明 显高于淋 巴结转移 ＜ 枚患者 ；但是在常规组 中差 ３ 异则无统计学意义。姜军等ｆ 行 了相关腔镜手术 ３ 】 进
安全 性 的研 究 。设 计 了 与 常规 腋 窝淋 巴结 清 扫 手
镜 操作空 间 ，使淋 巴结 清扫术更加 简化 、方便 、
（１７ ７ ７ １ １） ５ － ６ ． ：
［］Ｓ Ｌ Ａ ，Ｎ Ｐ ， Ｙ Ｕ Ｉ Ｍ ｅａ Ｅ ｄ ｓｏｉ ｅ— ２ Ａ Ｖ Ｔ Ｊ Ｏ ＦＪ Ａ Ｏ Ｂ ，ｔ １ ｎ ｏｃｐｃ ｘ Ｋ Ｆ Ｊ ．
彻底 。由于腔镜改变 了常规手术的视角。不但 Ｉ 组淋 巴结清扫很方便 ，经调整腔镜 角度后 Ⅱ、Ⅲ
组 淋 巴结清扫 Baidu Nhomakorabea腔镜下变 为近距离 直视下操作 ，
即使在胸小肌 内侧 的第 Ⅲ组淋 巴结手术也非常方 便 。（ 和其他腔镜手术一样 ，腔镜的放大效果使 ３ ） 神经 、血管 、淋 巴管可 以在直视放 大下得到清晰
淋 巴扩散 的途径 ， 这更符合肿瘤外科手术原则。 ２ ．腔 镜腋 窝 淋 巴结 清扫 技术 的关键 是 在 腋 窝 建立视野 良好的操作空 间。已有学者采用脂 肪溶 解抽吸 ＋充气 、气囊扩张钝性分离 ＋皮瓣外部牵 拉和气囊扩张钝性分离 ＋ 充气这 ３ 种方法［ ７ １ 。但后 ２ 种方法费时 、费力 ，且操作困难。现在常用吸脂 法 ，先进行腋窝脂肪抽 吸建立腔镜操作空间 ，再 进行 淋 巴结清扫 。吸脂 法整合 了传统手术技术 、
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５ ０・ ５
云南 医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
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综
述・
乳腺 癌腔镜腋窝淋 巴结清扫
杨 嵘 ，王 超 综述 罗开元 审校
昆 明 ６０２） ５０１
（ 云南省腹部外科 中心 、云南省第 二人 民医院
普外科 ，云南
关键词 ：乳腺癌 ；乳腔镜 ；腋窝淋巴结清扫
中 分 号： ７ ． 文 标 码： 文 编 １ ６ １ ２ ０ ０ ０ ３ 图 类 Ｒ３９ ７ 献 识 Ａ 章 号：０ — ４ ０１ ５ ５ — ０ ４ １（１ — ５ ０ ）
一
根据 中华 医学会外科学分会 内分泌外科学组 ２０ 版的乳腺疾病腔镜手术技术操作指南［ ０８ ６ １ ，乳腺 癌 的腔镜腋 窝淋 巴结清扫术的适应证 为 ：乳腺癌 患者具备常规手术腋窝淋 巴结清扫术 的指征 ，且 具备下列条件 者适 合行腔镜腋 窝淋 巴结 清扫术 ： ①无腋窝手术史 ；②临床检查 、超声和 ｘ线检查
６ ３ ４ ．
［ ］骆成玉 ．乳腔镜腋窝淋 巴结清扫的手术技术『．中华 １ Ｏ Ｊ １
外科杂志， ０ ， （ ：２ —４ ２ ５４ １ １２ ． ０ ３）
［１ １ ］郭 美琴 ，姜军， 杨新华 ，等 ．吸脂法腔 镜腋窝淋 巴结 清 扫手术 的技 术探 讨 ｌ ．中华外 科 杂志 ，２０ ，４ Ｊ １ ０６ ４
术的对照研究 ，２ 组病人手术后全部淋 巴结损伤情 况进行组织 病理学研究 。包括 淋 巴结包 膜破裂 、 淋 巴结 内出血 、淋 巴结囊分离 、淋 巴结碎裂 、淋 巴结癌转移 和有转移 的淋 巴结 碎裂等观察 指标 。 结果证实 ：与常规手术 比较 ，吸脂法腔镜腋窝淋 巴结清扫手术不增加淋巴结破坏 的数量和程度㈣。
［ 参考文献］ ［ １ ］张帆 ，姜军 ， 新华 ，等．手术 、 杨 化疗对乳腺癌血液
微转 移 的影响 ［． 军 医大学学 报 ，２ ０ ，２ （３： Ｊ 第三 ］ ０ ３ ５２ ）
２ ８ — ０ ５． ０ ３２８
ｉ ｂｅｓｃｎｅ ｓｒｅｙ ］ ｍＪ ｕｇ ０ ５１０ ） ４ － ｎ ｒａｔａ ｃｒｕｇｒＯ ．Ａ Ｓ ｒ， ０ ， （ ：６ ｌ ２ ９４
腋窝淋 巴结转移是乳腺癌重要的淋 巴转移途 径。通过清扫腋窝淋 巴结 ，不但可 以了解腋窝淋
巴结 的状 态 ，更 重 要 的 是 对 乳腺 癌 的分 期 、判 断
等［ ５ １ 报道腔镜腋窝淋 巴结清扫 ，并作 了系列研究 ， 取得较好 的临床效果。 目 ，国内已有数 １ 家大 前 ０
中医院开 展了该 项手 术及 相关研 究 。 二 、腔 镜腋 窝淋 巴结 清扫 的适应 证
腔镜腋窝 淋巴结清扫术在技术上是安全 的 ，手术 及操作方法 的改变并不增加手术 的危 险。临床随 访亦证实 。腔镜手术后 ５ 年生存率和局部复发率 与常规手术相 当或优于常规手术［６ １１ ３ 。也有人探讨 ， １ 不做 吸脂直接行腔镜腋窝淋 巴结清扫 ，并评价 了
视野 ，实现 了腋窝解剖结构的清晰暴露 ，使原本 十分隐蔽 、有用 的腋窝解剖结构实现 了理想又方
神经 ；（ 胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段 ；（ 胸 ５ ） ６ ） 大小肌 间隙 Ｒ ｔｒ ｏｅ 淋巴钴【。对于腋窝淋 巴结肿大 ｔ ８ １
明显可疑转移 的病例 ，尤其胸小肌后第 Ⅱ水平淋 巴结可疑转移者 ，可以通 过胸小肌前和后 间隙两 条路径进入到胸小肌 内侧 的第 Ⅲ组继续清扫 。术 毕冲洗腋窝 ，放置引流 ，接负压吸引 ，加压包扎。 ４ ．腔镜腋窝淋巴结清扫 的优点 ： １ （ 腔镜手术 ）