抗菌药物临床应用管理专项督导检查病历抽取方法

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2016年抗菌药物临床应用管理专项督查病历处方抽取方法

一、抽取门诊处方（110份）方法

1.医院有信息系统。将2016年8月15日的门诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序，利用EXECL功能随机抽取110个门诊号，按门诊号找到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。1人多张处方未合并，视为整体不达标。

2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明显的缺少处方现象，根据经验，一般门诊处方数为门诊量的70-80%，门诊量可以直接查看当日医院工作量报表。选取2016年8月15日，要求医疗机构提供当日所有处方，从中连续抽取110份处方，相同门诊号或1人多张处方的，算1份处方。

（1）有些医院预先对处方进行分类的，如按医保类型分、按科室分，先打乱再抽取。

（2）有些医院预先按是否使用抗菌药物对处方进行分类的，向前追溯到未按是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊处方（最早可以追溯到2014年下半年的处方）。

二、抽取急诊处方（110份）方法

1.医院有信息系统。把2016年8月15日的急诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序，利用EXECL功能随机抽取110个急诊号，按急诊号找到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何

一张处方使用抗菌药物，即认为使用。1人多张处方未合并，视为整体不达标。如果一天不足110张处方，抽取2天或多天。

2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取，方法同门诊处方抽取方法。

三、抽取归档病历（60份）方法

1.综合性医院：

（1）从信息系统中按时间导出2016年5月住院天数在3-30天之内的所有出院病人到EXECL，具体内容包括：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。

（2）从中抽取40份病历，其中应包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科7个专业，每个专业中各抽取4份病历；普外、妇科、心内、消化4个专业，每个专业中各抽取3份病历（各专科病历总数约占整体的67%）。如果某专业没有开展或病例数不足，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足，未按顺序抽取者视为不合格。如果前面专业没开展或病历数不足，再依次往前。如某医院心外专业病历不足4份，则抽取血液专业病历补足；如果血液专业病历不能补足，则依次推至呼吸专业病历补足，以此类推。

（3）如果以此类推到感染专业，病历仍不足，再抽取2016年4月（3月）相应专科病历，直至全部获取40份病历。

（4）其余20份病历在以上11个专业之外的专业随机获取。方法是以上EXECL表中剔除11个专业病历，在剩余的病历中随机抽取20份病历（占整体的33%）。

（5）以上两部分病历合并，共60份病历，形成单独EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。

2.专科医院：

从信息系统中按时间导出2016年5月住院天数在3-30天之内的所有出院病人到EXECL，具体内容包括：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。从中随机抽取60份病历形成EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。

3.如果没有信息系统，根据病案室登记表按专科随机抽取，专科分布同有信息化的医院。

四、抽取Ⅰ类切口手术病历（60份）方法

从医院信息系统中导出2016年5月所有Ⅰ类切口手术患者到EXECL。内容有：住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科室排序。有条件的医院，可以根据ICD编码抽取病历。不能根据ICD码抽取病历的医院，可通过以下按被查医院类别或手术部位分类的手术名称抽取病历。没有信息系统的医院可以根据手术登记本随机抽取。

1.综合性医院：60份

分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术为第一组，各5例，共抽取35例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取25例。由于医院专长等问题，会出现某类或几类手术没有或不足，抽取时尽量兼顾到每种手术，且分布均匀。如果某一类手术病例不够，由同组内的其他专业手术补足；仍然不足的，继续往前追溯。

2.肿瘤医院：60份

甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组，共抽取30例；颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组，共抽取30例。不足往前追溯。

3.儿童医院：60份

甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术为第一组，共抽取35例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取25例。不足的往前追溯。

4.妇幼保健院：60份

输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术。不足的往前追溯。

5.口腔医院：60份

面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。不足的往前追溯。

病历剔除标准：下列情况须剔除：

1.不属于Ⅰ类切口手术的病历；

2.不在以上检查范围内手术的病历；

3.属于Ⅰ类切口的手术但术前即存在明显感染。

五、抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30份）方法

仅综合性医院且获得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技术资质的医院抽取病历。

从信息系统中导出2016年5月接受冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影（包括血管形成术、支架植入术及导管内