平安保险个人健康状况告知书-PCNSOS

疾病住院医疗免除责任确认书

因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：

1、先天性疾病、并发症、后遗症、慢性病及遗传性疾病；

2、被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；

3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

4、被保险人的视力矫正手术或变性手术；

5、被保险人的整容或矫形手术；

6、被保险人遭受意外伤害；

7、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的常见疾病；

疾病住院责任免除的常见疾病种类如下：

先天性疾病，并发症，后遗症，慢性病及遗传性疾病；

具体常见病种有：高血压、高血脂、心脏病、冠心病、糖尿病、脑梗、脑出血、脑供血不足、椎基底供血不足、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、子宫息肉、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎病、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛瘘、婴幼儿先天性疾病等可选择治疗时间治疗的疾病。

被保险人声明

本人已仔细阅读上述所列疾病住院医疗责任免除并对该免责条款无任何异议。本人确保投保时身体健康、既往无病史、无先天性疾病。如有带病投保情况，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。

本人授权相关保险公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。

卡号：姓名：身份证号：

被保险人签字：年月日

关于慢性病

根据近因原则及各保险公司条款：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，以及慢性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。

其中“慢性病”是指拥有以下两个或两个以上特点的疾病或伤害：

（1）没有已知的公认的有效治疗方法；

（2）永久的持续存在；

（3）复发或可能复发；

（4）需要缓解治疗；

（5）需要长期的监护、会诊、检查或治疗；

（6）需要康复治疗或特别训练。

截止2012-1-7，中国医疗保险指出慢性病种有如下60种：

（1）慢性阻塞性肺病（2）慢性肺源性心脏病（3）支气管哮喘（4）高血压病（5）冠心病、心绞痛、心肌梗塞（6）慢性心力衰竭（7）心脏瓣膜病（8）心肌病（扩张型、肥厚型、限制型心肌病）（9）肝硬化（10）病毒性肝炎（11）胃食管返流病（含返流性食道炎、内镜阴性食管返流病）（12）消化性溃疡（包括食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、残胃吻合口及鞍部溃疡）（13）慢性肾功能不全（14）肾病综合征（15）肾脏移植术后抗排斥药物治疗（16）慢性肾脏病（17）再生障碍性贫血（18）特发性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少症）（19）地中海贫血（20）类风湿关节炎（21）痛风（22）老年性骨关节炎（23）糖尿病（24）甲状腺功能亢进症（25）甲状腺功能减退症（26）系统性红斑狼疮（27）脑血管病（28）帕金森病（29）癫痫（30）肺结核（31）结核性脑膜炎（32）一氧化碳中毒迟发脑病（33）各种恶性肿瘤（34）精神疾病（35）艾滋病（36）青光眼（37）黄斑病变（38）慢性葡萄膜炎（39）糖尿病性视网膜病变（40）慢性荨麻疹（41）慢性湿疹（42）白癜风（43）银屑病（44）围绝经期综合征（45）盆腔炎后遗症（46）骨质疏松（47）功能性胃肠病（48）强直性脊柱炎（49）慢性前列腺增生症（50）肝移植术后抗排异药物治疗（51）慢性胃炎（52）重症肌无力（53）风湿性疾病（硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、干燥综合征）（54）脊髓炎（55）骨髓增生性疾病（真性红细胞增生症、原发性血小板增多症、原发性骨

髓纤维化、骨髓增生异常综合症）（56）天疱疮（57）肝豆状核变性（58）桥本氏甲状腺炎（59）甲亢性心脏病(甲心)（60）慢性前列腺炎