神经内科典型病例分析

神经内科典型病例目录

1、右侧颞叶出血(轻度) ……………………………、、陈谊

2、左侧基底节区出血(重度)……………………………、、翟宇

3、脑梗塞(右侧内囊) ………………………许建忠

4、右侧颞顶区大面积脑梗塞……………………………、曹炯

5、脑栓塞(左侧颞顶枕区) …………………………方晶

6、蛛网膜下腔出血…………………………、、万里明

7、带状疱疹病毒脑炎…………………………、周翠

8、急性脊髓炎…………………………陆勤

9、癫痫…………………………沈仙娣

10、格林-巴利综合症…………………………严为宏

11、左侧周围性面神经麻痹…………………………、、朱宁

12、重症肌无力……………………………、石楠

13、帕金森氏症……………………………、、翟宇

14、多发性硬化……………………………、、李威

病例一

病史摘要

患者女,78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。体格检查:神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律、对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增

高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0

。左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。颈软,克氏征(-)。

辅助检查:头颅CT示右侧颞叶血肿。

既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则就是什么？

参考答案

1 诊断:脑溢血(右侧颞叶)。诊断依据:

(1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础。

(2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。

2可与以下两种疾病相鉴别:

(1)脑梗塞:一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。

(2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜

下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。

3治疗原则:

(1)控制脑水肿,降低颅压:可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。

(2)控制高血压:如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药(3)预防应激性溃疡。

(4)预防继发性感染:每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应避免巴比妥类,以免抑制呼吸。

(5)营养、水分、电解质与酸碱平衡:如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整。

陈谊

病例二

病史摘要

患者男,45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛,并伴恶心呕吐,随即出现神志不清,身体向右倾倒在地,同时双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,约5分钟抽搐止,但小便失禁,不能言语,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体无自主活动,即来院急诊。

体格检查:神志朦胧,血压190/115mHg,HR80次/分,律齐,未闻及病理性杂音,失语,头眼向左侧偏斜,右口角低,右侧肢体肌张力高,腱反射亢进,右侧肢体落鞭试验(+),左侧肢体肌张力、腱反射均正常,并有自主活动,右侧巴氏征(+)。左侧病理征均为(-),颈软,克氏征(-)。

辅助检查:EKG(-),头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影,周围伴低密度水肿区,左侧侧脑室受压。

既往史:患者有高血压史5年,平时服用(不规则)降压药,血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏,无意识障碍,无偏侧肢体麻木、无力症状,否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。分析思考:

1、请作出诊断并写出诊断依据。

2、应与哪些疾病相鉴别。

3、治疗原则就是什么？

参考答案

1、诊断:脑溢血(左基底节区)。诊断依据:

⑴患者为中年男性有高血压史,发病时血压明显高于正常,故有脑溢血的病理基础。

⑵患者发病于剧烈活动后,发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体偏瘫在数分钟内即走到高峰,符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压,与患者右侧偏瘫相吻合。 2、应与以下两种疾病相鉴别:

(1)肿瘤型卒中:一般中年为肿瘤的好发年龄,肿瘤内异常血管增生,在一定条件

下易发生破裂出血,发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点与头颅CT 征象,但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其她内脏的原发灶病史,故目前病史不符。

(2)脑栓塞性出血:脑栓塞一般起病急,症状在数分钟内达到高峰,但患者往往有

风心,房颤病史或其她外伤性栓子来源,该患者急诊时EKG正常,心脏听诊3、治疗原则:

(1) 控制高血压:适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平,不宜降血压过快过低。 (2)控制脑水肿、降低颅内压:20%甘露醇或激素,但应注意水与电解质的平衡。 (3)防止应激性溃疡