癌痛的药物治疗

三阶梯镇痛 方案
非阿片类药物
阿片类药物
辅助药物
作用受体
受体类型 药 物 μ κ δ
吗啡
羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 纳洛酮
+++
+++ +++ +++ + Ant
+
++ + Ant
+
+ + +++ Ant
剂量换算表
药物 吗啡 可待因 羟考酮 口服 10mg 30mg 15mg 30mg 10mg 非胃肠给药 等效剂量 10mg 非胃肠道：口服＝1:3 吗啡：可待因＝1:6.5～1:10 吗啡：羟考酮＝1:0.5～2:1.5
机理：抑制COX-2，前列环素产生受阻，不 影响TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速 动脉硬化
代表药物
阿斯匹林
• • • • •
乙酰水杨酸 用量：0.3～0.6g/次，TID 协同作用：减少阿片用量，如联合可待因 作用时间：3～6小时 禁用：活动性溃疡/出血，肝、肾、心功能衰 竭
代表药物
对乙酰氨基酚
三阶梯镇痛 方案
非阿片类药物
阿片类药物
辅助药物
辅助药物作用
• 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 • 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 • 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛 有效，改善睡眠 • NMDA 受体拮抗剂：使脊髓中的 NMDA 受体被激 活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难 治性神经性痛也有效
10mg
40mg 10mg 5mg 10mg 30mg 30mg
10片/盒
10片/盒 支 片 10片/盒 10片/盒 片
阿桔片
哌替啶针 布桂嗪针
30mg
0.1g 0.1g
片
支 支
普通门诊患者处方量
• 麻醉药品、第一类精神药品 – 注射剂每张处方为一次用量； – 控缓释制剂处方不得超过7日常用量； – 其他剂型每张处方不得超过3日常用量； – 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超 过15日常用量。 • 第二类精神药品 – 一般每张处方不得超过7日常用量； – 对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适 当延长，但医师应当注明理由。
– －《处方管理办法》第24条
住院患者处方量
• 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品 处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
－《处方管理办法》第25条
• 电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。 处方中医师签名与签字留样一致
三阶梯镇痛 方案
非阿片类药物
阿片类药物
辅助药物
三阶梯镇痛方案
疼痛消失
25mg/次， 口服 3次/日； 150～300/ 天 20mg/日 口服 极量80mg/ 日
适应症
增强阿片类药效， 止痛，改善心情
主要副作用
少见
多虑平
百优解
增强阿片类药效， 止痛，改善心情
偶见纳差，不安或睡 眠障碍
NMDA受体 拮抗剂 右美沙芬
10～20mg tid～qid
口服
止咳，止神经痛， 增强吗啡药效
双氢可待因
曲马多
1-2片
50-100
口服
口服 皮下
便秘/恶心/呕吐/头晕/ 尿潴留
头晕/恶心/呕吐/多汗/ 疲劳
代表药物
可待因
• 甲基吗啡 • 换算：镇痛作用为吗啡的1/6.5～1/10 • 用法：1次15～30mg，1日30～90mg； 极量：1日360mg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用
代表药物
吗啡
• 吗啡片、盐酸吗啡缓释片 • 禁忌：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅 脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调 、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥 大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠 正控制前、炎性肠梗等病人禁用。 • 停药：最初1天减量30%，继后减量25%，减至 30～60mg停药
偶有头晕，头痛，疲 倦，纳差，便秘
代表药物
抗痉厥药
• 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 加巴喷丁 • 用量：首剂量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加 0.1～0.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.4～ 0.8g，分次服用；每日不超过1.2g。 • 不良反应：视力模糊或复视 • 禁忌：房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁 严重异常，骨髓抑制
代表药物
芬太尼
• 多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂 • 用法：肌注或静注：0.05～0.1mg/次 贴片：1贴/3日，躯干或上臂 • 特点：起效时间为6～12h，一般24h达到稳态； 代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积 • 禁忌：不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗
代表药物
羟考酮
• • • • •
奥施康定缓释片 生物利用度高：60%～87%（吗啡22-33%） 镇痛强度：吗啡的2倍 用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时 禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠 梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸 道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高 碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障 碍、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂。
芬太尼 透皮贴剂
25g/h 50ug/h
吗啡：芬太尼＝75:1～125:1
阿片类不良反应-1
• 便秘：吗啡发生率80%～100%，芬太尼为吗 啡1/3～1/2
• 机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化 能力降低
• 预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂 • 治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠、减少 剂量
辅助药物表1
药 物 常用剂量 途 径
10～30 mg 静脉冲击 /天
适应症
脑转移、脊髓压 痛、丛性疼痛、 内脏牵扯痛、脉 管阻塞胀痛 改善食欲和心情 神经损伤撕裂痛 、放电样痛、烧 灼痛、化疗外溢 致疼痛、N丛性疼 痛 增强阿片类药效 ，止痛，改善心 情
主要副作用
体重增加，胃溃疡，高 血压水肿，高血压，易 感染，兴奋，情绪不稳 定
卫生部 卫医发【2005】438号 卫生部 卫医发【2005】421号 卫生部、SFDA 卫医发【2005】430号 卫生部 卫办医发【2005】237号 卫生部 卫医发【2007】38号 卫生部 卫医发【2007】39号
2005-11-15 现已废止
2005年11月15日
行 政 规 章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡 管理规定》 《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精 神药品有关问题的通知》 《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使 用培训和考核工作的通知》 《麻醉药品临床应用指导原则》 《精神药品临床应用指导原则》
重度 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 非阿片类药物±辅助药物
中度
轻度
三阶梯镇痛 方案
非阿片类药物
阿片类药物
辅助药物
NSAIDs药物
分类 阿司匹林
常用有效剂量 日极量 给药途径
（mg/4－12h） 250－1000 500－1000 4000 mg/d 口服 口服
• 呼吸抑制、中毒 • 临床表现：呼吸深度抑制（＜8次/分），针尖样 瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降， 皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力 • 机制：大剂量或合用辅助用药 • 预防：慎用于哮喘、气道阻塞者 • 治疗：纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢，呼吸复苏， 支持治疗
弱阿片类药物
分类 可待因 有效剂量 mg/6-8h 30 给药 途径 口服 副作用 便秘，呕吐
• 治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡
因100～200mg，QID
阿片类不良反应-4
• 尿潴留：发生率<5%；同时三环类镇静剂或过腰椎
麻醉病人发生率20%～30%
• 机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放
• 预防：避免同时使用三环类镇静剂
• 治疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明
阿片类不良反应-5
主要副作用
过敏、胃肠刺激 过敏、肝肾功能
对乙酰氨 基酚 布洛芬
吲哚美辛 双氯芬酸 美洛昔康
300－600
25－50 25－75 7.5－15/d
3600
200 200 15
口服
源自文库
胃肠刺激、血液功能
口服、纳肛 胃肠刺激、神经系统 口服 口服 胃肠刺激、神经系统 胃肠刺激、血液功能
塞来昔布
200－400/d
初始低剂量，每3～5天逐加量 （１）灼痛：三环类抗抑郁药(去甲替林、阿米替 林、多虑平、去甲丙咪嗪) （２）电击样痛：抗惊厥剂(卡马西平)
（３）难治者考虑麻醉或神经外科方法
谢 谢！
2005年11月2日
2005年11月15日 2005年11月3日 2007年1月25日 2007年1月25日
《处方管理办法》
卫生部53号令
2007年5月1日
我院麻醉药品一览表
芬太尼注射液
舒芬太尼注射液 芬太尼透皮骨架型贴剂
0.1mg
50μg 4.2mg
支
支 贴
羟考酮缓释片
（大）氢考酮缓释片 吗啡注射液 盐酸吗啡片 （小）硫酸吗啡缓释片 硫酸吗啡缓释片 可待因片
附：双膦酸盐类药物
• 作用：骨转移、 抑制破骨细胞、减少骨质吸收 • 分类 不含氮类：氯膦酸 含氮类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸 • 副作用：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等
附：神经病理性疼痛
• 症状：灼痛，电击样痛，麻木样痛等 • 特点：阿片类药单用疗效欠佳
• 治疗：辅助用药重要
癌痛的药物治疗
杭州市红十字会医院 药剂科 王怀冲
麻醉药品管理部分
麻醉药品和精神药品相关法规
《医疗机构药事管理暂行规定》 《麻醉药品、精神药品处方管理规定》 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管 理规定》 卫生部、国家中医药管理 局 卫医发【2002】24号 2002年1月21日
卫生部 卫医发【2005】436号
阿片类不良反应-2
• 恶心：发生率40%；呕吐：发生率15%
• 机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感
性增加
• 预防：3～7天减轻和耐受，胃复安口服3～5天
• 治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮
、格拉司琼
阿片类不良反应-３
• 过度镇静：思睡、嗜睡 • 机制：失眠与疼痛控制综合原因
• 预防：滴定，规范调整
400
口服
心血管系统、胃肠道
NSAIDs的不良反应-1
非选择性COX抑制剂 抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用， 可致出血，如阿司匹林不可逆影响血小板功能。 前列环素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血， 最严重的如阿司匹林。
NSAIDs的不良反应-2
COX-2抑制剂 心肌梗死的发病危险提高，如塞来昔布
曲马多
• 奇曼丁 • 用法：1次50～100mg，BID/TID 极量：1日400mg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用
代表药物
氨酚双氢可待因
• 路盖克 • 成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、 对乙酰氨基酚500mg • 用量： 每4～6小时服1～2片，１次不得超过2 片，１日最大剂量为8片
代表药物
• 扑热息痛 • 用量：0.3～0.6g/次，TID/QID，极量4g • 禁忌：严重肝肾功能不全 • 散利痛 • 成分：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、 咖啡因50mg • 用量：1～2片/次，1～3次/日，1日不超过6片
代表药物
吲哚美辛
• 消炎痛 • 用法用量：口服：首剂 25 ～ 50mg ， 25mg/ 次， TID ， 1 日不超过 200mg 。直肠给药： 50 ～ 100mg/ 次， QD，1日不超过200mg • 禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期、胃肠出血或 穿孔病史、重度心衰
皮质醇类 地塞米松
2～4/天 抗惊厥药 卡马西平 300~600 mg /天
口服 口服
头昏、困倦、视力模糊 、复视、平衡障碍、脊 髓抑制、肝损害、皮疹
抗抑郁药 阿米替林
25mg Bid~Qid；
可增至 150~250/天
口服
口干，便秘，视物不清 、排尿困难，心动过速
辅助药物表2
药 物 常用剂量 途 径
– －《处方管理办法》第23条
癌痛和中、重度慢性疼痛患者 门诊处方量
• 麻醉药品、第一类精神药品
– 注射剂每张处方不得超过3日常用量（指导 原则：仅限于医疗机构内使用，或者由医疗 机构派医务人员出诊至患者家中使用） – 控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量 ； – 其他剂型每张处方不得超过7日常用量。