医院药剂科调剂差错事故管理制度
用药差错监测管理制度
用药差错监测管理制度为及时对用药差错进行分析,尽可能防范用药差错再次发生,特制定本制度。
1.定义:1.1用药差错(Medicationerror)指的是药品使用过程中出现的任何可防范的、可能引起或已经造成不恰当地应用药品或伤害患者的事件。
用药差错按环节可分为处方错误、抄写错误、调剂错误、给药错误和监测错误。
与专业技术、药品、操作程序以及管理体系有关。
按患者受损害程度分,将用药差错分为以下几种级别:1.1.1近似错误(Nearmiss):因提前介入,使可能发生的事件并未真正发生于患者身上。
1.1.2无伤害:事件发生在患者身上,但是没有造成任何的伤害。
1.1.3轻度:事件虽然造成伤害,但不需或只需稍微处理,不需增加额外照护。
1.1.4中度:事件造成伤害,需额外的探视、评估、观察或处置。
1.1.5重度:事件造成患者伤害,除需额外的探视、评估观察外,还需手术、住院或延长住院处理。
1.1.6极重度:造成患者永久性残疾或功能障碍。
1.1.7死亡:造成患者死亡。
1.2用药近似错误(Medication-re1atednearmiss):发生在院内药品管理、储存、调配、运输等流程中的差错,但在药品用于患者之前被中途拦截。
近似错误是用药差错的一部分,属于未遂事件。
2.作业内容:2.1用药差错需要上报。
用药差错报告表的主要内容:2.1.1患者情况:年龄、性别、诊断等。
2.1.2对用药差错进行描述。
2.1.3导致的后果即受损害程度(近似错误、无伤害、轻度、中度、重度、极重度、死亡)。
2.1.4谁发现了用药差错?2.1.5最初的用药差错由哪类医务人员所致?是否涉及其它工作人员?2.1.6用药差错发生于哪个环节、是如何被发现的?2.1.7药品情况简要描述。
2.1.8防止用药差错再次发生的建议措施有哪些?2.2管理者应充分重视用药差错,并开展持续质量改进。
2.3医院采取无惩罚性用药差错报告制度。
鼓励各级医务人员报告用药差错(24小时内录入院内网不良事件与近似错误无责呈报系统的用药差错模块,警讯事件立即报告主管职能科室,12小时内录入院内网呈报系统),参见《不良事件与近似错误无责呈报制度》。
药品调剂差错应急预案
一、预案背景药品调剂差错是指在药品调剂过程中,由于各种原因导致的药品发放错误,可能会给患者带来不良后果,甚至危及生命。
为提高药品调剂安全性,保障患者用药安全,特制定本预案。
二、预案目标1. 最大限度地减少药品调剂差错的发生;2. 确保患者用药安全;3. 提高药品调剂人员的业务水平和工作效率;4. 建立健全药品调剂差错应急预案体系。
三、组织机构1. 成立药品调剂差错应急处理小组,负责药品调剂差错应急处理工作的组织实施;2. 小组成员包括:药房主任、药剂科主任、药品调剂人员、临床药师、护士长等。
四、应急处理流程1. 发生药品调剂差错时,药品调剂人员应立即停止发药,并报告药房主任和药剂科主任;2. 药房主任和药剂科主任接到报告后,应立即组织小组成员进行调查、分析,确定差错原因;3. 对患者进行安抚,了解患者的用药情况,并告知患者药品调剂差错的情况;4. 根据差错原因,采取以下措施:(1)若为药品调剂人员操作失误,应立即纠正错误,重新发放药品;(2)若为药品质量问题,应立即停止使用该批药品,并报告相关部门;(3)若为处方错误,应立即通知处方医师,重新开具处方;(4)若为药品信息错误,应立即修正药品信息,并重新发放药品;5. 对患者进行用药指导,确保患者正确用药;6. 对药品调剂人员进行培训,提高业务水平;7. 对差错原因进行总结,完善药品调剂流程,防止类似差错再次发生。
五、预防措施1. 加强药品调剂人员的业务培训,提高业务水平;2. 严格执行药品调剂操作规程,确保药品调剂准确无误;3. 定期检查药品质量,确保药品安全;4. 完善药品信息管理系统,提高药品调剂效率;5. 加强药品调剂环境的规范化管理,降低差错发生的风险;6. 建立药品调剂差错报告制度,及时发现和处理差错。
六、预案修订本预案自发布之日起实施,如遇实际情况发生变化,应及时修订。
七、附则本预案由药剂科负责解释。
医院差错事故管理制度
医院差错事故管理制度
是医院为了防止和处理医疗差错和事故而制定的一套规章制度。
该制度旨在保障患者的安全和权益,降低医疗风险,提高医疗质量。
医院差错事故管理制度一般包括以下内容:
1. 差错和事故的定义和分类:明确医院对差错和事故的定义和分类标准,方便识别和统计。
2. 员工责任和义务:明确医院员工在医疗工作中的责任和义务,包括医师、护士、药师等。
3. 差错和事故报告与记录:规定医院对差错和事故的报告和记录程序,要求及时、准确地记录和上报差错和事故的相关信息。
4. 差错和事故调查与评估:明确医院对差错和事故进行调查和评估的程序和要求,重点分析差错和事故的原因和责任。
5. 处理和整改措施:规定医院对差错和事故的处理和整改措施,包括对责任人的处罚和教育措施,以及对医院系统和流程的改进和优化。
6. 患者投诉和赔偿机制:明确医院对患者投诉和赔偿的处理程序和要求,保障患者的合法权益。
7. 员工培训和教育:规定医院对员工进行差错和事故防范的培训和教育,提高医疗质量和风险防控能力。
医院差错事故管理制度是医院管理的重要组成部分,通过建立科学的管理制度,可以及时发现和处理医疗差错和事故,减少医疗纠纷的发生,保障患者的权益。
医院药房差错事故管理和登记制度
医院药房差错事故管理和登记制度
1、凡是由于药剂科人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务过程中,未给患者造成伤害,但造成药品浪费、损坏仪器设备或发生不良反应的错误时,均属差错。
2、差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量差错、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、药品管理错误等。
3、差错发生后应及时纠正,未造成危害及损失或未引起不良影响的,为一般性差错。
发生差错后应立即向负责人汇报,积极采取措施,纠正错误,必要时应及时逐级上报。
4、各部门的差错事故登记由负责人监管执行。
5、登记记录应详细,内容包括:发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事人、时间、登记人。
6、应定期汇报差错、事故,对发生差错事故的原因、情节及后果和性质,从中吸取教训,制定预防措施改进工作,修改不合理操作规程,继续教育,不断提醒。
7、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、过失造成患者人身损害的为医疗事故,应最大限度减少医疗事故的发生,及时采取补救措施,并积极组织抢救,妥善处理,及时汇报。
对医疗事故的处理按有关规定执行。
药剂科用药错误监管制度及流程
用药错误监管制度及流程用药错误是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。
为了加强临床用药的安全性,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告制度。
一、监测范围用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等药物在院内流转的整个医疗过程中。
主要为:1.临床用药过程中的用药错误。
如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误、发药或输液错误等。
2.药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。
二、监测报告流程1.医务处、药剂科负责用药错误的监测报告工作。
2. 药师在审核医嘱发现用药错误,立即报告所在部门负责人,由负责人做好用药错误报告记录,并及时反馈临床。
3.药师在调剂过程中出现的用药错误立即报告部门负责人并做好记录并集中上报药剂科。
导致严重后果者,按院部相关规定处理。
4. 护士在执行遗嘱中发生用药错误,立即报告护士长并作好记录。
导致严重后果者,上报护理部按院部相关规定处理。
5.医生在开具处方和医嘱出现的错误而导致不良后果,上报医务处按院部相关规定处理。
三、错误类型分析和改进措施了解院内外发生的用药错误类型,从制度上、管理上、用药环节上查找原因,总结经验、吸取教训,预防此类错误重复发生:1. 基于知识的错误:与医务人员掌握的任何类型的知识(如专业知识、跨学科知识等)缺陷有关。
改进措施:加强培训。
特别是医生、护士要加强药学方面知识的培训。
2. 基于执行制度的错误:工作中未按照相关制度、规范、操作规程执行而导致的错误。
改进措施:制定的任何制度、规范不得流于形式,严格执行,部门负责人加强督促,并进行考核。
3. 基于行动的错误:例如,医生在书写处方时的笔误、护士输液加药错误、药师核对疏忽等。
改进措施:了解医护人员的工作状态,在用药的每个环节严格把关,避免用药错误的发生。
4. 基于记忆的错误:因遗忘某些医疗信息所导致的用药错误。
医院差错事故管理制度范本(2篇)
医院差错事故管理制度范本一、引言医院作为医疗机构,承担着重要的医疗安全责任。
差错事故的发生不仅对患者造成伤害,也会对医院的声誉和信誉造成严重损失。
为了提高医院差错事故管理水平,保障患者的权益和安全,制定本管理制度。
二、管理目标医院差错事故管理的目标是及时发现、准确定责、迅速处理事故,并采取有效措施避免类似事件再次发生,保障患者的生命安全和健康。
三、管理范围本管理制度适用于医院内的差错事故管理工作,包括但不限于医疗操作差错、药物错误、手术失误等各类事故。
四、管理要求1. 事故报告与记录医院要建立完善的事故报告和记录系统,在发生差错事故后,相关人员应立即向医院管理部门进行报告,并详细记录事故的经过、原因、责任人和处理情况等。
2. 事故调查与分析医院管理部门应按照事故报告和记录,成立事故调查组,对事故的原因进行深入调查和分析。
调查组要及时采集事故现场的证据,听取相关人员的陈述,并将调查结果进行报告和记录。
3. 责任追究与处理根据事故调查结果,医院要依法依规对责任人进行追究和处理。
对于故意造成事故或恶意隐瞒事故的人员,医院要给予严肃处理,甚至追究刑事责任。
4. 事故预防与控制医院要建立健全差错事故预防与控制机制,加强对医务人员的培训和教育,提高其医疗操作技能和安全意识。
医院还应加强对各类医疗设备的使用和维护管理,确保设备的正常运行,防止设备故障引发事故。
5. 信息共享与学习医院要建立事故信息共享机制,及时将事故处理经验和教训向全院员工进行传达和学习,提高大家的差错事故防范意识和处理能力。
六、责任分工与协作机制1. 医院领导要对差错事故的管理工作负总责,明确各相关部门的职责和要求。
同时,要加强与各科室的沟通与协作,形成合力。
2. 医务部门要负责制定差错事故管理制度的执行细则和操作规范,监督各科室的执行情况,并定期进行巡查和考核。
3. 护理部门要加强对护理人员的培训和管理,确保其合格上岗。
并且要加强对患者的护理和安全防范工作,提供及时援助和救治。
药品差错事故报告与处理制度
药品差错事故报告与处理制度一、目的为了加强药品管理,确保患者用药安全,提高医疗服务质量,制定本制度,以规范药品差错事故的报告和处理工作。
二、适用范围本制度适用于全院各科室在药品采购、储存、配送、调剂、使用等环节中发生的药品差错事故的报告和处理工作。
三、事故报告1.发生药品差错事故时,当事人应立即向所在科室负责人报告。
2.科室负责人接到报告后,应立即向药剂科及相关部门报告,并按照要求填写《药品差错事故报告表》。
3.药剂科接到报告后,应立即组织相关人员调查、核实,并填写《药品差错事故处理记录》。
4.发生药品差错事故,当事人应在24小时内向医院医务科报告。
四、事故处理1.发生药品差错事故,应立即采取措施,防止事故扩大,确保患者安全。
2.药剂科应组织相关人员对药品差错事故进行调查,查明事故原因,分清责任。
3.根据事故调查结果,对事故责任人提出处理意见,报医务科审批。
4.医务科应根据事故处理意见,对事故责任人进行处理,并将处理结果通报药剂科及相关部门。
5.药剂科应根据事故原因,采取改进措施,防止类似事故的再次发生。
6.医院应定期对药品差错事故进行统计、分析,并向相关部门报告。
五、事故分类及处理原则1.药品差错事故分为一般事故、重大事故和特别重大事故。
2.一般事故:未对患者造成损害,或损害较小,经及时处理未造成严重后果的事故。
重大事故:对患者造成损害,或可能对患者造成损害,经及时处理减轻了损害后果的事故。
特别重大事故:导致患者死亡、重伤,或严重损害患者身体健康的事故。
3.药品差错事故处理原则:(1)及时报告,迅速采取措施,防止事故扩大。
(2)认真调查,分清责任,公正处理。
(3)加强药品管理,改进工作流程,防止类似事故的再次发生。
六、保密原则1.药品差错事故报告与处理过程中,应严格遵守保密原则,保护当事人隐私。
2.未经医务科批准,不得泄露事故调查和处理情况。
七、培训与教育1.医院应定期对医务人员进行药品管理法规、药品知识、药品差错事故处理等方面的培训和教育。
药品差错和接近失误管理制度范文(五篇)
药品差错和接近失误管理制度范文为提高调剂部门科学管理水平,保障患者用药安全,根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为;事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错:⑴内部差错:在药品调剂过程中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的;⑵发出差错包括以下情况:①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(未造成事故);②分装药品。
商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的;③计价或审核错误,造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准:⑴事故:配、发错药品,已用于患者,造成人身损害的。
⑵严重差错:①配、发错药品,已用于患者,未造成人身损害的;②药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者,未造成人身损害的;③分装药品错误,已发用于患者,未造成人身损害的。
⑶一般差错:①配、发错药品,及时发现追回而未用于患者的;②不按处方发药,多发或少发,经查出的;③违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》,一般差错每月汇总上报科主任,严重差错立即报告科主任,造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调剂差错分析及防范药剂科是医院中非常重要的科室之一,药剂师作为药品调剂的主要负责人,需要保证药物的合理使用和安全性。
然而,由于人为因素等原因,药剂调剂过程中难免会出现差错。
本文将分析药剂科调剂差错的原因,并提出防范措施。
1.人为因素人为因素是调剂差错的主要原因之一、药剂师操作不细致、匆忙、疲劳等容易造成差错。
此外,对于一些相似的药品名称、包装等容易混淆的情况,也容易发生差错。
2.沟通不畅医院内部不同科室之间的沟通不畅,特别是在医技科室和临床科室之间的沟通中容易导致调剂差错。
医技科室一般会提供患者的病历、检验结果等信息,临床科室则提供用药要求。
如果这两方面的信息交流不畅,就容易导致调剂差错。
3.设备故障为了防范药剂科调剂差错,可以采取以下措施:1.加强人员培训药剂师的专业素养和操作技能对药剂调剂的安全性至关重要。
医院应加强对药剂师的培训,提高其业务水平和安全意识。
药剂师应定期参加相关培训和学习,了解药品的命名、包装等信息,以避免混淆。
2.建立安全检查机制在药剂科的调剂过程中,建立严格的安全检查机制非常重要。
例如,可以设置多道审批程序,加强对调剂过程的监督和检查,确保每个环节都得到了有效的审核和验证。
3.加强科室间的沟通与协作医院内部不同科室之间的沟通与协作对于减少调剂差错非常重要。
医技科室和临床科室之间需要建立良好的沟通渠道,及时交流患者的信息和用药要求。
另外,还可以通过建立联络员制度,加强不同科室之间的协调与合作,减少信息传递的潜在问题。
4.确保设备正常运行药剂科在调剂过程中使用的设备需要定期维护和检修,确保其正常运行。
同时,药品材料的供应也需要有规范的管理,在库存不足或异常情况时能及时得到处理。
总之,药剂科调剂差错是一项需要高度重视并且应尽一切努力防范的问题。
加强人员培训、建立安全检查机制、加强科室间的沟通与协作以及确保设备正常运行等措施都能够有效减少药剂科调剂差错的发生,提高药物调剂的安全性和准确性。
发药差错登记、报告制度及处置程序
差错事故登记、汇报制度及处理程序一、差错事故种类1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量和使用方法错误等。
2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、使用方法、用量时发生错误。
3、管理混乱药品效期管理不严,药品贮藏不妥等原因,配发了过期、失效、霉变药品等。
4、特殊药品未按相关法律法规来管理。
5、其它情况如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故分级1、通常差错事故:对于发生差错,工作间内部立即发觉或被临床科室检验发觉,立即采取补救方法,未发生不良后果。
2、严重差错事故:发生差错事故,被患者发觉,造成不良影响,甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故。
三、差错事故处理措施1、发生通常差错事故,当事人立即汇报责任人,立即采取补救方法并登记。
给当事人口头警告,被警告者纳入科室技能大比武名单中。
2、发生严重差错事故,应立即采取补救方法,尽可能减轻差错事故造成后果,并如实层层汇报,开启对应应急预案。
造成药品损失,另由当事责任人等价赔偿。
酿成医疗纠纷或造成医疗事故,按医院相关文件要求处罚。
3、隐瞒不报者,一经查出严厉追究。
四、预防处方调剂差错事故发生方法1、严格实施“四查十对”制度,独立值班时要进行双签字查对。
2、工作间组织人员每个月对本月发生差错事故认真分析讨论,分析发生原因,提出防范和处理方法。
3、每个月进行技能大比武,优异者实施奖励,连续不合格者纳入第二阶段考评名单,第二阶段仍不合格者调离本岗位。
4、药品按要求摆放,不一样用途药品、外包装相同药品、商品名和通用名相同药品分开摆放。
附表:表1 药剂科调剂差错记录表表2 差错事故汇报表表1:表2差错事故汇报表。
药品调剂差错管理制度
药品调剂差错管理制度目的:加强药品调剂差错的管理,减少并防止药品调剂环节差错的发生,保障患者用药安全。
适用范围:适用于药品调剂差错管理工作。
工作要求:1.药学人员在处方审核、药品调剂、分装、领用、贮存、保管等工作中造成的药品浪费及造成患者用药差错、损失或伤害的,均属于药品调剂差错。
2.药品调剂差错分为调配、发药时产生的药品品种、规格、数量差错,用法用量错误、账物不符、统计差错、药品管理差错等。
3.药品调剂差错报告与处理3.1发现或接到反映药品调剂差错时,药学人员须立即核实相关的处方和药品。
药品调剂差错核实后,药学人员应按照医院药品调剂差错应急预案处理并上报部门负责人。
药品调剂人员及时上报给药剂科主任。
3.2药剂科负责人积极组织,根据药品调剂差错后果的严重程度,分别采取不同的处理措施。
对于情节较轻的,立即予以纠正,积极主动到病房或患者家中更换、致歉、随访,取得谅解;对于情节严重,可能对患者造成不良后果者,除采取上述措施外,应请相关医师及时救治,药学部门负责人还应逐级上报医院主管领导,研究相应解决方案。
3.3药品调剂差错处理完毕,应对差错进行彻底调查,分析并登记记录。
4.药品调剂差错登记管理药品调剂差错可分为内部差错和出门差错进行分类登记。
4.1内部差错:简称内差,是指在药品调配过程中发生的,经本人或其他药学专业人员核对时发现并及时更正,未发生后果的差错。
内差只需登记时间、差错经过。
4.2出门差错:简称外差,是指调配过的药品己发出,由本人、护士、患者或者医务保健部等管理部门发现并反馈的差错。
外差登记内容应注明差错时间、差错经过、差错分析及处理措施,当事人签字或盖章,科室处理意见等。
5.药品调剂差错分析与改进措施5.1药学部门设专人负责定期汇总药品调剂差错,对发生差错的原因、情节及处理结果等进行分析。
5.2药学部门定期针对汇总分析结果组织科室讲评、讨论,共同查找发生药品调剂差错的原因,从中吸取教训,制订防范措施,引导药学人员继续教育,修订不合理的工作流程或操作规程并督导执行。
追回调剂差错药品的管理制度
追回调剂差错药品的管理制度为提高调剂部门科学管理水平,加大追回调剂差错药品的力度,从而及时有效地追回调剂差错药品,保障患者用药安全,依据《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,现制定《追回调剂差错药品的管理制度》。
一、根据处方安全配药,应坚持公开、公正、责任到人的原则。
二、发现调剂差错药品后,应及时上报药剂科负责人,详细说明情况,不得隐瞒。
三、药剂科负责人应认真分析情况,判断差错药品的严重程度.四、对于情节较轻,尚未对患者造成影响者,应立即决定给予追回调剂差错药品的处理,并开出相应证明.五、对于情节严重,可能对患者造成不良后果者,药剂科负责人应逐级上报医院相关领导,研究相应解决方案。
六、当患者反映药品差错时,须立即核对相关的处方和药品,确定属于差错,立即按照差错处理预案迅速处理并上报部门负责人。
七、发生药品差错当事人延报(距发生差错时间超过24小时)、协助延报,对于能够追回差错药品,并且没有出现不良后果者,给予批评教育处理,对于已经出现不良后果者,视情节轻重追究相应责任;对于瞒报或漏报、最终导致严重后果的,提交医院医疗质量委员会处理。
八、定期召开会议,接受差错隐患的反馈意见,讨论提出改进建议。
九、为避免出现追回调剂差错药品的事故,给科室、医院造成不必要的麻烦,对药剂师制定相应的日常工作补充管理规定:(一)管理措施(1)制定并实施标准调配操作规程。
(2)及时让工作人员掌握药房中新药信息。
(二)药品贮存(1)药品的摆放应有利于调配,分类摆放;(2)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,确保药品标签与药架上的标签(标有药名及规格)严格对应;(3)同品种不同规格的药品分开摆放;(4)包装相似或读音相似的的药品分开放;(5)在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便配方时注意.(三)配方(1)配方前先审核处方,有疑问不要凭空猜测,可咨询上级药师或电话联系处方医师。
药品调剂差错管理制度范本(3篇)
药品调剂差错管理制度范本一、引言本制度的目的是为了规范药品调剂过程中的操作流程,减少差错的发生,保障患者用药安全。
所有从事药品调剂工作的人员都应严格遵守本制度,并承担相应的责任。
二、职责分工1. 药房管理员:负责药品的储存、保管和调剂工作,确保药品的正确发放和记录;2. 医生:负责开具药方,并核实患者的用药情况;3. 护士:负责将开具的药方送至药房,并核对药品的发放情况;4. 患者:负责仔细核对所领取的药品名称、数量和用法用量等信息。
三、调剂流程1. 医生开药方1.1 医生应根据患者的病情和用药需要开具药方;1.2 药方应包含患者的姓名、病历号、药品名称、规格、数量、用法用量等信息;1.3 医生签名确认药方的准确性和完整性。
2. 护士送药方至药房2.1 护士应将开具的药方送至药房,并向药房管理员做出记录;2.2 药房管理员核对药方的准确性和完整性,并在药房记录簿中签字确认。
3. 药房管理员调剂药品3.1 药房管理员按照药方的要求,准确调剂相应的药品;3.2 药房管理员应认真核对药品的名称、规格、数量和用法用量等信息,并在药品瓶上签字确认;3.3 药房管理员将调剂好的药品收入特定的药盒或袋中,并标明患者的姓名和病历号等信息。
四、差错预防和处理1. 药房管理员在调剂过程中发现差错,应立即停止操作,并向上级汇报;2. 发现差错后,应将药品及相关记录进行保留,以便追溯差错原因;3. 药房管理员应及时通知医生和护士,协助查找差错原因,并共同制定纠正措施;4. 已发放给患者的错误药品,应立即予以回收,并告知患者原因及处理结果;5. 对于因药品调剂差错造成的医疗事故,应按照相关法规进行处理,并严格追究责任。
五、培训和资质要求1. 所有从事药品调剂工作的人员,应具备相关专业知识和技能,并定期接受培训;2. 药房管理员应持有医师执业资格,并参加药学类培训;3. 医生和护士应熟悉药品的使用原则和剂量计算方法,并不断更新医药知识。
医院处方差错事故处理规定
医院处方差错事故处理规定为提高药剂科调剂部门的管理水平,保障患者用药安全,依据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规,制定本规定,请各药房遵照执行。
(一)差错事故种类1.医师处方错误:医师由于不熟悉药品通用名、规格、配伍变化、用法用量而书写错误的处方,未按规定开具特殊管理药品。
药剂人员未能审核发现,依照错误处方调配发药。
2.调配发药错误:药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用药错误等。
3.标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4.管理混乱:进药把关不严,药品贮藏养护不当,配发了过期、失效、霉变的药品等。
特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
5.其他情况:如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。
(二)差错事故登记报告1.发生各种差错事故,药房均应进行差错事故登记。
2.凡发生差错事故,当事人应及时报告药房负责人,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。
3.发生严重差错应立即报告药剂科主任、医务科及院领导。
(三)差错事故预防与分析1.加强思想教育,药剂人员应牢固树立安全第一的观念,形成人人关心质量,人人参与质量管理的风气。
2.制定和完善各项规章制度,严格遵守操作规程,认真审核查对。
3.加强业务学习,并定期考核。
4.发生差错事故,必须认真讨论总结,吸取教训。
5.药品应分类摆放,利于调配;确保药品标签与药架上的标签(标有药名及规格)严格对应;同品种不同规格的药品分开摆放;包装相似或读音相似的药品分开放;在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便配方时注意。
6.出现差错事故时,要对差错事故进行详细分析,严防差错的再次发生。
认真总结经验,对引起差错的环节进行改进,制订出防止再次发生的措施。
7.处方差错多数是药品名称、调配剂量、适应症、剂型或给药途径、药品配伍禁忌、药品标识、贴错标签、错写药袋差错;处方差错出现的原因主要是在调配过程中精神不集中、业务不熟练、选择药品错误、处方辨认不清、缩写不规范、药品名称相似、药品外观相似等。
药剂工作差错管理制度
药剂工作差错管理制度为了保证临床用药安全有效,根据科内和科外发现的差错,分差错和防止差错两部分进行管理:一、配制剂或配方等工作,科内(他人)发现、及时更正、未发生无法纠正的情况者或药已发出而病人未用前追回,按防止差错论。
二、以下情况按差错处理:1、外部发现的错药、错量(少发、多发、漏发)、错人、配五禁忌(包括十八反、十九畏)、过期变质,不论用于病人与否,或内部发现而病人已用药(限于对病情、健康无影响者)均按发生差错论。
2、分装药品:药袋(瓶)名称、含量与内装药品不符,数量不对而发给病人者。
3、毒麻药品及统计药品实耗与统计数量不符者,或毒麻药品管理不当的其它问题。
4、计价错误,造成病人或医院经济损失者(金额占药费3%以上)。
5、因保管不善,造成错药、混药、标签不清者,过期失效者,及调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与药库药品验收记录不符者(以自购药品换取医院药品)。
6、账目混乱、点收、列帐造成帐、料、资金不符者(自行发现按防止差错论)。
7、精密贵重仪器不注意维护、保养,使用时不遵守操作规程,造成器械损坏或性能下降者。
8、。
中药加工炮制,不符合要求而无法补救者。
13、错购假冒伪劣药品而用于临床者。
14、进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。
15、凡属严重(重大)差错(按差错缺陷判定标准)及事故,按医院有关规定处理。
16、对发生的差错,应及时作登记并报药剂科,科内会通报,查明原因,采取措施,防止类似情况再发生。
因工作过失或主观原因,无法补救的经济损失者,除以差错处理外,报请主管院长进行处理。
17、各专业组差错管理工作,应严肃认真,加强管理,及时登记。
18、对累次出现差错者,不得评先。
重复出现类似差错及发生重大差错事故,将追究当事人及专业组负责人的责任。
以上未提到的差错,比照本规定差错缺陷判定标准判定,本规定适应调剂、库房等专业组。
药剂科差错事故管理和登记制度
药剂科差错事故管理和登记制度药剂科是医疗机构中负责合理配药、药物调剂、药剂质量监控等工作的部门。
药剂科差错事故是指在药剂科工作中因人为疏忽、操作不规范或其他原因导致的药物使用错误或其他严重后果的事件。
为了提高药剂工作的安全性和质量,需要建立药剂科差错事故管理和登记制度。
一、药剂科差错事故管理制度1.责任分工:明确药剂科内部人员的职责,包括药剂师、药剂技术员等,明确工作内容、工作流程以及各个环节的责任人。
2.差错事故预防:制定药剂科工作规范,明确各类药物的存储、配备、发放、调配等工作流程,加强药物质量监控。
定期进行药剂科操作规范培训,提高员工的操作技能和意识。
3.差错事故发生处理:当发生药剂科差错事故时,要及时进行处理、分析和跟踪。
首先,要暂时停止相关工作,确保病患安全。
之后,组织专业人员进行调查和分析,找出事故原因,并制定相应的纠正措施。
最后,要追踪药剂科负责人的整改情况,确保问题得到彻底解决。
4.学习经验提高:及时总结差错事故发生的原因和经验教训,对工作规范和操作流程进行修订,不断提高药剂科工作的质量和安全性。
二、药剂科差错事故登记制度1.信息收集:建立药剂科差错事故的信息收集系统,包括差错发生的时间、地点、相关人员、药物名称、差错原因、严重程度等。
其中,涉及个人隐私信息的要做相应的保护。
2.差错事故登记:发生差错事故后,要及时将相关信息登记在系统中,包括事故的基本情况和原因分析。
3.数据分析:定期对登记的差错事故数据进行分析,了解事故发生的主要原因,判断差错事故发生的趋势,并及时采取措施预防和减少事故发生。
4.责任追究:对于有故意疏忽、重大错误或多次差错的人员,要进行相应的追责,并进行教育和培训,提高其工作能力和责任心。
5.信息共享:建立与其他部门的信息共享机制,将药剂科差错事故登记的情况向医务处、护理部等相关部门报告,以便各部门共同提高医疗服务质量和安全水平。
综上所述,建立药剂科差错事故管理和登记制度对于提高药剂工作的质量和安全性十分重要。
差错分析制度和改进措施(2篇)
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理,杜绝发药差错事故再次发生,药剂科应在差错处理结束后,立即组织药剂人员,对本次发药差错的发生,进行细致地分析,查找原因。
二、查明原因后,第一时间召开科室全体人员会议,就发生差错原因进行通报,并对相关责任人进行批评教育,严重者给予处罚,从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因,立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的,应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品,摆放时要分开位置存放,调剂时要仔细检查,避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误,应该对当事人进行思想教育,让其认识到自己的错误,杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度,随时保持工作环境的有序和整洁,内服药与外用药彻底分开;易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理,杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度,定期检查、登记、上报、处理,避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育,增强其责任感,提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组,每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核,并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施(2)差错分析制度指的是一个组织或企业为了解决问题和改进业务流程而设立的一套制度和方法。
它的目的是通过对差错的深入分析,找出问题的根本原因,并采取相应的改进措施来避免类似的问题再次发生。
为了建立差错分析制度,以下是一些建议的步骤:1. 确定差错的分类:将差错分为不同的类别,比如人员错误、流程错误、通信错误等。
这有助于更好地理解和分类问题。
2. 收集差错数据:建立一个有效的差错反馈机制,鼓励员工向上报告差错,并定期收集和统计这些数据,包括差错的类型、频率和影响程度。
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医院药剂科调剂差错事故管理制度
为了保证临床用药安全有效,提高药学部调剂质量,加强岗位责任意识,奖惩分明,特制订本管理制度。
一、差错、事故的分类
(一)医疗责任事故
1.凡因玩忽职守、擅离岗位,延误发药时间,影响临床及时抢救患者,或不遵守操作规程,将药配错、错发或不懂装懂,主观臆断将错误处方调配,或外用药当内服药,或搞错药物用法、用量、部位,导致病患严重后果者;
2.凡因超过中毒剂量或估计药量引起患者严重后果者;
3.凡已知是伪劣药品或有规定的禁用药品,仍继续发给患者而引起严重后果者;
4.凡借故推诿,拒发急救、急需药物,影响抢救造成严重后果者。
(二)医疗技术事故
凡属工作人员已尽职尽责,但因技术水平所限或缺乏基本知识,在药品调配和发放中直接造成严重后果者。
(三)严重差错(一类差错)
有下列之一,应认定为严重医疗差错。
1.凡在工作中由于技术或责任原因发生了错误,虽给患者造成一定痛苦,但经积极抢救后患者基本恢复,未造成严重后果者;
2.凡属患者用药后可引起严重后果的药物已经发出,由第三者发现而终止,如需皮试药品未做皮试,虽未造成严重后果亦应视为严重差错。
(四)一般医疗差错(二类差错)
凡从药房窗口错发的药物,患者一旦误服不会造成痛苦,也不会造成严重后果者(严重后果是指致死、功能障碍等)。
二、差错、事故的登记报告
(一)发生差错、事故后,有关责任人应及时进行差错和事故登记并向部门负责人报告,由部门负责人向科主任报告。
(二)部门负责人在接到差错、事故报告后,应根据差错后果的严重程度采取积极有效措施予以弥补和纠正,并分析发生原因,填写“药品调剂差错报告表”上报科主任。
对后果严重、部门内不能化解的调剂差错、事故按《医患争议处理流程》处理。
(三)当患者或护士发现调剂差错时,科室所有员工须立即核对相关处方内容和药品,如果是发错了药品或错发了患者,应立即采取有效措施并上报部门负责人。
(四)差错、事故发生后,有关责任人不得弄虚作假、隐瞒、掩盖事实。
(五)如遇患者自己用药不当、请求帮助,科室所有员工应
积极提供救助指导或用药指导。
(六)部门负责人将部门内发生的调剂差错、事故按要求每月上报医务科。
三、差错、事故的分析、纠正和预防
(一)调配处方和药品定位严格按《西药调剂室操作规程》执行。
(二)发生差错后,部门负责人应分析差错原因,对当事人进行教育并及时让科室所有员工了解如何避免类似差错发生。
(三)每月召开1次质量监控会议,对上月调剂差错、事故进行分析,认定相关人员的责任,提出处理意见,并接受关于差错隐患的反馈意见,讨论改进措施。
四、差错、事故的处理
(一)当事人自行发现或经他人发现并及时纠正的差错(药品未离开窗口)不在本规定的范围内。
(二)根据差错的性质,分数量差错和质量差错两部分进行管理。
1.数量差错
用于患者但未影响患者病情者,无后果,扣发发药人奖金100元,配药人50元。
有患者投诉,造成负面影响,扣发发药人奖金200元,配药人100元。
2.质量差错
性质轻微,无投诉无后果,扣发发药人奖金100元,配药人50元;性质一般,无后果但有投诉,扣发发药人奖金150元,配药人100元;性质一般,有后果,扣发发药人奖金200元,配药人Ioo元;性质严重,有后果,扣发发药人奖金300元,配药人200元;青霉素皮试未做而发药者,无后果,扣发发药人奖金50元,配药人25元;青霉素皮试未做而发药者,有后果,扣发发药人奖金200元,配药人100元;特殊管理药品处方错配、遗漏、超量或服法错误,如已用于患者,一经发现,扣发发药人奖金300元,配药人150元。
麻醉药、一类精神药等成瘾药品账物不符,造成药品丢失者,扣发当班人奖260医院药事管理制度金200元。
失效变质(包括过期),不论是否用于患者,扣发责任人奖金200元。
账目混乱、药品保管不善、未及时巡检致大量药品过期、变质者,扣发组长奖金200元。
(三)对发生的差错,当事人应及时向组长汇报并作登记,组长应及时呈报药学部主任,科周会通报,查明原因,采取措施,防止类似情况再发生。
差错未登记,发现后每次扣发当事人奖金100元。
(四)凡属严重(重大)差错和事故,按医院有关规定处理。
(五)对累次出现差错者和重复出现类似差错者,将在上次处罚基础上加倍处罚,并按医院相关规定进行处罚。
追究当事人
及部门组长的责任。
(六)进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。
(七)差错引起经济赔偿(含补偿)时,除以上处罚外,当事人另外将承担以下处罚:医院承担赔偿的,按医院有关规定执行;药学部承担赔偿的,当事人承担赔偿总额的40%o (八)本规定如与医院的相关规定有冲突的,按医院有关规定执行。
五、相关文件和表单
《纠正和预防措施处理单》。