胆道手术后大出血的临床观察与分析

胆道手术后大出血的临床观察与分析

【摘要】目的：分析造成胆道手术后大出血的主要原因，提高手术安全性。方法：对笔者所在医院出现手术后出血的10例胆道手术患者的资料进行分析。结果：胆总管切开缘静脉出血3例，ptc 术后出血4例，acst术后出血2例，门静脉瘘导致胆道出血1例。结论：不同出血情况应及时辨别，并采取有效措施。

【关键词】胆道；术后大出血；原因

中图分类号 r605.972 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）13-0127-01

2008年10月-2012年10月笔者所在医院收治的胆道手术病例中，10例出现过术后出血，对其进行临床观察和具体分析，现将出血原因及应对措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月-2012年10月笔者所在医院收治的胆道手术病例132例，其中出现术后出血10例，占病例总数的7.58%，男性患者6例，女性患者4例，年龄25～68岁，平均48.2岁。

1.2 病因及采取术式

入选的10例病患均通过b超确诊胆管结石，胆囊结石4例，肝内外胆管结石6例。患者均实施胆囊t型管引流术、胆总管切开取石术，其中4例患者实施胆总管空肠吻合术，2例实施经皮肝穿刺胆管造影，2例实施胆囊切除术，2例行胆总管切开取石术。

1.3 出血情况

据统计，10例患者手术后发生第一次胆道出血的时间在8～30 d 内，大部分患者集中在10 d内，平均发病时间为13 d，症状多为黑便、引流管或t型管出现流血、呕血，及黄疽和腹痛等。5例一次性出血量小于100 ml，3例100～400 ml，2例多于400 ml。

2 结果

10例胆道术后大出血患者中，胆总管切开缘静脉致出血3例，ptc 术后出血4例， acst术后出血2例，门静脉瘘导致胆道出血1例。

3 出血原因分析及治疗措施

3.1 急性重症胆管炎术后出血

急性重症胆管炎（acst）手术后出现胆道出血，主要是因为胆管内出现脓性和炎症或者出现脓性胆管周围炎，胆管汇管部位将因此多发胆管小脓肿，肝脏组织继续坏死或者出现液化会导致肝胆管出现血管瘘[1]。此外，肝胆管炎可能会导致汇管部位门静脉分支或肝动脉出现门静脉扩张或者感染性动脉瘤，此两类病变若感染到胆管，胆管则可能因炎症被蚀破，从而形成胆管血管瘘。入选病患中，出现此类出血情况的患者，均系实施t型管引流术后，在手术完成的第2～4天引流出血液，同时患者均出现黄疸加重以及发热症状，经临床诊断后确认为是因胆道被严重感染，所以造成患者胆道术后出血。

针对此类出血情况，由于患者出现严重的感染以及出血，易导致病情恶化，不利于再次手术。应考虑采取非手术手段进行早期治疗，

若干预后仍然无法止血，可采取栓塞治疗或者结扎肝动脉办法，手术时注意t型管引流要保持顺畅，合理使用抗生素进行治疗，此三项措施必须同时实施。

3.2 胆总管切开缘未彻底止血导致出血

入选病例中有2例患者因为胆总管结石，同时并发肝硬化及门静脉高压。实施胆总管切开取石，并行t型管引流。手术后第4天患者t型管发现引流出大概350 ml血液，呈暗红色。经立即进行急症手术后发现，患者胆总管术后切开缘一支静脉出现活动性出血，对此采取缝扎止血措施，术后患者无复发情况。此类出血情况，多因患者并发门静脉高压症，造成十二指肠及肝韧带分布满血管壁脆薄的曲张侧支静脉，在手术过程中易不慎撕裂血管壁，而导致出血，一旦出血，止血较难。尤其当曲张静脉与胆总管外观不易辨别时，应采用细针先行穿刺试探，绝对不能擅自切开。此外，为了减少出血量，在切开肝总管前后可用3-0丝线对曲张静脉进行缝扎及止血。此外，手术后应对患者予以止血药物和维生素k1进行辅助治疗。

3.3 经皮肝穿刺胆管造影（ptc）和经皮肝穿刺胆道引流（ptcd）导致出血

据统计，二者易造成术后胆道出血，其原因在于穿刺针对胆管分支及血管造成较大的创口，或者当胆管或血管内压较大时，容易在肝内导致假性的动脉瘤或血管瘘，一旦此类病变破入胆道，便会引发胆道术后出血[2]。此外，若穿刺针较粗，在肝脏表面造成的创口较大时，也容易引发患者腹腔内出血[3]。本次入选病例中，1例

患者在手术后的第2天即出现发热、右上腹疼痛，并继发黄疸，出现黑便，经过腹穿后抽出未凝固全血。针对此类出血，若患者的出血量不大时，可对患者采用抗生素、止血剂以及维生素k1等进行全身治疗，往往即可止血。ptcd所造成的出血，可采用夹管控制1 h，并导管注入肾上腺素的稀释液进行止血。然而出现腹腔出血现象，且胆道出血量较大，必须手术对肝动脉进行结扎，若仍无法奏效，可考虑做切除肝叶手术。

防止术后胆道出血的关键在于正确的手术方式及操作步骤，同时应迅速判断出血部位及病因，选择有效方法进行治疗。

参考文献

[1]黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.多发复杂肝胆管结石的诊治[j].肝胆外科杂志，2005，13（1）：41-44.

[2]eum j b，bang s j，hwang j c，et al.in process citation[j].korean jgastroentero，2007，50（1）：265-270.

[3]柴新群，陈俊华，冯贤松，等.再次胆道手术胆道出血的诊治[j].腹部外科，2008，21（2）：78-79.

（收稿日期：2013-03-07）（编辑：程旭然）