胎盘处置同意书 - 360文档中心

产妇胎盘处理授权委托书

授权委托书尊敬的医院妇产科医护人员：我，（产妇姓名），身份证号码：（产妇身份证号码），于（入院日期）在贵医院分娩，产下一名健康男/女婴（婴儿姓名），婴儿身份证号码：（婴儿身份证号码）。

在此，我特此委托贵医院妇产科医护人员对我的胎盘进行处理。

根据我国卫生部的相关规定，产妇分娩后胎盘的处理需遵循一定的程序。

为了确保胎盘的合法、合规处理，我特此授权贵医院妇产科医护人员对我的胎盘进行处理，包括但不限于收集、保存、移交、处置等环节。

在此，我明确表示，贵医院妇产科医护人员在处理我的胎盘过程中，无需征求我的同意，即可按照卫生部门的相关规定进行处理。

同时，我也承诺，对于贵医院妇产科医护人员在处理胎盘过程中所采取的任何措施，我将予以充分理解和支持，不追究任何法律责任。

此外，我还授权贵医院妇产科医护人员在必要时，将我的胎盘用于医学研究、教学或其他合法用途。

我明白，贵医院妇产科医护人员在使用我的胎盘时，将严格遵守相关法律法规，保护我的隐私权，确保胎盘的使用不侵犯我的合法权益。

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至胎盘处理完毕之日止。

如我在授权期限内对授权事项有异议，我将及时通知贵医院妇产科医护人员，并依法行使我的权利。

特此授权。

产妇签名：_______________产妇身份证号码：_______________签署日期：_______________注意事项：1. 本授权委托书一式两份，产妇和医院各执一份。

2. 产妇签字应为亲手签名，不得代签。

3. 产妇身份证号码应填写完整，以免影响授权的有效性。

4. 授权委托书自签署之日起生效，产妇应在签署后及时将授权委托书交给医院妇产科医护人员。

5. 产妇在授权期限内对授权事项有异议的，应及时通知医院妇产科医护人员，并依法行使权利。

6. 本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。

胎盘授权书

兹有本人（以下简称“授权人”），为确保本人及婴儿的健康与权益，特此授权如下：一、授权人信息姓名：________________性别：_______________身份证号码：____________联系方式：____________住址：________________二、婴儿信息姓名：________________性别：_______________出生日期：____________出生医院：____________三、授权内容1. 授权人同意将本人胎盘在婴儿出生后，按照国家相关法律法规及医院规定，进行捐赠或自主处理。

2. 授权人授权医疗机构对胎盘进行以下处理：（1）胎盘捐赠：授权人同意将胎盘捐赠给有需要的医疗机构或个人，用于科研、教育、治疗等公益用途。

（2）胎盘保存：授权人同意将胎盘保存于指定医疗机构，由医疗机构负责胎盘的冷藏、保存及后续处理。

（3）胎盘自用：授权人同意将胎盘自用，用于个人养生、美容等非医疗用途。

3. 授权人同意医疗机构在处理胎盘过程中，严格遵守国家相关法律法规及医院规定，确保胎盘处理的合法、合规。

4. 授权人授权医疗机构在胎盘处理过程中，对胎盘进行必要的研究、检验、鉴定等，以确保胎盘的质量和安全性。

5. 授权人同意医疗机构在胎盘处理过程中，对婴儿及授权人的隐私进行严格保密。

6. 授权人授权医疗机构在胎盘处理过程中，如遇特殊情况需变更授权内容，应提前告知授权人，并取得授权人的书面同意。

四、授权期限本授权书自签署之日起生效，授权期限为____年。

授权期满后，授权人有权收回本授权书，终止授权。

五、其他1. 本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由授权人和医疗机构协商解决。

3. 本授权书自签署之日起，授权人自愿承担由此产生的法律责任。

授权人（签字）：________________日期：________________医疗机构（盖章）：负责人（签字）：________________日期：________________。

妇产科【胎盘处置知情同意书】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板

★医院胎盘处置同意书
姓名：病历号：
尊敬的孕产妇及家属您们好:
欢迎您来我院分娩，祝孕妇生产顺利！根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》卫政法发（2005）123号文件规定，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

所以您对胎盘的去向有知情和一定的选择权。

请您做出如下选择：（只能选择一项）
（1）放弃□
如果您选择了此项，说明您放弃了胎盘的所有权。

签名：年月日
（2）交医院处置□
如果您选择了此项，说明医生已经把胎盘可能造成传染病传播的可能性告知与您。

谢谢您对我们工作的支持与配合。

签名：年月日
（3）自己带走□
如果您选择了此项，说明医生已经明确告知您，而且您已经知道了对胎盘自食、送人、随意丢弃等造成环境污染及公共卫生问题承担法律责任。

签名：年月日。

胎盘协议书

胎盘协议书胎盘协议书协议书编号：签订日期：协议签署方：1. 胎盘捐赠者姓名：2. 胎盘捐赠者身份证号码：3. 胎盘捐赠者联系方式：4. 胎盘接受者/机构名称：5. 胎盘接受者/机构联系方式：背景和目的：胎盘是母体和胎儿共同形成的一个重要器官，包括血管网、脐带和胎膜等部分。

经过科学研究，发现胎盘富含多种珍贵的干细胞和生物活性物质，具有重要的药用价值和临床应用潜力。

为了最大限度地发挥胎盘的应用价值，我们特地制定了胎盘捐赠协议，确保胎盘捐赠者的合法权益，同时促进胎盘的研究和应用。

一、捐赠者权益和责任：1. 捐赠者是完全自愿决定捐赠胎盘，捐赠过程中无任何强制和威胁行为存在。

2. 捐赠者有权得知胎盘收集和研究的整个过程，包括收集、运输、处理和应用等步骤。

3. 捐赠者有权了解胎盘的基本信息、用途和研究结果。

4. 捐赠者有权拒绝捐赠胎盘的任何衍生物或药物制剂，以及使用在个人身上。

5. 捐赠者在捐赠过程中享有匿名权，个人信息将严格保密，不对外公开。

6. 捐赠者有义务提供真实、准确的个人身份信息，便于与胎盘接受者建立联系和及时解决问题。

二、接受者权益和责任：1. 胎盘接受者/机构需提供详细的研究或应用计划，说明胎盘用途、可能带来的影响等信息。

2. 胎盘接受者/机构需确保胎盘的收集和处理过程符合法律、伦理及相关规定，确保捐赠者的合法权益。

3. 胎盘接受者/机构有义务对胎盘进行适当的保存和保管，确保胎盘质量不受损害。

4. 胎盘接受者/机构应及时向捐赠者提供和解答相关问题，并提供胎盘研究和应用的实际情况。

5. 胎盘接受者/机构应根据研究和应用的结果，告知捐赠者及时沟通和交流。

三、捐赠程序和流程：1. 捐赠者同意将胎盘捐赠给胎盘接受者/机构，双方达成一致意见并签署本协议。

2. 胎盘接受者/机构向捐赠者提供胎盘收集和运输操作流程，对捐赠者进行相关知情和采集方法的培训。

3. 捐赠者按照胎盘接受者/机构的要求，在合适的时间和地点进行胎盘捐赠。

胎盘处置告知书

胎盘处置告知书
产妇姓名：住院号：
产妇及家属：
欢迎您来我院分娩。

胎盘是胎儿的附属物。

是母体供给胎儿生长发育所需营养物质的重要器官，随着产妇的分娩，胎盘亦排除体外。

产妇分娩后的胎盘归产妇所有，您可自行带走，也可以放弃交医院处理。

如果产妇患有经胎盘传播的传染病，必须由医疗机构按照《传染病防治法》，《医疗废物管理条例》的规定进行消毒处理。

胎盘的处理方式除因可能造成传染病传播，必须由医院按有关规定进行消毒处形外有以下两种，请您选择以下一种处理方式：
1、自行带走。

2、自动放弃，同意由医院进行处理。

3、传染病的胎盘，必须由医院处理。

选择处理方式为：
产妇或家属签名：医生或助产士签字：
年月日年月日。

人工剥离胎盘术同意书模板

人工剥离胎盘术同意书模板
姓名：
性别：
年龄：
科室：
住号：
住址：
该病情况：
术前诊断：
拟施手术：
剖宫产术
术中术后可能出现的情况：
1、麻醉意外。

2、术中、术后大出血，引起失血性贫血、失血性休克，危及生命。

3、羊水栓塞、DIC，危及生命。

4、新生儿先天畸形。

5、新生儿颅内出血、吸入性肺炎，胎儿宫内窘迫致新生儿窒息，抢救无效死亡。

6、术中子宫收缩差，或胎盘、胎膜粘连、植入，经各种处理无效，需切除子宫，术后丧失生育能力。

7、术中证实为胎盘早剥，发生子宫卒中，DIC，严重时需切除子宫，则术后丧失生育能力。

8、手术刺激血压升高，致心脑血管意外，危及生命。

9、术后感染，伤口延迟愈合；术后肠粘连，肠梗阻，影响肠功能；术后败血症，危及生命。

患者家属或单位意见
科室负责医生意见
院领导意见
备注。

关于规范产妇分娩后胎盘处置及启用《胎盘处置知情同意书》的通知

连卫医〔2005〕19号关于规范产妇分娩后胎盘处置及启用《胎盘处置知情同意书》的通知县、区卫生局，市直各医疗机构：根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘处置权归产妇所有，产妇入院均应填写《胎盘处置知情同意书》，未经产妇同意，任何医疗机构及医务人员不得擅自处置；知情同意书必须由产妇本人签字，产妇放弃处置或主动捐献胎盘的方可由医疗机构进行处置；任何医疗机构和个人不得买卖胎盘，如产妇胎盘流向社会可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行处置。

为防止突发性意外情况发生，知情同意书在产妇产前完成。

本通知自2005年7月1日起施行，请县、区卫生局及各医疗机构及时将本通知精神传达到妇产科医务人员。

附：胎盘处置知情同意书二○○五年六月六日抄送：县卫生局，市人口计生委。

连云港市卫生局办公室 2005年6月8日印发共印：20份××医院胎盘处置知情同意书产妇姓名年龄病区科别床号住院号家庭住址：单位：入院时间：年月日时分根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘处置权归产妇本人所有。

如果产妇胎盘流向社会可能造成传染病传播的，医疗机构应当告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行处理。

对上述所享有的权利及规定：医生已向我告知。

现我与医方达成如下共识（选其一条，并打钩）1、我决定放弃胎盘处置权。

2、我决定捐献胎盘给医院，以供药用。

3、为防止流向社会造成污染，由医院按相关规定处置。

4、我决定自己处置。

本同意书经产妇与医方共同签字后生效。

其内容为真实意愿表示，并确认医方已履行了先知义务，产妇已享有知情权，选择及同意权的权利，将受到我国法律的保护。

本同意书一式两份，产妇与医方各执1份。

产妇签字：医生签字：年月日年月日。

胎盘处理告知书

胎盘处理告知书
孕产妇姓名：年龄：床号：
根据国家卫生部《关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》文件指示精神，现就有关规定告知如下：
1.产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

2.产妇放弃或捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。

3.任何单位和个人不得买卖胎盘。

4.如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按《传染病防治办法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处理。

我对以上内容已经知道，同意本人胎盘由医院处理。

告知人（医师）签名被告知人（孕妇或代理人）签名
年月日。

胎盘捐献协议书范本

胎盘捐献协议书范本甲方（捐献方）：_____________________乙方（接收方）：_____________________丙方（见证方）：_____________________鉴于甲方自愿捐献胎盘，乙方为合法的医疗机构，丙方作为见证方，三方本着平等、自愿、诚信的原则，就胎盘捐献事宜达成如下协议：一、捐献内容甲方同意在分娩后将胎盘捐献给乙方，用于医学研究和教育目的。

甲方保证捐献的胎盘来源合法，且无任何传染性疾病。

二、捐献条件1. 甲方在捐献前应接受乙方的全面健康评估，确保符合捐献条件。

2. 甲方应签署捐献同意书，并提供必要的个人信息，以便乙方进行登记和跟踪。

3. 乙方应确保捐献胎盘的接收、储存和使用符合国家相关法律法规和医疗伦理标准。

三、权利与义务1. 甲方有权了解胎盘的使用情况，乙方应提供必要的信息。

2. 乙方有权对捐献的胎盘进行必要的医学处理和研究，但不得用于商业目的。

3. 丙方作为见证方，负责监督本协议的执行，确保捐献过程的合法性和透明性。

四、保密条款1. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。

2. 丙方应保守在见证过程中获知的所有信息，不得泄露给无关第三方。

五、违约责任如任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿由此给对方造成的损失。

六、争议解决本协议在执行过程中如发生争议，三方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至丙方所在地的人民法院进行诉讼。

七、其他1. 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自各方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________丙方签字：_____________________签订日期：____年__月__日。

胎盘捐献协议书范本

胎盘捐献协议书范本甲方（捐献者）：_____________________身份证号码：_____________________联系方式：_____________________地址：_____________________乙方（接收机构）：_________________机构代码：_____________________联系方式：_____________________地址：_____________________丙方（医疗机构）：_________________医疗机构许可证号：_________________联系人：_____________________联系方式：_____________________地址：_____________________鉴于甲方自愿无偿捐献胎盘，并同意将胎盘捐献给乙方用于医学研究或治疗目的，经三方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守：第一条捐献意愿甲方在完全自愿的基础上，同意在分娩后无偿捐献胎盘给乙方。

甲方已充分了解胎盘捐献的意义、目的和可能的风险，并明确表示愿意捐献。

第二条捐献条件甲方在捐献胎盘时，应确保胎盘来源合法、健康无传染病，并符合乙方的接收标准。

第三条接收与处理乙方负责接收甲方捐献的胎盘，并按照相关法律法规和医学伦理标准进行处理和使用。

第四条医学研究或治疗乙方承诺将接收的胎盘仅用于医学研究或治疗目的，不得用于任何商业用途。

第五条隐私保护乙方和丙方承诺对甲方的个人信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第六条风险告知甲方已知晓胎盘捐献可能存在的风险，包括但不限于感染风险、隐私泄露风险等，并自愿承担相应风险。

第七条法律责任如因乙方或丙方违反本协议约定，导致甲方权益受损，乙方或丙方应承担相应的法律责任。

第八条协议变更与解除本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

如遇不可抗力因素，致使本协议无法履行，协议自动解除。

产妇胎盘处置协议书

产妇胎盘处置协议书甲方（产妇）：___________________________身份证号码：_________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方在乙方医疗机构接受分娩服务，现就甲方胎盘的处置事宜，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：第一条胎盘的归属1.1 甲方确认胎盘为其个人所有，有权决定胎盘的处置方式。

1.2 乙方在甲方分娩后，应将胎盘妥善保管，并及时通知甲方进行处置。

第二条胎盘的处置方式2.1 甲方可选择将胎盘自行带走，或委托乙方代为处理。

2.2 若甲方选择自行带走胎盘，应于分娩后____天内办理相关手续，并在乙方指定的地点领取胎盘。

2.3 若甲方委托乙方代为处理胎盘，乙方应按照甲方的指示进行处置，包括但不限于销毁、捐赠等。

第三条胎盘的保管与处置费用3.1 甲方若选择自行带走胎盘，乙方不收取任何费用。

3.2 若甲方委托乙方代为处理胎盘，双方应根据实际发生的处置方式，协商确定相关费用。

第四条胎盘的隐私保护4.1 乙方应严格保护甲方胎盘的隐私，不得泄露给任何第三方。

4.2 乙方应采取必要措施，确保胎盘在保管和处置过程中的隐私安全。

第五条违约责任5.1 若乙方未按本协议约定妥善保管或处置胎盘，应承担相应的违约责任。

5.2 若甲方未按本协议约定及时领取胎盘或支付相关费用，应承担相应的违约责任。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中，如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

6.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：___________________________日期：____年____月____日乙方盖章：___________________________授权代表签字：___________________________日期：____年____月____日。

胎盘处理协议书

邢台南郊医院
胎盘、引产的胎儿及其附属物处理协议书
姓名：年龄：岁床号：
家庭住址：
孕妇，因来院就诊，孕周，于年月日时在我院娩出。

根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

如果胎盘可能造成已查知传染病传播的，医院在及时告知产妇后，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

如果产妇没有所查知传染病，胎盘不会造成所查知传染病传播的，产妇可要回胎盘，自行处置；也可放弃胎盘，要求医院按医疗废物处理。

由于我院对普通病人不作为常规检查的传染病如梅毒等疾病，因胎盘可能会造成传播，院方只能尽到告知义务，告知产妇及其家属。

此《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》同样适用于死胎的处理。

医师签字：
我已理解以上表述，要求对胎儿、胎盘及附属物进行如下处理：
1、要回胎盘、引产的胎儿及其附属物，自行处理。

2、放弃胎盘、引产的胎儿及其及附属物，由医院按规定处理。

产妇本人签字：（指印）联系方式：
或产妇家属签字：（指印）与产妇的关系：
或单位负责人代签：职务工作单位：
年月日。

胎盘捐献协议书

胎盘捐献协议书甲方（捐献者）：_____________________身份证号码：_____________________住址：___________________________联系电话：_____________________乙方（接收机构）：_________________法定代表人：_____________________地址：___________________________联系电话：_____________________鉴于甲方在分娩过程中，自愿将胎盘捐献给乙方用于医学研究或治疗目的，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就胎盘捐献事宜达成如下协议：第一条捐献内容甲方同意在分娩后将胎盘捐献给乙方。

甲方保证胎盘的来源合法，且未受到任何形式的污染。

第二条捐献条件1. 甲方在分娩前应向乙方提供完整的健康信息，包括但不限于个人病史、家族病史、孕期检查报告等。

2. 甲方应确保在分娩过程中胎盘的完整性和清洁度。

第三条捐献程序1. 甲方在分娩时应通知乙方，乙方将派专业人员到场接收胎盘。

2. 胎盘接收后，乙方应按照医学标准进行处理和保存。

第四条捐献用途乙方承诺将接收的胎盘用于以下用途：1. 医学研究：包括但不限于疾病机理研究、药物研发等。

2. 治疗目的：在符合法律法规和伦理审查的前提下，用于临床治疗。

第五条保密条款乙方应对甲方的个人信息及捐献行为保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第六条法律适用与争议解决本协议的订立、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除本协议一经双方签字或盖章后生效。

未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第八条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

胎盘处置知情同意书

胎盘处置知情同意书
门诊号：________________________住院号：_______________________ 姓名______________ 年龄_____岁病区____________床号___________
孕妇因孕周于年月日时入院，根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

如果胎盘可能造成传染病传播的，医院及时告知产妇后按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条件》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

根据入院查体及辅助检查结果，初步判定胎盘情况为：
（不会造成传染病传播/可能造成传染病传播）
医师签名：_____________________
上述情况已明知，孕妇要求对不会造成传染病传播的胎盘进行如下处理（在选择项前打“√”）
□要回并自行处理
□放弃，由医院按照规定处置
产妇本人签名：_________________
或产妇家属签名：_______________与产妇的关系：_________________
或单位负责人签名：______________职务：________工作单位：_______________
年月日
病历质量检查评分表
科室患者姓名住院号病历书写者
评分者评审负责人评审日期年月日实得分
临时医嘱单
第页。

胎盘捐赠协议书范本

胎盘捐赠协议书范本甲方（捐赠者）：_____________________身份证号码：_________________________联系地址：___________________________乙方（接收方）：_____________________组织机构代码：_________________________联系地址：___________________________鉴于甲方自愿将其胎盘捐赠给乙方用于医学研究和治疗目的，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书。

第一条捐赠内容甲方同意在分娩后将胎盘无偿捐赠给乙方，用于医学研究、教育和治疗等非商业用途。

第二条捐赠条件1. 甲方在签署本协议前，已充分了解胎盘捐赠的相关信息，并自愿无偿捐赠胎盘。

2. 甲方保证其捐赠的胎盘来源合法，且无任何传染性疾病。

3. 乙方承诺将捐赠的胎盘用于医学研究、教育和治疗等合法用途，不得用于任何商业目的。

第三条捐赠程序1. 甲方在分娩前应向乙方提供必要的个人信息和健康状况。

2. 分娩后，甲方应在乙方指定的医疗机构进行胎盘的采集。

3. 胎盘采集后，乙方应按照相关规定和程序进行处理和储存。

第四条权利与义务1. 甲方有权了解胎盘捐赠的用途和处理情况。

2. 乙方有权对捐赠的胎盘进行必要的医学检查和评估。

3. 甲方应配合乙方完成胎盘的采集和捐赠程序。

4. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。

第五条法律责任1. 如甲方违反本协议的约定，乙方有权终止本协议，并要求甲方承担相应的法律责任。

2. 如乙方违反本协议的约定，甲方有权要求乙方承担违约责任。

第六条协议的变更和解除1. 本协议的任何变更或补充，须经甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。

2. 如遇不可抗力或其他不可预见因素导致本协议无法继续履行，甲乙双方可协商解除本协议。

第七条争议解决甲乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

胎盘处置委托协议书

胎盘处置委托协议书甲方（委托方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：__________________________乙方（受托方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：__________________________鉴于甲方在分娩过程中产生的胎盘需要妥善处理，甲方愿意委托乙方进行胎盘的处置工作，乙方同意接受甲方的委托，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条委托事项1.1 甲方委托乙方对甲方分娩后产生的胎盘进行处置。

1.2 乙方应按照甲方的要求和国家有关法律法规的规定，对胎盘进行安全、合法的处置。

第二条委托期限2.1 本协议的委托期限自甲方分娩之日起至胎盘处置完毕之日止。

第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解胎盘处置的具体情况和进度。

3.2 甲方应按照乙方的要求提供必要的信息和协助。

第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据本协议的约定收取相应的服务费用。

4.2 乙方应保证胎盘处置的合法性、安全性，不得违反国家法律法规的规定。

4.3 乙方应在胎盘处置过程中，尊重甲方的隐私权和知情权。

第五条服务费用及支付方式5.1 甲方应向乙方支付服务费用共计人民币__________元。

5.2 服务费用的支付方式为：______________________________________。

第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付服务费用的______%。

6.2 如乙方未按约定完成胎盘处置工作，应向甲方支付违约金，违约金的数额为服务费用的______%。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

关于规范产妇分娩后胎盘处置及启用《胎盘处置知情同意书》的通知

连卫医〔2005〕19号关于规范产妇分娩后胎盘处置及启用《胎盘处置知情同意书》的通知县、区卫生局，市直各医疗机构：根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘处置权归产妇所有，产妇入院均应填写《胎盘处置知情同意书》，未经产妇同意，任何医疗机构及医务人员不得擅自处置；知情同意书必须由产妇本人签字，产妇放弃处置或主动捐献胎盘的方可由医疗机构进行处置；任何医疗机构和个人不得买卖胎盘，如产妇胎盘流向社会可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行处置。

为防止突发性意外情况发生，知情同意书在产妇产前完成。

本通知自2005年7月1日起施行，请县、区卫生局及各医疗机构及时将本通知精神传达到妇产科医务人员。

附：胎盘处置知情同意书二○○五年六月六日抄送：县卫生局，市人口计生委。

连云港市卫生局办公室 2005年6月8日印发共印：20份××医院胎盘处置知情同意书产妇姓名年龄病区科别床号住院号家庭住址：单位：入院时间：年月日时分根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘处置权归产妇本人所有。

如果产妇胎盘流向社会可能造成传染病传播的，医疗机构应当告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行处理。

对上述所享有的权利及规定：医生已向我告知。

现我与医方达成如下共识（选其一条，并打钩）1、我决定放弃胎盘处置权。

2、我决定捐献胎盘给医院，以供药用。

3、为防止流向社会造成污染，由医院按相关规定处置。

4、我决定自己处置。

本同意书经产妇与医方共同签字后生效。

其内容为真实意愿表示，并确认医方已履行了先知义务，产妇已享有知情权，选择及同意权的权利，将受到我国法律的保护。

本同意书一式两份，产妇与医方各执1份。

产妇签字：医生签字：年月日年月日。

胎盘处理合同书

胎盘处理合同书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方希望对其胎盘进行妥善处理，乙方作为专业机构，愿意提供胎盘处理服务。

双方基于平等、自愿的原则，经协商一致，订立本合同，以明确双方的权利和义务。

第一条服务内容1.1 乙方负责对甲方的胎盘进行专业、安全的处理，具体包括但不限于胎盘的收集、运输、保存和处置。

1.2 乙方应根据甲方的要求，提供胎盘处理的相关咨询和建议。

第二条服务费用2.1 甲方应支付乙方胎盘处理服务费用，总额为人民币__________元。

2.2 付款方式：甲方在合同签订后______个工作日内一次性支付给乙方。

2.3 乙方在收到甲方付款后，应向甲方开具正式的税务发票。

第三条服务期限3.1 本合同服务期限自胎盘交付之日起至胎盘处理完成之日止。

第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权要求乙方按照约定提供胎盘处理服务。

4.2 甲方应按照合同约定及时支付服务费用。

4.3 甲方应提供准确的个人信息和胎盘处理的具体要求。

第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权按照合同约定收取服务费用。

5.2 乙方应保证胎盘处理的专业性和安全性。

5.3 乙方应对胎盘处理过程中的隐私保密。

第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付违约金。

6.2 如乙方未按约定提供服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

第七条争议解决7.1 本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他约定8.1 本合同未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________乙方（签字）：_____________________（甲方盖章）：_____________________（乙方盖章）：_____________________甲方地址：_____________________乙方地址：_____________________甲方联系电话：_____________________乙方联系电话：_____________________注：本合同书仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

胎盘磨粉协议书

胎盘磨粉协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方希望将胎盘进行磨粉处理，乙方具有相应的资质和能力提供此类服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方应按照甲方的要求，对甲方提供的胎盘进行专业磨粉处理。

1.2 乙方应保证磨粉后的胎盘粉末符合国家相关卫生安全标准。

第二条服务标准2.1 乙方应使用符合卫生安全要求的设备和技术进行胎盘磨粉。

2.2 胎盘磨粉过程中，乙方应确保胎盘的完整性和卫生安全。

第三条服务费用3.1 甲方应支付乙方胎盘磨粉服务费用，具体金额为人民币_______元。

3.2 服务费用应在胎盘磨粉完成后一次性支付给乙方。

第四条胎盘的交付与接收4.1 甲方应将胎盘在约定的时间和地点交付给乙方。

4.2 乙方在接收胎盘时，应进行检查，确认胎盘的完整性和符合磨粉条件。

第五条胎盘磨粉后的交付5.1 胎盘磨粉完成后，乙方应将胎盘粉末在约定的时间和地点交付给甲方。

5.2 甲方收到胎盘粉末后，应进行验收，确认胎盘粉末的质量。

第六条保密条款6.1 双方应对胎盘磨粉过程中涉及的个人信息和商业秘密予以保密。

6.2 未经对方书面同意，任何一方不得将胎盘磨粉相关信息泄露给第三方。

第七条违约责任7.1 如乙方未能按照本协议约定提供胎盘磨粉服务，应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

7.2 如甲方未能按照本协议约定支付服务费用，应承担违约责任，并支付违约金。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

8.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议的任何变更或补充，应由双方协商一致，并以书面形式确定。

9.2 任何一方在对方严重违约的情况下，有权单方面解除本协议。

第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

捐献胎盘协议书

捐献胎盘协议书甲方（捐献方）：_____________________身份证号码：_________________________联系地址：_________________________联系电话：_________________________乙方（接收方）：_____________________组织机构代码：_____________________联系地址：_________________________联系电话：_________________________鉴于甲方愿意无偿捐献其胎盘用于医学研究或治疗目的，乙方作为合法的医学研究机构或医疗机构，愿意接受甲方的捐献并用于相应的医学用途，双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下捐献胎盘协议：第一条捐献胎盘的描述甲方同意捐献其胎盘，胎盘的具体信息如下：- 捐献胎盘的预计重量：________- 预计捐献时间：__________- 预计捐献地点：__________第二条捐献胎盘的目的甲方明确其捐献胎盘的目的是为了医学研究或治疗，具体用途由乙方根据医学需要决定。

第三条捐献条件1. 甲方在捐献前应确保其身体状况符合捐献条件，且无任何传染病。

2. 甲方应向乙方提供其健康体检报告，以证明其适合捐献胎盘。

3. 甲方应确保在分娩过程中胎盘的完整性和清洁度。

第四条捐献流程1. 甲方在分娩前应与乙方联系，确认捐献意愿和具体事宜。

2. 甲方在分娩后，应在乙方的指导下完成胎盘的收集和保存工作。

3. 乙方应在接到甲方通知后，尽快安排人员前往甲方所在地接收胎盘。

第五条捐献胎盘的接收与处理1. 乙方接收胎盘后，应按照医学标准进行处理和保存。

2. 乙方应确保胎盘的使用符合医学伦理和法律法规的要求。

第六条隐私保护1. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。

2. 甲方捐献胎盘的行为，乙方不得用于任何商业宣传或广告。

第七条法律责任1. 如甲方违反本协议规定，导致乙方无法正常使用胎盘，甲方应承担相应的法律责任。