心理咨询知情同意书三篇
心理咨询知情同意书(2024版)
心理咨询知情同意书(2024版)甲方(咨询机构):________________乙方(咨询对象):________________鉴于甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：一、合同目的本合同旨在明确甲乙双方在心理咨询服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，规范双方的行为，提高服务质量。
二、合同内容1. 甲方承诺为乙方提供专业、保密、合法的心理咨询服务，遵循国家法律法规和行业道德规范。
2. 乙方承诺如实向甲方提供相关信息，配合甲方进行心理咨询服务，尊重甲方的专业意见。
3. 甲方有权根据乙方的实际情况调整咨询服务内容和方式，乙方应予以配合。
4. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。
服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。
5. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
具有同等法律效力。
三、保密条款1. 甲乙双方应对在本合同履行过程中获知的对方商业秘密、技术秘密等保密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。
2. 本合同终止或解除后，甲乙双方仍应履行保密义务，但无需承担违约责任。
四、争议解决如甲乙双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。
五、其他条款1. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。
补充协议与本合同具有同等法律效力。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
具有同等法律效力。
3. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。
服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。
甲方(盖章):________________ 乙方(盖章):________________签订日期：________________ 签订日期：________________。
心理辅导知情同意书样本
心理辅导知情同意书样本
尊敬的家长/监护人：
您好！感谢您选择我们的心理辅导服务。
为了确保您和您的孩子对我们的服务有充分的了解，并保护当事人的权益，我们需要您在接受心理辅导之前签署此知情同意书。
请您详细阅读以下内容，并在同意接受心理辅导的基础上签署此同意书。
1. 我们的心理辅导服务旨在提供专业的心理支持，帮助儿童/青少年解决各类心理问题。
2. 心理辅导过程中，心理咨询师将根据儿童/青少年的具体情况，进行个别或小组辅导，使用适宜的心理技术和方法。
3. 在心理辅导过程中，我们将确保儿童/青少年的隐私和保密性，除非遇到法律规定的必须报告的情况，否则不会向任何第三方透露心理咨询的内容。
4. 我们将协助儿童/青少年建立一个安全、信任的心理辅导环境，鼓励他们积极参与，主动表达自己的想法和情感。
5. 在进行心理辅导时，我们将尽力保障儿童/青少年的身体和心理安全。
若出现紧急情况或治疗风险，我们将及时通知家长/监护人并与其共同商讨解决方案。
6. 在某些情况下，我们可能需要与儿童/青少年所在学校或其他专业机构进行协作，以促进心理辅导的全面有效。
7. 本同意书的有效期为一年，一旦签署并生效，将可在有效期内持续享受心理辅导服务。
请您确认，您已经充分理解以上内容，并同意配合我们的心理辅导服务。
如有问题或需要进一步了解，请随时联系我们。
谢谢！
家长/监护人签名：______________________
日期：______________________。
(完整版)最新版心理治疗知情同意书
(完整版)最新版心理治疗知情同意书欢迎您选择我们提供的心理治疗服务。
在进行治疗之前，我们需要您了解并同意以下内容：1. 目的和形式心理治疗的目的是帮助个体调整心理状态、解决心理困扰，提高个人心理健康水平。
治疗的形式包括但不限于个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等。
2. 保密性我们将严格保护您的个人隐私和治疗信息，除非得到您的明确授权或法律要求，否则不会将相关资料透露给第三方。
3. 专业权利和责任作为心理治疗师，我们将遵循职业道德规范和法律法规的要求，提供专业的治疗服务。
在治疗过程中，我们将尽力保障您的利益和安全，但不承担您个人的行为和决策所带来的后果。
4. 知情权为了您能够全面了解治疗过程和可能的风险，我们向您提供以下信息：- 治疗过程中可能会触发您的一些敏感话题或情绪，带来一定的心理压力。
- 治疗效果因个体差异而异，可能存在滞后或治疗效果不明显的情况。
- 在治疗过程中，您可能需要主动配合、参与一些练或作业，以加强治疗效果。
- 治疗过程中的对话和行为记录可能会用于讨论、分析和评估治疗进展。
5. 知情同意当您签署本知情同意书时，代表您已经明确了解并同意以下内容：- 我愿意参与心理治疗，并配合治疗进程和要求。
- 我了解心理治疗的目的和形式，并愿意接受治疗师的指导和辅导。
- 我理解治疗过程中可能产生的风险，并愿意承担相应责任。
- 我同意个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等形式的治疗。
- 我同意将治疗过程中的一些对话和行为记录用于讨论、分析和评估治疗。
6. 后续跟进根据您的治疗进展和需求，我们将与您沟通并制定相应的治疗计划。
在治疗结束后，我们可能会与您进行跟进，以了解您的治疗效果和后续需求。
请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时与我们沟通。
谢谢！____________________________个体姓名：日期：____年__月__日治疗师姓名：。
心理咨询机构知情同意书
心理咨询机构知情同意书我们非常重视您的隐私和知情权。
在您参与我们心理咨询机构的活动之前，我们需要您明确同意以下事项：1. 目的: 心理咨询旨在提供专业支持和指导，帮助您解决心理困扰和改善个人心理健康。
在参与心理咨询之前，请确保您理解和接受该目的。
目的: 心理咨询旨在提供专业支持和指导，帮助您解决心理困扰和改善个人心理健康。
在参与心理咨询之前，请确保您理解和接受该目的。
2. 机构信息: 我们是一家注册的心理咨询机构，按照法律规定开展心理咨询服务。
我们的咨询师都具备相关资质和专业训练，确保为您提供安全和有效的咨询服务。
机构信息: 我们是一家注册的心理咨询机构，按照法律规定开展心理咨询服务。
我们的咨询师都具备相关资质和专业训练，确保为您提供安全和有效的咨询服务。
3. 保密性: 我们承诺对您的个人信息和隐私保持绝对的保密。
任何您在咨询过程中提供的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、家庭背景和职业等，将仅用于咨询目的，并不会泄露给任何第三方，除非获得您的明确授权或法律要求。
保密性: 我们承诺对您的个人信息和隐私保持绝对的保密。
任何您在咨询过程中提供的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、家庭背景和职业等，将仅用于咨询目的，并不会泄露给任何第三方，除非获得您的明确授权或法律要求。
4. 限制性信息: 由于心理咨询涉及个人敏感信息和隐私，您同意在咨询过程中不会提供任何可能导致您或他人身心健康受损的限制性信息，如自杀意念、自残行为、暴力倾向等。
如有此类情况出现，我们将采取适当的行动以保障您和他人的安全。
限制性信息:由于心理咨询涉及个人敏感信息和隐私，您同意在咨询过程中不会提供任何可能导致您或他人身心健康受损的限制性信息，如自杀意念、自残行为、暴力倾向等。
如有此类情况出现，我们将采取适当的行动以保障您和他人的安全。
5. 权利和责任: 您有权拒绝或终止咨询服务，无需提供任何解释。
我们将尊重您的决定，并尽力提供协助。
心理辅导知情同意书
心理辅导知情同意书1.保持专业。
心理辅导老师有责任为来访学生提供专业的心理辅导服务，不会涉及个人感情和利益。
2.保持保密。
心理辅导老师必须严格遵守保密原则，不会透露来访学生的个人信息和咨询内容。
3.尊重来访学生。
心理辅导老师应该尊重来访学生的意愿和需求，不会强迫或施加压力。
4.提供支持。
心理辅导老师应该提供支持和鼓励，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。
5.提供专业建议。
心理辅导老师有义务根据来访学生的情况提供专业的建议和指导，但不会代替来访学生做出决定。
6.遵守职业道德。
心理辅导老师应该遵守职业道德准则，不会从咨询中获取个人利益或利用咨询信息进行其他活动。
7.提供必要的信息。
心理辅导老师有责任向来访学生提供必要的信息，包括心理辅导的基本原则、咨询的流程和注意事项等。
8.接受督导和个案讨论。
心理辅导老师应该接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。
9.保证服务质量。
心理辅导老师应该保证心理辅导的服务质量，提供有效的心理辅导服务，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。
为了保护来访学生和心理辅导老师的利益，我们制定了心理辅导知情同意书。
首先，我们强调了保密原则，来访学生的个人信息和咨询内容不会被随意透露。
但在特定情况下，___访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向，或者问题涉及法律责任时，我们可能需要透露相关信息。
同时，我们会在咨询过程中记录来访学生的个人信息，但这些信息只用于心理辅导中的管理，不会透露给其他任何单位和个人。
来访学生也有自己的权利和义务，他们应该以积极的态度对待咨询，自主选择心理辅导老师，并尊重心理辅导老师的意愿和需求。
同时，来访学生也有义务按照心理辅导老师的要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理辅导进行辅助治疗。
最后，心理辅导老师也有自己的权利和义务，他们应该保持专业、保持保密、尊重来访学生，并提供支持和专业建议。
同时，心理辅导老师也应该遵守职业道德准则，接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。
学校--心理咨询知情同意书五篇
学校--心理咨询知情同意书五篇第一篇：学校--心理咨询知情同意书心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。
1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。
2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。
但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。
3、学校咨询室对本校学生免费咨询。
长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。
来访者需在预约的时间准确到达。
在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。
4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。
若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。
下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。
你若仍需咨询，需重新预约。
5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。
非人为事件除外，如疾病，车祸等。
6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。
7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。
所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。
在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。
我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。
我同意参加心理咨询。
来访者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 班级：_____联系电话：_____________ 家庭住址：_____________________主要咨询问题：_______________________________________________________________________________________________________ 咨询师：__________日期：__________第二篇：心理咨询知情同意书心语堂心理网心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。
心理咨询知情同意书模板范文
心理咨询知情同意书模板范文尊敬的来访者：您好！欢迎您来到我们的心理咨询室。
在开始心理咨询之前呢，咱们得唠唠一些重要的事儿，这就是这份知情同意书的内容啦。
一、关于心理咨询。
心理咨询就像是一场心灵的探险之旅。
咱们咨询师就像您旅途中的向导，陪着您一起探索您内心的世界。
这个过程可能会有欢笑，也可能会有泪水，但都是为了让您更好地了解自己，解决那些困扰您的问题。
二、咨询的目标和范围。
咱们得先定个小目标。
您可以和咨询师一起商量，比如说您是想解决工作上的压力，还是和家人、朋友之间的关系问题呢？或者是想探索自己的性格特点，找到更适合自己的生活方式？不过呢，心理咨询不是万能的，不能像魔法棒一样一下子解决所有的问题。
比如说，如果您是身体不舒服，那还是得去看医生，这可不是心理咨询能搞定的事儿哦。
三、咨询的过程。
1. 时长和频率。
每次咨询的时间大概是[X]分钟，就像看一集电视剧的时间差不多。
至于多久来一次呢，这得根据您的情况和咨询师的建议来定。
刚开始可能会比较频繁，就像您刚开始追一部特别好看的剧，天天都想看，等情况稳定了，频率就会慢慢降下来啦。
2. 方式。
我们这儿的咨询方式可多啦，有面对面聊天的，就像朋友之间唠家常一样，不过是更深入的那种；也有线上咨询的，如果您觉得来咨询室不方便，线上也是个不错的选择。
四、咨询师的资质和保密原则。
1. 资质。
您的咨询师可是经过专业训练的，就像超级英雄经过了严格的特训一样。
他们学了好多关于心理学的知识和技能，就是为了能更好地陪伴您探索内心世界。
2. 保密。
这保密可是心理咨询的“铁律”呢！您和咨询师说的那些心里话，就像被锁在一个超级安全的保险柜里，除了您允许或者法律规定的特殊情况，谁也别想知道。
就像您的小秘密只有您能决定告诉谁一样。
如果您有伤害自己或者他人的危险，咨询师可能得采取一些措施来保护您或者他人的安全，但也会在尽可能保密的前提下进行哦。
五、您的权利和义务。
1. 您的权利。
您有权随时提出问题或者表达您的想法。
2024心理咨询知情同意书
2024心理咨询知情同意书合同编号：__________心理咨询知情同意书甲方（心理咨询师）：__________身份证号：__________联系电话：__________执业机构：__________乙方（咨询者）：__________身份证号：__________联系电话：__________地址：__________鉴于甲方为专业的心理咨询师，乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。
第一条咨询服务内容1.1 甲方提供的咨询服务包括：__________1.2 乙方同意按照甲方的建议，参加相关的咨询活动，并支付相应的咨询费用。
第二条咨询过程及保密原则2.1 甲方在咨询过程中将始终遵循专业、严谨的态度，尊重乙方的人格尊严和隐私权。
2.2 甲方承诺对乙方在咨询过程中提供的个人信息及咨询内容予以保密，但在法律另有规定或乙方同意的情况下除外。
2.3 甲方不得将乙方信息泄露给第三方，否则将承担相应的法律责任。
第三条咨询费用3.1 乙方向甲方支付的咨询费用为：__________元。
3.2 乙方应按照甲方的收费标准，按时足额支付咨询费用。
3.3 甲方提供咨询服务时，如需乙方支付额外费用（如场地费、材料费等），乙方应予以支付。
第四条咨询时间及地点4.1 咨询时间为：__________。
4.2 咨询地点为：__________。
第五条违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。
第六条争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
第七条其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
7.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为：__________。
心理咨询知情同意书模板范文
心理咨询知情同意书模板范文尊敬的来访者：您好！欢迎您来到我们的心理咨询室，在开始心理咨询之前，有些重要的事情得跟您唠唠，这就是这份知情同意书的内容啦。
一、关于心理咨询1. 心理咨询是啥心理咨询就像是一场心灵的对话之旅。
在这个过程中，您可以跟我分享您的烦恼、困惑、开心或者不开心的事儿。
我呢，就像您心灵的小伙伴，陪着您一起探索您的内心世界，帮您找到应对生活中各种状况的好办法。
不过要知道哦，这可不是魔法，不会一下子就把所有问题都解决得干干净净，但它肯定能给您带来积极的改变。
2. 咨询的频率和时长咱们每次咨询的时间大概是[X]分钟，具体的频率呢，得根据您的情况来定。
刚开始的时候可能会比较频繁，就像您刚开始健身，得经常去练一样。
等您感觉状态好一些了，这个频率就可以慢慢降低啦。
二、我的情况1. 我的资质我叫[名字]，是一名经过专业训练的心理咨询师。
我在[专业机构/学校]接受了系统的培训，有[相关证书]，就像游戏里的角色经过重重升级，有了足够的能力来陪您一起面对心理上的挑战。
2. 保密原则这可是非常重要的一点！您跟我说的话就像被锁在一个超级安全的宝箱里。
我不会把您的隐私泄露给任何人，除非是在一些特殊情况下。
比如说，您可能会伤害自己或者他人，或者有一些涉及法律规定必须报告的情况。
不过这种情况就像游戏里的小概率事件，很少发生的。
三、您的权利和义务1. 您的权利您有权在任何时候提出对咨询的疑问、意见或者要求更换咨询师。
如果您觉得我哪里做得不好，就像您在餐馆吃到不好吃的菜可以提意见一样，大胆告诉我就好啦。
您也有权决定是否继续接受咨询，这完全取决于您的感受。
2. 您的义务您得尽量真实地表达自己的想法和感受哦。
要是您在我面前还藏着掖着，就像戴着面具跳舞，那我可就很难真正帮到您啦。
还有，要按时来参加咨询，如果因为特殊情况不能来，记得提前告诉我，就像您跟朋友约会得提前打招呼一样。
四、可能遇到的风险1. 情绪波动在咨询过程中，您可能会回忆起一些不太愉快的经历，这时候您的情绪可能会像坐过山车一样，有起伏。
心理咨询知情同意书(2024版)
心理咨询知情同意书(2024版)合同编号：__________心理咨询知情同意书（2024版）甲方（咨询方）：__________乙方（客户方）：__________甲乙双方经充分协商，就乙方接受心理咨询服务事宜达成如下协议：一、咨询服务内容1.1 甲方根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括但不限于个体咨询、团体咨询、心理测评、心理干预及心理教育等。
1.2 甲方应按照心理咨询行业的标准和规范，为乙方提供优质、专业的服务。
二、咨询服务时间、地点2.1 咨询服务时间为：__________（年）__________（月）__________（日）至__________（年）__________（月）__________（日）。
2.2 咨询服务地点为：__________。
三、咨询服务费用3.1 乙方向甲方支付的服务费用为人民币__________元整（大写：_______________________________元整）。
3.2 甲方应提供合法、正规的收费票据。
四、甲方的权利和义务4.1 甲方有权了解乙方的基本情况，包括年龄、性别、职业、教育背景等。
4.2 甲方有权要求乙方提供与咨询服务相关的病历、检查报告等相关资料。
4.3 甲方应严格遵守心理咨询伦理规范，保护乙方的隐私权，不得泄露乙方个人信息。
4.4 甲方应尊重乙方的意愿，不得强迫乙方接受任何形式的心理咨询服务。
4.5 甲方应在约定的服务时间内，为乙方提供专业、负责任的咨询服务。
五、乙方的权利和义务5.1 乙方有权了解咨询师的资质、经验及擅长领域。
5.2 乙方有权选择或更换咨询师。
5.3 乙方有权提出咨询服务的要求和期望，并对咨询服务进行评价。
5.4 乙方应如实告知甲方自己的基本情况，包括病史、药物过敏史等。
5.5 乙方应按照甲方的要求，提供与咨询服务相关的病历、检查报告等相关资料。
5.6 乙方应按时参加咨询服务，如有特殊情况，应提前通知甲方。
心理咨询知情同意书模板范文
心理咨询知情同意书模板范文一、咨询简介。
嗨，朋友！欢迎你来到心理咨询的奇妙世界。
心理咨询呢，就像是一场探索内心的旅程，我（咨询师名字）会陪着你一起去发现那些隐藏在心底的情绪、想法和困惑，然后一起找到解决问题的办法，让你感觉更轻松、更快乐。
二、咨询师信息。
我呀，[咨询师的名字]，在心理咨询这个领域可是摸爬滚打了好些年啦。
我接受过专业的培训，就像一个内心世界的探险家，对各种心理问题都有一定的研究。
我的专业方向是[具体专业方向]，在过去的工作中，帮助过不少像你这样的朋友走出困境呢。
三、咨询的过程。
1. 初次见面。
咱们第一次见面的时候，我会先听你讲讲你的情况，就像听故事一样。
你可以把心里的烦恼、困扰，甚至是一些奇奇怪怪的想法都告诉我。
这个过程中，我可能会问你一些问题，不过你不用担心，这些问题都是为了更好地了解你，就像侦探破案需要线索一样。
2. 深入探索。
随着咨询的进行，我们会一起更深入地挖掘你的内心世界。
这可能会有点像在迷宫里找出口，有时候会遇到一些比较难面对的情绪或者回忆，但我会一直在你身边给你支持和鼓励，就像你在黑暗里的一盏小灯。
3. 寻找解决方案。
当我们对问题有了足够的了解后，就会一起寻找解决问题的方法。
这就像是一起拼凑一幅拼图，我们会从不同的角度去尝试，找到最适合你的那一块。
这个过程可能不会一帆风顺，但只要我们坚持，总会找到方向的。
四、咨询的频率和时长。
1. 频率。
一般来说，我们可以根据你的情况来确定咨询的频率。
如果你觉得问题比较紧急或者困扰比较大，可能刚开始的时候会安排每周[X]次咨询；如果情况相对缓和，也可以每两周或者每月[X]次。
就像吃药一样，要根据病情来调整剂量。
2. 时长。
每次咨询的时间大概是[X]分钟到[X]分钟不等。
这个时间足够我们深入地交流，但又不会让你觉得太疲惫。
如果在咨询过程中，你觉得还需要更多的时间来表达自己，我们也可以适当延长一点。
五、保密原则。
这可是非常重要的一点哦！你在咨询过程中跟我说的所有事情，就像被锁在一个超级安全的宝箱里一样，只有我们两个人知道。
心理咨询诊断知情同意书样本
心理咨询诊断知情同意书样本知情同意本人（咨询对象姓名）同意参与（心理咨询师姓名）提供的心理咨询诊断服务。
在参与心理咨询诊断过程前，本人已经明确了解以下内容，并同意遵守相关规定。
目的和目标本次心理咨询诊断的目的是为了帮助本人（咨询对象姓名）解决心理问题、提高心理健康水平，并实现以下目标：- 确定心理问题的性质和原因；- 理解心理问题对本人的影响；- 制定适当的治疗方案和咨询计划。
信息保密心理咨询诊断属于个人隐私范畴，本人同意心理咨询师在咨询过程中对个人信息进行保密。
除非得到本人的书面同意或法律规定要求，否则心理咨询师不得将本人的个人信息透露给第三方。
知情权和自主权本人了解在心理咨询诊断过程中，有权拒绝、中止或要求调整咨询计划。
本人有权选择接受或不接受提供的建议，心理咨询师将尊重本人的决策，并提供支持和合理的解释。
风险和益处本人了解参与心理咨询诊断过程中可能存在的风险和益处，包括但不限于以下内容：- 目前的心理问题可能会加重或产生其他问题；- 在心理咨询诊断过程中可能会涉及轻微的情绪波动或情绪释放；- 通过心理咨询诊断可以增加对自己的了解并促进心理健康的改善。
后续安排本人同意按照咨询计划的安排，参与相应的心理咨询诊断活动，并在咨询过程中完成相关的任务。
同意书有效期本次心理咨询诊断知情同意书从本人签署之日起生效，直至本次心理咨询诊断结束或本人提出中止要求为止。
本人已经详细阅读并理解以上内容，并自愿签署本心理咨询诊断知情同意书。
> 注意：本文档为心理咨询诊断知情同意书样本，具体内容可以根据实际情况进行调整和修改。
青少年心理咨询知情同意书范文
青少年心理咨询知情同意书范文英文回答：Informed Consent Form for Adolescent Psychological Counseling.I, [Teen's Name], understand that I am seeking psychological counseling services from [Counselor's Name].I am aware that this counseling service aims to support my mental and emotional well-being. Before proceeding with the counseling sessions, I want to ensure that I have a clear understanding of the nature of counseling and my rights as a client.1. Purpose of Counseling:I understand that the purpose of counseling is to provide me with a safe and confidential space to discuss my thoughts, feelings, and concerns. The counselor will listen attentively, provide guidance, and help me develop copingstrategies to deal with various challenges I may be facing.我，[青少年的名字]，明白我正在寻求来自[咨询师的名字]的心理咨询服务。
我知道这个咨询服务旨在支持我的心理和情绪健康。
在继续进行咨询会话之前，我希望确保我对咨询的性质和我作为客户的权利有清晰的理解。
心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书在开始建立心理咨询关系并接受心理咨询之前，需要我或我的监护人了解咨询的相关内容及注意事项，请我或我的监护人阅读并签名。
《咨询相关内容及注意事项》如下：1、我（或我的监护人）了解在咨询中，会涉及讨论人际关系，心理或情感方面等等内容，可能会引起不适感受。
然而，该过程的目的是让我最终获得心理咨询的最大收益和个人成长，我需要尽可能袒露自己的真实情感，配合完成咨询的整体过程。
2、我知道在我情绪波动或咨询期间，应该避免做出人生重大决定，如：辞职、退学、离婚、投资等等，当情绪等各方面状态平稳时，再做出的决定可能会更有利于我。
3、我清楚：我是成年/未成年人（有监护人），在整个咨询过程及咨询前后期间的个人行为完全由自己或我的监护人负责，咨询师无权强制我参加任何活动。
并且，我的人身安全由我个人或我的监护人负责，咨询师不负责。
4、我了解在咨询过程中，如果需要录音或录像，必须征得我的同意才能进行。
5、我了解在咨询过程中，所有相关的内容通常是保密的。
然而，有三种情况属于保密例外：1）伤害自己的行为；2）伤害他人的行为；3）公安机关及法院等国家职能部门的办案调查，要求提供信息或心理评估。
6、单次咨询的费用是元/次，系统咨询的费用是 /共次。
通常每次咨询时长不少于1小时。
系统咨询从年月日开始至年月日系统咨询结束，之后，即为终止咨询服务。
此间，如规定预约时间不能赴约，是咨询师造成的，由咨询师负责延续咨询，直至完成预缴费的次数；是我本人造成的，在系统咨询结束限定之日后，仍没有完成预缴费的剩余次数的，咨询师不予继续咨询服务，剩余的咨询费不退还。
如需再后续咨询，需在再后续咨询之前，重新预付咨询费。
7、我了解在正式心理咨询达到1次（含1次前），可以提出终止咨询，已用咨询费按照单次咨询费标准结算，并退还剩余咨询费。
在咨询已经满2次及以上，因已经涉及较深入的心理变化，不宜贸然中断咨询，故为保障心理咨询的真实有效等因素，咨询师有权不予接受我本人或我的监护人终止咨询的要求，咨询费不退还。
2024年心理咨询知情同意书(保密协议)
心理咨询知情同意书(保密协议)甲方（心理咨询师）：____________________乙方（咨询者）：____________________根据《合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就心理咨询服务的相关事宜达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方作为专业的心理咨询师，应向乙方提供心理咨询、心理评估、心理治疗等服务。
1.2 甲方应遵循心理咨询的专业伦理规范，尊重乙方的隐私权和人格尊严，为乙方提供安全、保密、有效的心理咨询服务。
1.3 甲方有权根据乙方的需求和情况，调整咨询方式和内容，以确保咨询效果。
二、服务费用2.1 乙方向甲方支付的心理咨询费用为人民币____元/次。
2.2 乙方应在每次咨询结束后支付当次费用。
如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停或终止咨询服务。
三、保密条款3.1 甲方承诺对乙方在咨询过程中提供的个人信息、咨询内容及其相关资料予以严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方透露。
3.2 甲方在心理咨询过程中，如发现乙方有危害自身或他人的情况，应立即采取必要的措施，并有权向有关部门报告。
3.3 乙方同意甲方在必要时，可与其亲属、监护人或相关部门进行沟通，以协助乙方解决问题。
四、咨询时间与地点4.1 双方协商确定心理咨询的时间和地点，并应提前通知对方。
4.2 如乙方需要更改咨询时间或地点，应提前与甲方协商，并尽量提前通知甲方。
五、合同的解除与终止5.1 双方均有权在合同期内解除本合同，但应提前通知对方。
5.2 如乙方在咨询过程中出现严重违反咨询规则、不支付咨询费用或无法继续接受咨询服务的情况，甲方有权终止本合同。
六、违约责任6.1 如甲方违反保密条款，泄露乙方隐私，应承担相应的法律责任。
6.2 如乙方未按时支付咨询费用，甲方有权暂停或终止咨询服务，并要求乙方支付欠款。
七、争议解决7.1 双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。
最新版心理咨询知情同意书
最新版心理咨询知情同意书合同编号：__________心理咨询知情同意书甲方：（姓名/名称、地址、联系方式等）乙方：（姓名/名称、地址、联系方式等）鉴于甲方愿意接受心理咨询服务，乙方愿意提供心理咨询服务，双方为明确双方的权利和义务，经友好协商，达成如下协议：一、心理咨询服务的范围和内容：1.1 乙方根据甲方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括但不限于个体咨询、团体咨询、心理评估、心理治疗等。
1.2 乙方应按照甲方的需求和心理状况，制定合适的心理咨询计划，并按照计划提供服务。
二、心理咨询服务的期限：2.1 本协议的有效期限为____年，自双方签字之日起计算。
2.2 除非双方达成书面一致意见，否则本协议不得提前终止或延长。
三、心理咨询服务的费用：3.1 甲方应按照乙方的收费标准支付心理咨询服务的费用。
3.2 甲方应按照乙方提供的收费标准支付咨询师的咨询费、资料费等相关费用。
3.3 甲方支付费用后，乙方应及时提供心理咨询服务。
四、双方的权利和义务：4.1 甲方有权了解并咨询乙方提供的心理咨询服务的相关信息。
4.2 甲方有权选择咨询师，并有权要求乙方更换咨询师。
4.3 甲方有权要求乙方保密与其相关的个人信息和咨询内容。
4.4 乙方有权根据甲方的需求和心理状况，决定是否提供心理咨询服务。
4.5 乙方有权要求甲方提供与咨询相关的个人信息，以便更好地为甲方提供服务。
4.6 乙方应按照甲方的需求和心理状况，提供专业的心理咨询服务。
4.7 乙方应保证咨询师的资格和能力，确保心理咨询服务的质量和效果。
五、保密条款：5.1 乙方应对甲方提供的个人信息和咨询内容予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方披露。
5.2 乙方应确保其工作人员遵守保密原则，不得泄露甲方的个人信息和咨询内容。
六、违约责任：6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
6.2 乙方未按照约定提供心理咨询服务，应退还甲方已支付的费用。
6.3 甲方未按照约定支付费用，乙方有权终止提供心理咨询服务。
心理疾病学生 家长知情同意书
心理疾病学生家长知情同意书心理疾病学生家长知情同意书我司非常重视学生的心理健康问题，并积极采取措施帮助和支持有心理疾病的学生。
为了确保学生的权益得到保障，我们需要您作为家长或监护人提供同意，以便我们能够更好地提供帮助和支持。
请您阅读以下的内容，并在同意的情况下，签署本知情同意书。
学生信息学生姓名：学生学号：学生班级：学生年级：心理疾病问题学生的心理疾病类型：学生病情的简要描述：学生心理疾病的影响范围：知情同意内容1. 我同意将学生参与心理疾病相关的评估和诊断过程，以便更准确地了解学生的病情和需求。
2. 我同意学校在有需要的时候，为学生提供必要的心理咨询和支持，包括但不限于个人辅导、心理治疗、药物治疗等。
3. 我同意学校与其他专业机构或个人进行合作，以便为学生提供更全面和专业的心理疾病治疗服务。
4. 我了解学校会采取必要的措施来保护学生的隐私和信息安全，仅在必要的情况下与我进行沟通和共享信息。
5. 我同意与学校保持密切的沟通，并及时提供学生的病情变化和需求变化的信息，以便学校能够及时做出调整和提供支持。
6. 我了解学校会尽力提供支持和帮助，但无法保证学生的病情完全康复或永久解决。
7. 我同意在需要的情况下，与学校共同制定学生的个性化心理疾病管理计划，并积极参与执行和评估。
8. 我同意按照学校的要求，针对学生的特殊情况，提供医疗和心理治疗方面的证明和材料。
我所提供的信息和同意是真实和有效的。
我明确理解并同意上述内容，并愿意积极配合学校提供相关的支持和协助。
学生母亲/父亲/监护人签名：日期：学生签名：日期：。
心理咨询知情同意书三篇
心理咨询知情同意书三篇篇一：心理咨询知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。
（2）来访者的问题涉及法律责任。
（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为50分钟。
会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。
6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。
对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。
二、来访者的权利和义务1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿。
来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。
8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。
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心理咨询知情同意书三篇
篇一：心理咨询知情同意书
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：
一、咨询说明
1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。
（2）来访者的问题涉及法律责任。
（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为50分钟。
会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。
5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。
6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。
对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。
二、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。
2.自愿。
来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。
8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。
9.你有权利在任何时候终止咨询；但是，来访者如要改变时间的设置，请尽早直接与咨询师协商。
三、咨询师的权利和义务
1．真诚。
热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2．保密。
对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询
室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3.尊重。
尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4.当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。
5.避免双重关系。
咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
四、咨询费用
在居住地咨询费用：网络咨询每小时200元，面询每次（50分钟）200元。
咨询费用原则上是预先付费。
五、双方承诺
我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。
来访者：
日期：
咨询师：
日期：
以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。
1.心理咨询一次为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常为每周一次。
2.你的咨询费用为每次———元。
长期接受咨询的来访者须在每次咨询结束后预约下次咨询的时间
来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史。
有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。
心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。
提供真实信息。
风险告知书
心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。
对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。
篇二：心理咨询知情同意书
1、求助者的责任：
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；（2）积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。
2、求助者的权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；（3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
3、求助者的义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；(3)尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
4、咨询师的责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（2）帮助求助者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
5、咨询师的权利：（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；（2）有权利选择合适的求助者；（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
6、咨询师的义务：（1）向求助者介绍自己受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的相关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面内容；（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
相关告知
一、治疗记录：在尊重、保密的基础上治疗师会对一些重要资料做记录；
二、治疗收费：每次300元，预交一疗程或提前一次预交；
三、治疗延时：治疗师会在约定时间等待咨询，求助者如未通知情况下晚到时间仍然算在咨询时间内。
四、治疗取消：治疗时间一旦定下来一般不予更改，如有更改或取消需提前一天通知治疗师。
如未通知单方面不到场仍按原约定收取治疗费用。
五、其它未尽事宜：
求助者签名：
年月日
篇三：心理咨询知情同意书
以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。
1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。
2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。
但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。
3、学校咨询室对本校学生免费咨询。
长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。
来访者需在预约的时间准确到达。
在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。
4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。
若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。
下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。
你若仍需咨询，需重新预约。
5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。
非人为事件除外，如疾病，车祸等。
6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。
7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。
所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。
在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。
我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。
我同意参加心理咨询。