故意伤害致轻伤刑事自诉状

故意伤害刑事自诉状
自诉人(附带民事诉讼原告人)：李四，女，汉族，19XX年X 月X日，住XX，身份证号码XX。

被告人(附带民事诉讼被告人)：张三，男,汉族，19XX年X 月X日，住XX，身份证号码XX。

案由：故意伤害罪
诉讼请求：
1、追究张三故意伤害的刑事责任;
2、判决张三赔偿自诉人经济损失67000元。

事实和理由:
20X年X月X日X时左右，被告人的妻子X与自诉人在X 因小孩问题发生纠纷，自诉人被张三扇了一耳刮。

因当时发现伤情不重，经报警后由X派出所次日调解被告人赔偿自诉人1000元。

调解后，自诉人病情加重，3天后到医院检查，发现耳朵鼓膜穿孔，听力下降。

自诉人多次要求X派出所重新立案，对自诉人验伤，追究张三及另一名男子的刑事责任。

但X派出所认为不符合立案条件。

经自诉人自行委托鉴定，自诉人伤情与X月X日被张三殴打有因果关系，已构成轻伤二级。

需后续治疗费10000元，并佩戴助听器。

自诉人认为被告人故意伤害自诉人，应当追究其刑事责
任，同时造成自诉人人身损害，至今自诉人无钱做手术进行医治。

为维护自诉人合法权益，特向法院提起诉讼。

此致
X市X区人民法院
自诉人
年月日。