意外伤害无第三方责任个人承诺

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意外伤害无第三方责任个人承诺

本人（姓名），身份证号，于年月日，在（详细地址）

，因

造成，在医院住院治疗，总费用元，本人承诺此次意外事故没有第三方责任（或第三方不予支付），如与事实不符，自愿承担一切后果，特此承诺。

患者签字：

年月日[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

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