护理学基础

护理学基础

知识点

1. 护理程序的框架（系统论）

2. 护理程序：评估、诊断、计划、实施和评价。

3. 评估和评价贯穿整个护理程序中。、

4. 收集资料，资料的类型

主观资料：病人看到的、听到的、想到的头晕、乏力、恶心、疼痛、瘙痒、麻木、

客观资料：护士通过观察、体检、借助其他仪器。

发绀、黄疸、呼吸困难、体温39、心脏杂音、颈项强直、

5. 健康资料的直接来源：病人本人

6. 收集资料的方法：观察、护理体检、谈话、查阅。

视觉、触觉、嗅觉、听觉

交谈：安排合适的环境。说明交谈的目的和时间。引导病人抓住交谈主题：准备交谈提纲，不要随意打断和提出新的问题，点头记录，对交谈内容做出总结，查阅

卧位的分类

1. 主动卧位

2. 被动卧位：昏迷、极度衰弱病人

3. 被迫卧位：肺心病患者

常用卧位

1. 仰卧位

去枕平卧位：头偏向一侧，适用于昏迷患者，防止呕吐物误吸引起窒息、

椎管内麻醉或脊髓腔穿刺术后6-8小时病人，防止颅内压降低引起头痛中凹卧位：休克病人的卧位。抬高头胸部10-20度，有利于保持气道通畅，改善通气功能从而改善缺氧症，下肢20-30度，有利于静脉回流，增加心肌排出量而使休克症状得到缓解

屈膝仰卧位：腹部检查，导尿，会阴冲洗

2. 侧卧位：下腿伸直，上腿弯区

臀部注射时：上腿伸直，下腿弯区

预防压疮，灌肠，肛门检查，肠镜检查

3. 俯卧位：胃肠胀气缓解腹痛，腰背部检查，或配合胰腺胆管造影检

查，

脊椎手术后，或腰背部，臀部有伤口患者。胸部，髋部，踝部，各放一枕头

4. 端坐位：床头抬高70-80度，膝下支架抬高15-20度。适用于心力衰

竭，支气管炎哮喘，心包积液发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫端坐卧位

5. 半坐卧位：上半身抬高与床成30-50度，在摇起膝下支架以防患者

下滑，足底垫一软枕，放平时先摇膝下支架再摇床头支架。适用范围：头面部颈部手术后患者采取半坐卧位可以减轻出血；

某些心肺疾病引起的呼吸困难患者:使患者的膈肌下降，胸腔容积增大，减轻腹腔脏器对心肺的压力，有利于气体交换改善呼吸困难的症状。由于重力作用使部分血液滞留在下肢和盆腔，使回心血量减少，减轻心脏负担。

胸腹腔、盆腔手术后或有炎症患者：使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限，同时防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。同时减轻腹部切口的张力，缓解疼痛促进舒适，有利于切口愈合，。

疾病恢复期体质教虚弱的患者，有利于像站立位过度。

6. 头低足高位：颅内高压患者禁用

床尾用支架抬高15-30cm。

根骨胫骨结节骨折牵引，利用人体重力做反牵引力。

肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

十二指肠引流术，有利于胆汁引流，

妊娠时胎膜早破，有利于防止脐带脱垂

7. 头高足底位：床头支架抬高15-30cm

减轻颅内压，预防脑水肿

颅脑手术后患者

颈椎骨折做颅骨牵引时

8. 膝胸卧位：产后子宫的恢复

矫正胎位不正或子宫后倾

肛门直肠乙状结肠镜检查和治疗

9. 截石位：分娩，会阴肛门部位检查

患者长期卧床：易发生压疮，坠积性肺炎消化不良，便秘，肌肉萎缩帮助病人移回床头方法1.病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，护士一手扶住病人肩部一手拖住病人臀部，同时嘱病人双脚蹬床面，挺身上移床头

两人协助病人移向床头法，试用于体重较重或病情较重的病人

翻身时间2小时一次、

不可拖拉防止病人皮肤擦伤

病人身上带多种导管应先安置妥当，翻身后检查有无脱落，扭曲。移位。受压等

特殊病人：协助手术后病人翻身前应该先检查伤口敷料，先换药，再翻身；

颅脑手术后病人头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只卧于健侧或平卧；

进行骨牵引时，翻身时不可放开牵引

石膏固定伤口较大患者翻身后将患处至于合理的位置，以防受压。

注意节力原则，

保护具的使用

1. 高热。谵妄。昏迷。躁动。小儿。危重病人发生坠床，撞伤，抓伤

等意外、

2. 床档：预防坠床、

3. 约束带：躁动或精神科病人，限制身体或肢体的活动。

4. 支被架：肢体瘫痪，极度虚弱的病人

防止盖被压迫肢体造成不舒适或足下垂。烧伤病人的暴露疗法时保暖。使用保护器具的注意事项

1. 严格掌握保护具的使用指正，像病人及家属介绍使用的必要性，取

得理解消除心里障碍，保护病人自尊

2. 制动性保护器具只能短期使用，一般每2小时松解一次，同时注意

病人肢体应处于功能位，

3. 使用约束带局部必须使用衬垫，松紧适宜，经常观察皮肤颜色，

15-30分钟观察一次，必要时进行局部按摩，以促进血液循环

4. 记录保护具的使用时间，原因，观察结果，所采取的护理措施停止

使用的时间

患者的清洁卫生

1. 漱口 1%-3%的过氧化氢溶液，防腐防臭，试用与口腔感染有坏死、

溃疡组织者

2. 1%-4%的碳酸氢钠溶液适用于口腔真菌感染者。

3. 洗必泰、0.02%呋喃西林口腔光谱抗菌

4. 甲硝唑0.08% 口腔厌氧菌感染

5. 生理盐水0.9%氯化钠清洁口腔预防感染。

6. 0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染

高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲口腔疾患、手术后生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理一日2-3次

擦洗顺序：左侧牙齿的外面，再擦右侧牙齿的外面，左上内侧，左上咬合面，左下内侧面，左下咬合面，同法擦右侧、再擦洗上颚及舌面

注意事项：1.擦洗动作应轻，以免损伤口腔粘膜，特别是凝血功能比较差患者

2. 昏迷病人禁忌漱口，需要开口器，应从臼齿放入，

3. 擦洗棉球不宜过湿，以防溶液误入呼吸道，每次一个

4. 传染病人需要按消毒隔离原则处理、

5. 长期应用抗生素者应观察口腔粘膜有无真菌感染

6. 对活动义齿应先取下，用冷水冲洗干净，

头发的护理，

头发打结可用30%乙醇湿润打结处。

头发由发根梳至发梢，

床上洗发：水温40-45摄氏度，室温24摄氏度

用棉球塞双耳，用纱布遮盖病人双眼，身体极度虚弱的病人不宜床上洗发

常用的灭虱药液

30%的含酸百部町，

30g百部，50%100毫升乙醇，纯乙酸1ml盖严48小时即可

操作：穿隔离衣，带手套，女性病人应将头发剪短再进行灭虱，剪下的头发用纸包好，烧毁，彻底灭菌，预防传染病的传播

用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓，时间为10分钟，在戴帽子或用治疗巾包裹头发

沐浴

室温24摄氏度，水温40-45摄氏度，浴室不宜插门，可在门外挂警示牌。如病人发生晕厥，应立即抬出，平卧，保暖。

注意事项

1. 饭后1小时才可以进行沐浴，不然影响消化功能

2. 妊娠7个越以上的孕妇，禁止盆浴

3. 传染病人进行沐浴时应根据病种，病情按隔离原则进行。

床上擦浴

病情较重，长期卧床，生活不能自理的患者

室温24摄氏度，水温50-52摄氏度

擦洗顺序：1.病人脸部、颈部眼，额，面颊部。鼻翼，人中，耳后，下颌直至颈部。】