重症急性胰腺炎治疗中的负压封闭引流

【作者单位】佛山市中医院外科,佛山　528000

【作者简介】裘华德,男,外科学教授,主任医师,博士,研究方向:腹部外科,胰腺胆道外科。【收稿日期】2003-01-20

重症急性胰腺炎治疗中的负压封闭引流

裘华德　王彦峰　陶世明

【关键词】　重症急性胰腺炎;负压;封闭引流

【中图分类号】　R 657.5+1 【文献标识码】　C 【文章编号】　1006-4761(2003)01-0010-03

80年代末开始,“个体化”综合治疗方案逐渐成为临床医学界治疗重症急性胰腺炎的主流观念,手术的治疗作用被限定于解除引起胰腺炎的胆道梗阻和局限化了的残余感染的引流,实际上否定了手术对胰腺炎的治疗作用。依赖抗生素、全静脉营养、生长抑素等贵重药物、ICU 的整套监护和包括呼吸机和透析在内的支持治疗、CT 的动态观察等,非手术治疗的确取得了相当好的结果,但是可长达数月的疗程、昂贵的治疗费用以及仍然高达20%～30%的死亡率是这一方案不能完全令人满意之处。而且,死亡病例中分别有40%和45%是死于急性反应期和全身感染期[1],说明早期手术治疗仍不失其合理性,只是手术观念或方式有待改进。

1994年笔者第一次尝试应用负压封闭引流技术治疗重症急性胰腺炎,试图通过高效引流达到阻止毒素被腹膜吸收,从而稳定全身情况的目的,并争取简化后期治疗。负压封闭引流技术的操作方法在拙著《负压封闭引流技术》(人民卫生出版社2003年1月第一版)中有详尽的介绍。第一例全身情况的迅速稳定(48小时内)给予笔者极大的鼓舞[2]。随着经验的积累,笔者所在医院外科对重症急性胰腺炎已形成了常规治疗模式,其原则是:

早期手术,一旦重症急性胰腺炎诊断确立,立即手术;

手术的主要目的是建立高效引流;

不扩大手术范围,不强求彻底清除坏死组织; 手术后依靠高负压引流继续清除坏死组织; 手术后反复B 超、CT 检查判断有无继发病变发生,必要时依据检查结果调整引流物的位置,直至治愈。

手术指征按照1996年贵阳会议制定的急性胰

腺炎的临床诊断及分级标准[3]确定:上腹或全腹腹膜炎征,腹部影像学(B 超、CT )检查及血生化检查所见符合重症急性胰腺炎。

手术力求简捷,非胆源性胰腺炎取上腹正中切口,长约8cm ,胆源性胰腺炎取右上腹经腹直肌切口,长约10cm 。吸净腹腔液体,沿胰腺长轴充分剪开胰腺包膜,包膜下钝性分离扩大游离面,松解胰床,适当清除胰腺及其周围已完全坏死脱落的组织,以免清除过多而引起出血,破坏胰腺血供;胆源性胰腺炎相应处理胆道原发病变。放置带有多侧孔引流管的医用泡沫(PVA plus)两块,其中一块长15cm 宽、5cm ,向胰体尾方向放置,尽可能覆盖在胰腺表面;另一块长约8～10cm 、宽5cm ,向胰头方向放置。两块医用泡沫均从切口引出,缝合切口两端;用透性粘贴薄膜封闭切口后接负压瓶以60～80kPa 的负压持续引流。如果病变确实限于胰腺体、尾部,也可以仅放置胰体尾方向的引流物。

采用电视腹腔镜手术时取脐下缘1cm 切口置入腹腔镜,另于剑脐之间中点作1.0cm 的切口,于麦氏点和左腋前线脐水平分别作0.5cm 的切口作为主操作孔和辅助孔;腹腔内操作原则同剖腹手术时;扩大剑脐间操作孔至约4cm ,在腹腔镜监视和引导下经此切口置入引流物,封闭切口后接负压源。腹腔镜下操作时,腹腔干扰和腹壁损伤小,腹腔和小网膜腔内的积液清除彻底;与剖腹手术比较对机体的打击更小。对胆源性胰腺炎,也可用腹腔镜处理胰腺病变并切除胆囊,再切开胆总管处理胆总管病变;或在手术后经内窥镜(ERCP )作相应治疗如Oddi 括约肌(十二指肠乳头)切开、取石。

手术中除胆源性胰腺炎的胆道引流外,不作胃、肠、胆道造瘘,也不作其他引流如双侧下腹部或盆腔的引流。手术后原则上不用生长抑素类药物。应用一种或两种常用广谱抗生素。少数需要或本人要求ICU 监护和支持者,ICU 监护和支持一般不超过48小时。术后早期行静脉营养3～9日,待患者的腹膜炎征及腹胀、恶心等消化道症状缓解,通常在术后第

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5～7天开始恢复进食,第二周恢复正常饮食。

手术后7～10天内会有大量渗液和坏死组织碎屑引出。早期每3～5天在麻醉下更换引流,每次更换引流前作B超或CT检查上腹腔。早期更换引流时常可见碎片状坏死组织附着于泡沫材料表面且常可在引流道内夹出或吸出块状坏死组织,尤以胰体尾方向为多。如B超或CT检查无特殊发现,向胰头方向放置的医用泡沫可在第二次更换引流,即手术后第八至九日前后撤除;但向胰体尾方向放置的医用泡沫须坚持每3～5天在麻醉下更换,且应保持15cm的长度和5cm的宽度,直至更换引流时附着于医用泡沫材料上的坏死组织量明显减少、引流道内已无块状坏死组织、B超或CT检查在胰尾区和左膈下无异常发现。非胆源性胰腺炎胰腺腺体组织的坏死程度较重,通常在手术后第15～20日,即更换引流四到五次后才可能缩小和缩短引流物以便退出直至撤除引流,同时须经B超和(或)CT严密监视手术野,以防止遗留感染灶或脓肿;胆源性胰腺炎胰腺腺体组织的坏死程度常较轻,引流物的退出可较早开始。引流物的长度已缩至不足6cm、每日引出物量不足20ml、患者体温正常、B超或CT检查在上腹部无异常发现时,可撤除引流。引流撤除后遗留的窦道一般在短期内闭合。治疗期间,如发现患者体温升高,须立即确实排除胰体尾区和左膈下继发脓肿的可能,必要时,在B超指引下重新放置引流物[4]。

笔者所在医院外科总结1994～2001年间收治的重症急性胰腺炎31例,其中男21例,女10例,年龄19～76岁;胆源性胰腺炎4例,酒精性胰腺炎3例,无明显诱因胰腺炎24例。按照1996年贵阳会议制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[6],明显腹膜炎征31例,休克(低血压)16例,心率大于130次/分13例,呼吸功能不全5例,肾功能不全8例,胃肠功能不全(出血)2例,血钙低于1.87m mol/L 10例,Balthazar CT分级系统在Ⅱ级以上8例。腹部影像学(CT、B超)检查证实胰腺大小、形态、密度、回声改变及胰周积液、腹腔内积液24例。31例术中均见局灶或弥漫性胰腺实质坏死,23例(腹腔镜手术中8例未取组织送病理检查)诊断经病理检查核实。

31例均按上述原则处理。发病至手术时间23～98小时,平均63小时;入院至手术时间3～28小时,平均15小时。16例剖腹手术,15例电视腹腔镜手术。手术平均历时70分钟(胆源性胰腺炎平均100分钟,非胆源性胰腺炎平均60分钟),无手术死亡病例。手术后7例入ICU监护。所有病例全身情况在术后48小时内得到明显改善并维持稳定,腹膜炎体征减轻,7例入ICU监护者中6例于手术后48小时内、1例于手术后70小时转入普通病房。手术后第1～4日平均每日引出混有多量坏死组织碎屑的渗液平均800ml,第5～8日平均每日400ml,以后逐渐减少;平均第5日后引出物的颜色由暗红褐色渐转为淡黄色。术后更换引流5～12次,引流时间28～48天(两例21天后带引流出院,定期返院检查和处理引流)。住院时间:23～57天,平均41天,30例痊愈,1例72岁患者于手术后第28天死于急性心脏功能衰竭(死亡率3.2%)。第一例于手术后第12天拔除引流,手术后第16天发现左膈下脓肿,再次引流治愈。5例早期病例剖腹时取上腹部横行切口,其中2例发生切口疝,再次手术治愈。

笔者的上述经验提示,采用胰腺包膜切开减压、有限清创和负压封闭引流的方法,确实具备一些独特的优越性:

手术创伤小,患者能安全度过。笔者以为,早期手术毕竟是比内科治疗远为主动的治疗措施。对早期手术持反对意见者的主要理由是重症急性胰腺炎发病初期,患者全身情况不稳定,手术创伤极可能加重病情甚至导致死亡。笔者以为发病早期,胰腺的坏死及胰周病变相对较轻,按本文所述原则早期手术,仅作胰腺包膜切开减压和有限清创,而以放置引流为主要目的,则手术耗时不多,与大范围彻底清创术相比,手术创伤小,使用电视腹腔镜时对机体的干扰更轻,不至因为手术对机体的干扰而加重病情。笔者所在医院外科自1994年来所收治的重症急性胰腺炎早期手术病例中无一手术后病情加重或死亡。

达到了迅速确切地控制全身症状,预防严重并发症的目的。笔者回顾重症急性胰腺炎的治疗史并总结临床经验,认为既往手术治疗方式中的主要缺陷是缺乏一个高效引流来阻止腹膜吸收毒素。传统引流的不足之处首先是不可能全方位地引流被引流区;其次,引流管易于堵塞;第三,细菌可能进入被引流区造成感染;最后,只能应用低负压,因而引流不及时和不彻底。在重症急性胰腺炎的外科治疗中,缺乏一个高效引流的后果可以是致命的。采用本文中所介绍的治疗模式,由于引流系统中的医用泡沫材料能与需要引流的创面充分接触而达到全方位引流,引出物经泡沫材料分割塑形引出,不容易堵塞引流管,被引流区在高负压下能保持“零积聚”,腹腔内

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