《医疗保险学》知识点整合

一、概论

医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。

3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：

基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性

基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。

基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则；属地管理原则

社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统

现代医疗保险系统是如何构成的？

政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者

5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？

（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理

6、医疗被保险方的概念及其消费特点。

概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。（2）消费特点：①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导

7、医疗服务提供方的性质与特点。

性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点：①医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽

8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？

加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财政投入启动资金②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性

三、医疗保险管理与管理体制

9、医疗保险范围及基本医疗的含义。

广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。

狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。

基本医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。

10、如何确定医疗保险的范围？

明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：①社会经济人口的特征②医疗保险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫生服务供给状况（4）了解其他医疗保险制度的提供情况（5）确定医疗保险范围

11、基本医疗界定的原则有哪些：（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合

12、医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理、服务管理（包括对定点医疗机构的管理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理

13、健康管理的概念及特点是什么?

（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。（2）健康管理是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务管理服务，它建立在现代生物医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。

14、健康管理的费用控制手段有哪些？

对医疗服务提供者管理，医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统服务，除外服务15、健康管理在医疗保险中有何作用？

（1）健康管理由三部分组成：收集健康信息，进行健康监测、健康危险因素评价、健康危险因素干预管理与健康促进（2）健康信息收集、监测与危险因素评价有助于对客户的健康状况及其发生疾病的危险性进行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险控制。健康危险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度减少医疗费用的支出。因此，这是实现保中与出险后的风险控制的有效措施。

16、国外主要有哪几种医疗保险管理的模式？我国应作何种选择？

模式：①政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式②社会保障部门主管模式③卫生部门主管模式（2）我国的选择：劳动保障部负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题；财政、卫生、药品监督管理等有关部门积极参与，密切配合，共同努力，以确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

五、医疗保险基金筹集

17、保险基金、医疗保险基金的概念和特性。

保险基金：是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。

医疗保险基金：医疗保险基金可以分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。①商业医疗保险基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保险基金。②社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。

（3）医疗保险基金特性：保险基金的筹集具有强制性和广泛性、共济互助性，医疗保险基金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我平衡