二甲评审十八项核心制度汇编

首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决（正常上班期间报医务部、其他时间报总值班），不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并由首诊医师及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师查房制度1.根据我院实际情况，确定科主任、主任（副主任）医师、主治（主管）医师、住院（经治）医师为三级医师。

2.科主任、主任（副主任）医师或经治医师查房，应有住院医师、和有关人员参加。

科主任、主任医师（副主任）查房每周１—２次，主治医师（主管医师）查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师（经治医师）对所管病员每日至少查房二次。

3.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师（主管医师）、科主任、主任（副主任）医师检查病员。

4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治（住院）医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

科主任、主任（副主任）主治医师（主管医师）可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

5.查房的容：5.1科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2主治医师（主管医师）查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

值班与交接班制度1.医师值班与交接班（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（8）每日晨，值班医师将重点病员情况向主治医师（主管医师）或科主任、主任（副主任）医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班：（1）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

（2）每班必须按时交接班，接班者提前15-30分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。

在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（3）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

（4）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

（5）交接班容及要求①交接住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

②床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

③交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

④接班者应清点急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

会诊制度1.凡遇疑难病例或涉及其他专业问题时，应及时申请会诊。

2.科间会诊：（1）住院病人会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊单上应写明病情及会诊的目的和要求。

应邀科室派主治（主管）医师上人员前往会诊，一般要在两天完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

（2）门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。

3.急诊会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二线班医师或科主任同意后，可直接用联系，应邀科室应在10分钟之前去会诊。

急诊科病人急会诊时，可用联系邀请病房值班医师，应邀医师应在10分钟之赶到。

4.科会诊：由住院医师提出，经主治（主管）医师或主任（副主任）医师或科主任同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。

经治医师需做好详细会诊记录。

5.院会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，必要时医务科要有人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

会诊由申请科主任主持。

7.科、院、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

患者知情同意告知制度1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院建立需要对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由住院（经治）医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或医院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，住院（经治）医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。

主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。

主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

查对制度1.临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2.手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。