尿失禁护理评估表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
排尿记录表
□
膀胱再训练
□
骨盆底肌训练
□
间歇导尿
□
留置尿管
O
用具
□
帮助
□
饮食
□
液体摄入
□
大便护理
□
皮肤护理
□
转介做其它治疗
□
药物
□
其它：匚1
评估者:
签名:
时间
日期
日期
日期
遗小便
干爽
容量
备注
遗小便
干爽
容量
备注
遗小便
干爽
容量
备注
凌
晨
12
时
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
下
午
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
总 结
指引1此表格用作记录24小时之小便情况
□
功能性活
洗澡口
穿衣口
如厕
□
转移
□
动的依赖
大小便的控制
□进食口
发病前的状况:
ADL
:
精神状况：
正常口
损害口
沟通：
视力：
正常 口
弱视（左/右）口Biblioteka Baidu
失明
□
听力
正常口
听力差（左/右）口
失聪口
言语：
清晰 口
含糊不清口
缺损
n
哑
□
E:既往史
疾病史：
手术史：
孕产史
孕次：产次：超重儿（＞8磅）：绝经年龄:
F.现在所服用的药物：
G.泌尿系症状
现存的问题：
症状持续时间： 泌尿系的症状和体征：
排尿次数白天：夜间:
排尿量
ml/分钟
最大
ml
失禁频率：
次/白天
次/每夜
次/每周
次/月
失禁量：
几滴口
湿透尿片口
湿透内裤
n
持续滴尿口
湿透衣服
□
能够忍耐的时间（分钟）：0口
1口
5口
10口
尿急：
有
□
无
□
排尿困难：
有
□
无
□
排尿迟缓：
有
□
无
□
血尿：
有
附录
尿失禁护理评估表
医院：住院号：姓名：性别：
年龄：科室：床号：日期：
A•个人状况
婚姻状况：单身| |已婚［寡妇/鳏夫〕离婚分居
体重：
B.社会背景
居住情况：
职业：
教育背景：
厕所位置：室内门室外匚
入厕通道没有问题LJ太远—厕所坐位太低— 无隐私□
C•身体评估
移动能力：
活动自如口
行走需要帮助口
部分
□
卧床
□
无
□
尿异味：
有
□
无
□
尿道感染：
有
□
无
□
膀胱意识：
有
□
无
□
尿流：
好
□
弱
□
间断
漏尿的因素：
咳嗽
□
喷嚏
□
大笑]
提举重物
站起
□
弯身
□
其它]
使用的失禁用具：
H:排便症状
频率：规律 厂不规律_I
正常的模式：
性状：柔软厂I成形 厂 腹泻 「坚硬「
便秘：有」无1_
经直肠出血：有」无1_
控制情况：随意 厂不随意 厂
I.液体摄入 每天摄水量（杯）：
J.对失禁的态度
窘迫]否认丨焦虑 丨矛盾'I
愤怒 「积极的态度 「消极的态度 厂1
K.体格检查
腹部：
皮肤情况：
直肠：直肠肌力有厂无厂I
大便阻塞
有［
无.1
支撑感觉；
有丨丨
无:1
阴道：
脱垂丨■
萎缩性阴道炎
1正常丨
骨盆底肌评级：
0一［1厂2
—3n4 -5厂
鉴别诊断:
L•管理计划
2如遗小便〔+〕：量小（湿内裤，湿片）
〔 + +〕：量中等（湿裤子）
〔 + + +〕：量多（湿床单，地面）
干爽使用（/）
3有关失禁之特别原因请列明于备注栏内
□
膀胱再训练
□
骨盆底肌训练
□
间歇导尿
□
留置尿管
O
用具
□
帮助
□
饮食
□
液体摄入
□
大便护理
□
皮肤护理
□
转介做其它治疗
□
药物
□
其它：匚1
评估者:
签名:
时间
日期
日期
日期
遗小便
干爽
容量
备注
遗小便
干爽
容量
备注
遗小便
干爽
容量
备注
凌
晨
12
时
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
下
午
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
总 结
指引1此表格用作记录24小时之小便情况
□
功能性活
洗澡口
穿衣口
如厕
□
转移
□
动的依赖
大小便的控制
□进食口
发病前的状况:
ADL
:
精神状况：
正常口
损害口
沟通：
视力：
正常 口
弱视（左/右）口Biblioteka Baidu
失明
□
听力
正常口
听力差（左/右）口
失聪口
言语：
清晰 口
含糊不清口
缺损
n
哑
□
E:既往史
疾病史：
手术史：
孕产史
孕次：产次：超重儿（＞8磅）：绝经年龄:
F.现在所服用的药物：
G.泌尿系症状
现存的问题：
症状持续时间： 泌尿系的症状和体征：
排尿次数白天：夜间:
排尿量
ml/分钟
最大
ml
失禁频率：
次/白天
次/每夜
次/每周
次/月
失禁量：
几滴口
湿透尿片口
湿透内裤
n
持续滴尿口
湿透衣服
□
能够忍耐的时间（分钟）：0口
1口
5口
10口
尿急：
有
□
无
□
排尿困难：
有
□
无
□
排尿迟缓：
有
□
无
□
血尿：
有
附录
尿失禁护理评估表
医院：住院号：姓名：性别：
年龄：科室：床号：日期：
A•个人状况
婚姻状况：单身| |已婚［寡妇/鳏夫〕离婚分居
体重：
B.社会背景
居住情况：
职业：
教育背景：
厕所位置：室内门室外匚
入厕通道没有问题LJ太远—厕所坐位太低— 无隐私□
C•身体评估
移动能力：
活动自如口
行走需要帮助口
部分
□
卧床
□
无
□
尿异味：
有
□
无
□
尿道感染：
有
□
无
□
膀胱意识：
有
□
无
□
尿流：
好
□
弱
□
间断
漏尿的因素：
咳嗽
□
喷嚏
□
大笑]
提举重物
站起
□
弯身
□
其它]
使用的失禁用具：
H:排便症状
频率：规律 厂不规律_I
正常的模式：
性状：柔软厂I成形 厂 腹泻 「坚硬「
便秘：有」无1_
经直肠出血：有」无1_
控制情况：随意 厂不随意 厂
I.液体摄入 每天摄水量（杯）：
J.对失禁的态度
窘迫]否认丨焦虑 丨矛盾'I
愤怒 「积极的态度 「消极的态度 厂1
K.体格检查
腹部：
皮肤情况：
直肠：直肠肌力有厂无厂I
大便阻塞
有［
无.1
支撑感觉；
有丨丨
无:1
阴道：
脱垂丨■
萎缩性阴道炎
1正常丨
骨盆底肌评级：
0一［1厂2
—3n4 -5厂
鉴别诊断:
L•管理计划
2如遗小便〔+〕：量小（湿内裤，湿片）
〔 + +〕：量中等（湿裤子）
〔 + + +〕：量多（湿床单，地面）
干爽使用（/）
3有关失禁之特别原因请列明于备注栏内